PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
Jalan Sidamulya Nomor 375A
Telepon (0231) 8845226
Email : pkm.sidamulya@cirebonkab.go.id
Astanajapura - 45181

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA

NOMOR : / Kecamatan
/puskesmas Astanajapura
sidamulya
Email : puskes_sidamulya@yahoo.co.idKode
TENTANGPos 45181
PENETAPAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA, MUTU DAN PERILAKU
DI UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA,

Menimbang : a. bahwa untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun

ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data
yang jelas;
b. bahwa indikator indikator tersebut harus bisa dievaluasi
baik secara kualitatif maupun kuantitatif;
c. bahwa mutu pelayanan bukan hanya berdasarkan oleh
sistem pelayanannya akan tetapi dipengaruhi oelh perilaku
pelayanan sehingga perlu ditetapkan indikator perilaku
sebagai dasar untuk evaluasi penilaian perilaku pemberi
pelayanan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a dan b
diatas, perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Sidamulya tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja,
Mutu Dan Perilaku di UPTD Puskesmas Sidamulya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi
Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Stadar Pelayanan Minimal;
4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Nomor 5049 Tahun 2017 tentang Standar Pelayanan
Minimal Urusan Wajib Penanganan di Bidang Kesehatan.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA,

MUTU DAN PERILAKU DI UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA.
KESATU : Indikator penilaian kinerja merupakan indikator-indikator
yang digunakan sebagai standar penilaian kinerja yang
digunakan sebagai tolak ukur hasil kinerja yang kemudian
akan digunakan sebagai bahan perbaikan mutu dan
peningkatan kinerja;
KEDUA Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM,
indikator-indikator UKP dan indikator admen;
KETIGA Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan
Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan
dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan
KEEMPAT : Secara rinci Indikator kinerja untuk UKP,UKM, dan ADMEN
diatas akan diatur dalam Standar Operating Procedure (SOP)
masing-masing;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Astanajapura
Pada Tanggal 2 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA,

YATI FIRONIKE
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya
NOMOR : 440 / /Puskesmas Sidamulya
TANGGAL : 02 Januari 2019
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING
DAN MENILAI KINERJA

