PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS KUPA KUPA

KECAMATAN TOBELO SELATAN
Website:www.halmaherautarakab.go.id,
https://dinkes.halmaherautarakab.go.id
Email: pkmkupakupa@gmail.com
Jl. Tobelosofifi KM 13

PENCATATAN / REKAPITULASI PENGADUAN MASYARAKAT

BULAN:

TAHUN :

No. Tgl Cara No Perihal Nama No. HP Ringkasan Status Tgl Selesai
Terima Penyampaian Registrasi Pengaduan Aduan
Aduan Pelapor Tahapan

Penyelesaian

1.

2.

3.

dst
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS KUPA KUPA

KECAMATAN TOBELO SELATAN
Website:www.halmaherautarakab.go.id,
https://dinkes.halmaherautarakab.go.id
Email: pkmkupakupa@gmail.com
Jl. Tobelosofifi KM 13
FORM TELAAH DAN KLASIFIKASI PENGADUAN

I. PELAPOR

No. NAMA PELAPOR KLASIFIKASI ALAMAT

1.

dst

II. TERLAPOR

No NAMA TERLAPOR
.

1.

dst

III. RINGKASAN PENGADUAN

URAIAN LAPORAN

IV. KLASIFIKASI JENIS PENGADUAN

 Pelayanan

Sikap Petugas

JENIS PENGADUAN :

Sarana Prasarana

Dsb…….

Berat (maks. 180 hari)

KATEGORI PENGADUAN :

Sedang (maks. 120 hari)

Ringan (maks. 60 hari)

V. KEWENANGAN

KEWENANGAN : Iya

Tidak

VI. KESIMPULAN

HASIL TELAAH

RENCANA TINDAKLANJUT

Kupa-Kupa, 2023
-----------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS KUPA KUPA

KECAMATAN TOBELO SELATAN
Website:www.halmaherautarakab.go.id,
https://dinkes.halmaherautarakab.go.id
Email: pkmkupakupa@gmail.com
Jl. Tobelosofifi KM 13

FORM VERIFIKASI PENGADUAN

Identitas Pelapor* Ada Tidak (Tulis Buktinya)

Uraian Pengaduan* Ada Tidak

Bukti Pendukung* Ada Tidak (Tulis Buktinya)

*) Mohon dicentang pada salah satu kotak

 Cara Menyampaikan Pengaduan** Datang Langsung

Surat

Telepon

Media Sosial

Kotak Pengaduan

Jenis Pengaduan**

Pelayanan

Sikap Petugas

Sarana Prasarana

Dsb…….

Harapan Pelapor

**) Mohon dicentang pada salah satu kotak

Lengkap*** Tidak Lengkap***

***) Mohon dilingkari yang sesuai

Kupa-Kupa, 2023

-----------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS KUPA KUPA

KECAMATAN TOBELO SELATAN
Website:www.halmaherautarakab.go.id,
https://dinkes.halmaherautarakab.go.id
Email: pkmkupakupa@gmail.com
Jl. Tobelosofifi KM 13
 LEMBAR

DISPOSISI/ PENYALURAN PENGADUAN

Kupa-Kupa, …2023

IDENTITAS PELAPOR MASALAH YANG DIADUKAN

Nama :

TTL :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

DISPOSISI KEPADA : CATATAN :

Kepala Puskesmas

Ns.JETTY YOULA KEMUR,SKep

NIP : 198101252005012016
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS KUPA KUPA

KECAMATAN TOBELO SELATAN
Website:www.halmaherautarakab.go.id,
https://dinkes.halmaherautarakab.go.id
Email: pkmkupakupa@gmail.com
Jl. Tobelosofifi KM 13
 FORM PENYELESAIAN PENGADUAN

IDENTITAS PELAPOR

Nama :

TTL :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

URAIAN PENGADUAN

TINDAKLANJUT PENGADUAN

HASIL TINDAKLANJUT PENGADUAN****

Kupa-Kupa, 2023

Ketua/kepala/Penanggungjawab Pengaduan
****) PERLU MELAMPIRKAN BUKTI TINDAKLANJUT (FOTO/DOKUMEN)