A. INDIKATOR TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

No Jenis Indikator Standar

Pelayanan
Tim Manajemen Terdapat rencana kerja tim
Ada
Mutu manajement
Adanya instrumen penilaian mutu
Ada
sesuai indikator kinerja
Terdapat visi dan misi puskesmas Ada
Terserapnya aspirasi dan
kebutuhan masyarakat , dianalisis 100%
dan ditindak lanjuti
Terdapat RUK,RPK, dan Renstra
Ada dan sesuai
puskesmas.
Terkendalinya dokument yang ada
100%
dipuskesmas
Terdapat pemetaan terhadap jaringa
Ada
dan jejaring puskesmas
Penerapan pengelolaan resiko 80%
Kejelasan data/informasi
100%
puskesmas
Adanya kejelasan
kerjasama,perjanjian dengan pihak 100%
ke tiga
B. INDIKATOR DAN STANDAR NILAI MANAJEMEN PUSKESMAS
N NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
JENIS VARIABEL
O 10 8 6 4 2 0
I. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas :
a. Ada
b. Makna dari visi
c. Keterkaitan dengan
Visi Dinas
d. Keterkaitan dengan
Visi Dinas
Kesehatan Kab/Kota
e. Tolok Ukur
Keberhasilan Visi
f. Pemahaman Staf
tentang Visi
(minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Kesesuaian dengan
tujuan untuk
mencapai Visi
c. Makna dari Misi
d. Tolok Ukur
Keberhasilan Misi
e. Pemahaman staf
tentang Misi
(minimal 3 orang)
1.3. Dokumen Perencanaa Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas:
a. Ada
b. Ada, Analisa Situasi
c. Ada, Identifikasi
Masalah
d. Ada, Prioritas
Masalah
e. Ada, Upaya
Pemecahan Masalah
f. Ada, Prioritas
Pemecahan Masalah
g. Ada, Rencana
 Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
h. Ada, Plan Of Action
(POA)
i. Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas memuat
Uraian Permasalah
a. Masalah Kesehatan
b. Masalah dan
Pencapaian Visi
Puskesmas
c. Masalah dalam
melaksanakan
Fungsi Puskesmas
d. Explorasi Akar
Penyebab Masalah
e. Perumusan Akar
Penyebab Masalah (4
W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ 11-12 8-10 5-7 2-4 1 kali Tidak
kali kali kali kali /tahun Ada
Indikator Keberhasilan.
/tahun /tahu /tahu /tahu
Lokakarya Mini n n n
Bulanan adalah
pertemuan yang
diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas
yang dihadiri oleh
seluruh staf di
Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di
desa serta dipipin oleh
Kepala Puskesmas,
dengan keluaran
Rencana kerja Bulan
yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
bulanan :
a. Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
b. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
c. Problem solving
d. Rencana Tindak
Lanjut (RTL)
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
a. Dipimpin oleh camat
atau sekcam
b. Dihadiri minimal 5
sektor terkait :
disdik, kesra, PKK,
Agama, KB
c. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
d. Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.8. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas LB 1 :
a. Ada
b. Terisi Lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Pola Penyakit
terbanyak (Data 21
Penyakit terbanyak)
 e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas LB 3 :
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (Cakupan
Program Gizi, KIA,
Immunisasi, P2M)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas LB 4 :
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (a.l.
Cakupan Program
UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas LSD 1 :
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Sarana
dan Fasilitas
Pelayanan)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas LSD 2 :
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Sumber Daya
Manusia di
Puskesmas
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas LSD 3 :
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada
di Puskesmas
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
f. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
Biasa (KLB) :
a. Ada W1 dan atau W2
b. Dilaporkan W2
setiap seminggu
sekali pada hari
Senin
c. Ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
dan Pengelola
Program
d. Dibuat Penyajian
Data Kejadian Luar
Biasa atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada Ada 4 Ada Ada 2 Ada 1 Tidak
5-6 Item 3 Item Item Item Ada
a. Ada
Item
b. Kesesuaian dengan
Perencanaan
Puskesmas
c. Kesesuaian dengan
Data Laporan
 Bulanan dan
Tahunan
d. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses, Output dan
Outcome
e. Teridentifikasi
Masalah pada
Pelaksanaan
Kegiatan dan
Pencapaian Program
f. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Kesesuaian dengan
Output Program
c. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses dan Output
d. Dibuatnya Jadwal
Kegiatan
e. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
atau Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu Ada, > Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 1- Tidak
6 item item item item 2 item Ada
data laporan SP3
dengan data yang
dilaporkan program
a. LB3 KIA dengan
PWS KIA
b. LB3 Gizi dengan
Laporan Gizi
c. LB3 P2P dengan
laporan Immunisasi
d. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
Diare
 e. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit TB
Paru
f. LB3 P2P dengan
laporan Kusta
g. LB3 P2P dengan
laporan Pneumonia
h. LB3 P2P dengan
laporan Malaria
i. LB4 dengan laporan
Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Ada Ada Tidak
rekam rekam ada
Rekam Medik
medik, medik, rekam
a. Ada rekam/ Status sesuai tidak medik
standa sesuai
Pasien
r, terisi standa
b. Sesuai Standar lengka r,
p tidak
terdiri dari
terisi
 Identitas Pasien lengka
p
 Tanggal/ Waktu
 Anamnesa
 Pemeriksaan
Fisik/ penunjang
medik
 Diagnosa
 Pengobatan/
tidakan
 Tanda tangan oleh
pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
setiap setiap setiap setiap tidak perna
Data di Puskesmas
bulan 3 6 satu tentu h
bulan bulan tahun
sekali sekali sekali
1.20. Profil Kesehatan Jika Jika Jika Jika Jika
ada ada ada, hanya tidak
Puskesmas
item item item ada ada
a. Ada no.1,2, no.1. no.1 item item
3,4 ditam dan 2 no. 1 no.1
b. Data tahun yang
bah
bersangkutan no.2.
&
c. Kesinambungan sata
no.3.
satu dengan data
lainnya yang terkait
(lihat data sasaran
kesehatannya/
 penduduknya yang
sama.
d. Peta/ Grafik data
cakupan
1.21. Penyajian Data Program Ada, > Ada, 6 Ada, 5 Ada, Ada, 1- Tidak
7 item item item 3,4 2 item Ada
Kesehatan
item
a. Ada
b. Situasi Daerah,
misal geografi, jalur
angkutan, desa
c. Fasilitasi Kesehatan,
misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah
bersalin, Balai
Pengobatan,
Posyandu dan lain
lain
d. Sarana Pendidikan
misal SD, SMP,
SMA, Akademi/
Perguruan tinggi
e. Data kependudukan
misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/
kelurahan,
penduduk per-
golongan umur, per-
jenis kelamin
f. Vital Statistik, misal
jumlah kematian
kasar, kelahiran,
kematian ibu,
kematian Balita,
Kematian Bayi
g. Data Ketenagaan
Puskesmas, misal
tenaga menurut
jenis ketenagaan
h. Gambaran 10
Penyakit terbanyak
i. Gambaran Cakupan
 program-program
(minimal 6 program
wajib)
j. Distribusi
Penyebaran Penyakit
misal malaria, kusta,
tuberkolosis, Diare,
DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN KEUANGAN
2.1 Puskesmas mempunyai Item Item Item Item Item Tidak
no. 1 no. 2 no. 3 no. 4 no. 5 ada
buku/catatan
Doku
administrasi keuangan men
Keuan
a. Dokumen lengkap
gan
(buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran
b. Dokumen lengkap
(buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar)
berdasarkan sumber
anggaran
c. Dokumen lengkap
(buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan
d. Dokumen retribusi
yang lengkap tetapi
dokumen keuangan
lainnya tidak lengkap
e. Ada dokumen tetapi
tidak lengkap
2.2 Membuat catatan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
setiap setiap setiap satu Tidak Perna
bulanan uang masuk-
bulan 3 6 tahun Tentu h
keluar dalam buku kas (tiga) (enam) sekali
bulan bulan
2.3 Kepala Puskesmas Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
setiap setiap setiap satu Tidak Perna
melakukan pemeriksaan
bulan 3 6 tahun Tentu h
keuangan secara berkala (tiga) (enam) sekali
bulan bulan
2.4 Laporan pertanggung Membu Memb Memb Tidak Membu Tidak
at uat uat memb at memb
 jawaban keuangan laporan lapora lapora uat lapora uat
dan n n lapora n lapora
program Jamkesmas.
Mengisi keuan keuan n keuang n
Laporan keuangan format gan gan keuan an keuan
laporan dan dan gan tetapi gan
lengkap meliputi Sisa
keuang mengi mengis dan tdk dan
dana tahun lalu; Total an si i mengi mengis tidak
dengan Forma Format si i mengi
dana Ynakes tahun
lengka t pelapo Forma format si
berjalan; Biaya Pelkes yg p pelap ran t lapora format
oran (Tidak pelapo n lapora
dikeluarkan bulan ini
(Tidak lengka ran n
(untuk Yandas & lengk p dua-
ap duany
persalinan) ; Biaya
salah a)
Pelkes yang telah satun
ya)
dikeluarkan sampai dgn
bulan ini (untuk Yandas
& persalinan)

III MANAJEMEN KETENAGAAN

3.1 Membuat daftar/ Ada, 8 Ada, 6 Ada, 4 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
item –7 –5 –3 item ada
catatan kepegawaian
(no. 1 – item item item (no 1)
petugas / Daftar Urutan 8) (no 1 (no 1 – (no 1 –
– 6/7) 4/5) 2/3)
Kepangkatan (DUK) : Ada
dan setiap kolom berisi :
a. Seluruh Petugas
b. Nomor, Nama, dan NIP
c. Pendidikan Terakhir
d. Umur
e. Pangkat / Golongan
f. TMT Pangkat /
Golongan
g. Jabatan
h. Status Perkawinan
i. DUK dibuktikan
dengan bukti fisik
3.2 Puskesmas mempunyai Ada, 9 Ada, 7 Ada, 5 Ada, 3 Ada, 1 Tidak
item –8 –6 –4 –2 ada
arsip kepegawaian
(no. 1 – item item item item
petugas (semua item 9) (no. (no.1- (no.1- (no.1-
1– 5/6) 3/4) 1/2)
dibuktikan dengan arsip)
7/8)
:
a. Seluruh Petugas
b. FC SK Calon Pegawai
c. FC SK PNS
d. FC SK Terakhir
e. FC Ijazah Pendidikan
Terakhir
f. FC SK Penugasan
g. DP3
h. Kenaikan Gaji Berkala
i. Surat Keterangan Cuti
3.3 Puskesmas membuat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
item item item item item ada
Struktur Organisasi
(no. 1 – (no. 1 (no. 1 (no. 1 (no. 1)
beserta uraian tugas dan 5) – 4) – 3) – 2)
tanggung jawab setiap
petugas
a. Adanya Struktur
Organisasi yang jelas
b. Adanya uraian tugas
dan tanggung jawab
yang jelas untuk
seluruh petugas
c. Jabatan jelas sesuai
dengan pendidikan
dan jenjang karier
yang ditetapkan
d. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
teknik
e. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
keterjangkauan
sumber daya
3.4 Puskesmas membuat Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
item item item item item ada
rencana kerja bulanan
(no. 1 (no. 1 (no. 2, (no. 3
dan tahunan bagi setiap & 2) & 4) 3 & 5) & 4)
petugas sesuai dengan
 tugas, wewenang, dan
tanggung jawab
a. Rencana kerja
bulanan ada bagi
seluruh petugas
b. Rencana kerja
tahunan bagi seluruh
petugas
c. Rencana kerja
bulanan ada bagi 50%
<100% petugas
d. Rencana kerja
tahunan ada untuk
50% <100 % petugas
e. Rencana kerja
bulanan dan atau
tahunan hanya ada di
sebagian kecil petugas
(< 50 %)
3.5 Puskesmas melakukan Memen Meme Meme Meme Memen Tidak
uhi ke- nuhi nuhi nuhi uhi ada
pembinaan kepada
4 ke-4 hanya hanya hanya
petugas dengan cara aspek aspek 3 2 satu
tersebu terseb aspek aspek aspek
penilaian DP3,
t dan ut terseb terseb tersebu
pemberian penghargaan, tepat dan ut dan ut dan t dan
waktu tidak tepat tepat tepat
kesejahteraan petugas,
tepat waktu waktu waktu
dan pemberian sanksi waktu
a. Penilaian DP3
b. Pemberian
penghargaan
c. Kesejahteraan petugas
d. Pemberian sanksi
3.6 Puskesmas mempunyai Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak
lengka meme meme meme sesuai ada
data keadaan,
p nuhi nuhi 3 nuhi 1 dengan
kebutuhan, Nakes, Non memen 5–6 –4 –2 PP3
uhi ke aspek aspek aspek tahun
Nakes, PNS, Non PNS,
7 1996
dan sesuai PP 32 aspek
Tahun1996 / sesuai
format rutin Jawa Barat
3.7 Puskesmas mempunyai Ada, Ada,
item item
data keadaan dan
no.1 no.2
kebutuhan Bidan di
Desa
a. Ada dan lengkap
dengan data
kepegawaiannya
b. Ada tetapi tidak
lengkap dengan data
kepegawaiannya
3.8 Puskesmas mempunyai Memen Meme Meme Meme Memen
uhi 5 nuhi nuhi 3 nuhi 2 uhi 1
daftar pejabat fungsional
aspek 4 aspek aspek aspek
yang disusun aspek
a. Perjenis tenaga
b. Membuat tugas pokok
dan fungsi sesuai
dengan profesi
c. Membuat catatan
kegiatan harian,
membuat DUPAK
persemester
d. DUPAK
ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
3.9 Puskesmas mempunyai Ada, Tidak
no. 1 ada,
data sarana pelayanan
no. 2
kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya
a. Ada, nilai 5
b. Tidak ada, nilai 0
3.10 Puskesmas mempunyai Ada, Tidak
no. 1 ada,
daftar Institusi
no. 2
Pendidikan Kesehatan
yang ada di wilayah
kerjanya
a. Ada
b. Tidak ada
C. INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS
PELAYANAN UNTUK UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PADA
PUSKESMAS SIDAMULYA

Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
1 Pelayanan 1. Ketepatan triase 90
gawat 2. Pemberi pelayanan kegawat
100
darurat daruratan bersertifikasi
3. Jam buka pelayanan gawat 7
darurat jam
4. Waktu tanggap pelayanan di gawat ≤ 5 menit dilayani
darurat setelah pasien
datang

5. Kepuasan pasien ≥ 80 %
2 Pelayanan 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik 100 % Dokter
Rawat Jalan 2. Pemberi Pelayanan di KIA 100 % Bidan
terlatih
(memiliki
sertifikat APN,
PPGDON dan
CTU, STR)
3. Jam buka pelayanan dengan 07.30 s/d 14.30
ketentuan setiap hari kerja
4. Kepatuhan hand hygiene 100 %
5. Pasien Rawat Jalan TB yang
100 %
ditangani dengan strategi DOTS
6. Pencatatan dan pelaporan TB di
100 %
Puskesmas
7. Kepuasan pasien ≥ 80 %
3 Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian tertukar
100 %
Laboratorium specimen
Sederhana 2. Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan 100 %
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan
100 %
baku mutu eksternal
4. Kepuasan pasien ≥ 80 %
 Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
4 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan farmasi Tersedia Tenaga
Farmasi Apoteker
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan Tersedia ruang
farmasi dan peralatan
3. Ketersediaan formularium Formularium
nasional
4. Waktu penyediaan obat jadi ≤ 4 menit
5. Waktu penyediaan obat racikan ≤ 6menit
6. Tidak adanya kejadian salah
100 %
pemberian obat
7. Pemberian informasi obat 100%
8. Konseling pasien 10% dari pio

9. Kepuasan pasien ≥ 80 %
5 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan gizi Tersedia tenaga
Gizi ahli gizi
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi
Tersedia
gizi
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
6 Pelayanan 1. Penatalaksanaan sesuai SOP 100 %
MTBS 2. Kelengkapan pengisian status
≥ 100%
tatalaksana balita sakit
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
7 Pelayanan 1. Kesehatan pada usia lanjut ≥ 70 %
Usila 2. Konseling lansia ≥ 30 %
3. Kepuasan pelanggan usila ≥ 80 %
8 Pelayanan 1. Pemberi layanan gigi Tersedia tenaga
Gigi dokter gigi dan
perawat gigi
2. Waktu tunggu pelayanan Gigi ≤ 15 menit
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
9 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan rekam medis Tersedia tenaga
rekam medik yang terpapar
rekam medis yang
diberi surat tugas
dari kepala
 Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
puskesmas
2. Waktu penyediaan dokumen ≤ 2menit
rekam medis rawat jalan
3. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medik 2 jam setelah selesai
pelayanan
4. Kelengkapan Informed Concent 100 %
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
10 Pengelolaan 1. Adanya penanggung jawab Ada
limbah pengelola limbah Puskesmas
2. Pengelolaan limbah cair Tersedia sumur
resapan (septik
tank)
3. Pengelolaan limbah padat Tersedia safety
box
13 Pencegahan 1. Ketersediaan APD ≥ 60 %
dan 2. Cuci tangan 100%
pengendalian 3. Penggunaan APD saat 100 %
infeksi melaksanakan tugas
4. Dekontaminasi alat 100 %
14 Pelayanan 1. Petugas keamanan bersertifikat 100 %
Keamanan pengamanan
2. Sistem pengamanan Ada
3. Petugas keamanan melakukan 4 kali dalam 24
keliling Puskesmas jam
4. Evaluasi terhadap barang milik Setiap bulan
pasien, pengunjung, karyawan
yang hilang
5. Tidak adanya barang milik pasien, 100 %
pengunjung, karyawan yang
hilang
6. Kepuasan pasien ≥ 90 %
D. INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS
PELAYANAN UNTUK UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PADA
PUSKESMAS SIDAMULYA

Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
1 Pelayanan 1. Kunjungan Ibu Hamil K1 100%
Kesehatan Ibu
2. Kunjungan Ibu Hamil K4 100 %
Hamil
3. Ibu hamil dengan imunisasi TT2+ 90 %

4. Ibu hamil mendapat tablet Fe3 90 %

5. Deteksi Bumil Resti 100 %

2 Pelayanan 1. Persalinan ditolong tenaga kesehatan 100 %

Kesehatan Ibu
2. Persalinan di Fasilitas Kesehatan 100 %
Bersalin
3. Ibu bersalin dengan komplikasi yang
80%
ditangani
4. Jumlah Kematian ibu melahirkan Tidak ada

5. Pertolongan persalinan oleh bidan atau

tenaga kesehatan yang memiliki 100 %
kompetensi kebidanan
6. Pelayanan Ibu Nifas 100 %
7. Ibu Nifas mendapat vitamin A 90 %
3 Pelayanan 1. Bayi lahir hidup 100 %
Kesehatan
2. Bayi baru lahir ditimbang 100 %
Bayi Baru
3. Berat badan bayi lahir rendah (BBLR)
Lahir
ditangani 100 %

4. Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 100%

5. Kunjungan Neonatus Lengkap (KN
100%
Lengkap)
6. Neonatus dengan Komplikasi yang 100% dari
ditangani angka
estimasi
komplikasi
7. Bayi yang diberi ASI Eksklusif 44 %
 Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
8. Bayi mendapat vitamin A
100 %

4 Pelayanan 1. Balita mendapat vitamin A 100 %

Kesehatan
2. Baduta di timbang >85 %
Balita
3. Baduta berat badan dibawah garis < 5 % dari
merah (BGM) jumlah
semua
baduta
diwilyah
kerja PKM
sidamulya
4. Balita di timbang D/S >85 %

5. Balita gizi buruk mendapat perawatan 100 %

5 Pelayanan 1. Penjaringan kesehatan siswa SD

100 %
Kesehatan setingkat
pada Usia 2. SD/ MI yang melakukan sikat gigi masal Jumlah
Pendidikan murid
Dasar selektif
kelas 1,3,5
3. SD/ MI yang mendapat pelayanan gigi
80 %

4. Murid SD/ MI di periksa (UKGS)

80 %

5. Murid SD/ MI mendapat perawatan

80 %
UKGS
6 Pelayanan 1. Jumlah peserta KB aktif 75 %
Kesehatan
2. Pelayanan kesehatan usia produktif
pada Usia 20%
sesuai standar
Produktif
7 Pelayanan 1. Pelayanan kesehatan lansia ≥70%
Kesehatan 2. Lansia yang mendapatkan skrining
pada Usia kesehatan sesuai standar 50 %
Lanjut
8 Pelayanan 1. Jumlah penduduk yang dilakukan
15%
Kesehatan pengukuran tekanan darah (L/P)
 Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
Penderita 2. jumlah penderita hipertensi
Hipertensi yangmendapat pelayanan sesuai dengan 15 %
standar
9 Pelayanan 1. Penemuan Kasus Baru
100%
Kesehatan
Penderita 2. Jumlah penduduk yang menderita
Diabetes diabetes melitus yang ditangani 5%
Melitus
10 Pelayanan 1. Penemuan Kasus Baru 20 % dari
Kesehatan kunjungan
orang dengan puskesmas
Gangguan 2. Penanganan dan pengobatan Kasus 80 %dari
Jiwa Berat jumlah
deteksi dini
11 Pelayanan 1. Penemuan semua kasus pasien tbc
76%
Kesehatan
orang dengan 2. Semua kasus TB yang diobati
100 %
Tuberkulosis
(TBC) 3. Angka keberhasilan pengobatan pasien
100 %
TB semua kasus
4. Penangan kasus tbc (MDR)
100%

5. Angka keberhasilan pengobatan pasien

100%
TB resisten obat
12 Pelayanan 1. Pemeriksaan danPenemuan Kasus HIV
Kesehatan dan AIDS Ibu hamil dan penderita TB 100%
orang dengan paru
Risiko 2. Penanganan hiv aids pada ibu hamil
0%
Terinfeksi HIV dan penderita TB paru
13 PROMOSI 1. Komunikasi Interpersonal dan
5%
KESEHATAN Konseling (KIP/K) dalam gedung
2. Penyuluhan kelompok oleh petugas di
96 kali
dalam gedung Puskesmas
3. Institusi Kesehatan ber-PHBS 100%
 Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
4. Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
55%
Tatanan Rumah Tangga
5. Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 100%
Masyarakat
6. Pemberdayaan Individu/ Keluarga
50%
melalui Kunjungan Rumah
14 UPAYA 1. Pengawasan Sarana Air Bersih 80%
KESEHATAN 2. Pengawasan Jamban 75%
LINGKUNGAN 3. pengawasan SPAL 80%
4. Pengawasan Tempat-Tempat Umum
75%
(TTU)
5. Pengawasan Tempat Pengolahan
75%
Makanan (TPM)
6. Pengawasan Industri 75%
7. Kegiatan Klinik Sanitasi 25%
15 PELAYANAN 1. Imunisasi BCG 95%
IMUNISASI 2. Imunisasi DPTHIB 1 95%
DASAR 3. Imunisasi DPTHIB 3 95%
4. Imunisasi Polio 4 95%
5. Imunisasi Campak 95%
6. Imunisasi BIAS DT 95%
7. Imunisasi BIAS TD 95%
8. Imunisasi BIAS Campak 95%
9. BOSTER CAMPAK 55%
10. BOSTER DPT-HIB
11. Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 95%
12. Desa/ Kelurahan Universal Child
93%
Immunization (UCI)
13. Sistem Kewaspadaan Dini 90%
14. Surveilans Terpadu Penyakit 90%
15. Pengendalian KLB 100%
16 PENEMUAN 1. Penderita Peneumonia Balita
DAN 86%
PENANGANAN
 Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
PENDERITA
PENYAKIT
2. Penderita DBD yang ditangani 100%
3. Penemuan Penderita Diare 100%
17 UPAYA
KESEHATAN 1. Pembinaan Kelompok Olahraga 100%
OLAH RAGA
18 UPAYA 1. Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100%
PERAWATAN
2. Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III 100%
KES. MASY.
19 UPAYA
KESEHATAN 1. Pembinaan Pos UKK 100%
KERJA
20 UPAYA KES.
1. Pembinaan Kesehatan Gigi di
GIGI & 60%
Masyarakat
MULUT
21 UPAYA 1. Skrining Kelainan/ gangguan refraksi
85%
KESEHATAN pada anak sekolah
INDERA 2. Penanganan kasus kelaianan refraksi 100%
3. skrining katarak 100%
4. Penanganan Penyakit Katarak 100%
5. rujukan gangguan penglihatan pada
100%
kasus Diabetes Militus ke RS
6. Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus
100%
Gangguan Pendengaran di SD/MI
7. Kasus Gangguan Pendengaran di
100%
SD/MI yang ditangani
22 UPAYA 1. Pembinaan Upaya Kesehatan
100%
KESEHATAN Tradisional (Kestrad)
TRADISIONA 2. Pembinaaan Kelompok Taman Obat
100%
L Keluarga (TOGA)
23 Pelayanan 1. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji 100%
Kesehatan 2. Pembinaan Calon Jemaah Haji 100%
Haji
 Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
24 Pelayanan 1. Penemuan Penderita Kusta >5/100.000
Kusta 2. Proporsi Kasus Kusta TK.2 < 5%
3. RFT Rate MB 90%
4. RFT RATE PB 95%
5. Prevalensi Kusta ( PR ) <1/10.000