FORM SURVEI KEPUASA PELANGGAN

PUSKESMAS
N0 :
Hari/Tanggal :

1 Apakah anda puas a. Puas b. Tidak Puas

2 dengan pelayanan
Jika anda Puas / Tidak Puas dimana hal tersebut anda rasakan
yang kami berikan

1. 2. Poli 3. UGD 4.Rawat KIA

Pendaftar Umum/gig Inap
an i
PONED Lab Farmasi ............

3 Hal apa yang membuat anda Puas/Tidak Puas

1. Petugas
a. Ramah b. Tidak Ramah
a. Tanggap b. Tidak Tanggap
a. Trampil b. Tidak Trampil
a. Memberikan b. Kurang Memberikan
penjelasan yang penjelasan
cukup

2. Ruangan
a. Bersih dan Rapi b. Kurang Bersih dan Rapi
a. Fentilasi b.Pengap
cukup/sejuk
a. Wangi b. Berbau

4 Berapa lama Waktu menunggu Pelayanan di Pendaftaran

a. < 15 b.10 - 30 c. 30 - 60 d. > 60 mnt
mnt mnt mnt

5 Berapa lama Waktu menunggu di Unit Pelayanan

a. < 5 mnt b. 5 - 30 c. 30 - 60 d. > 60 mnt
mnt mnt

6 Silahkan berikan masukan anda agar kami dapat bekerja lebih

baik lagi :
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

TERIMA KASIH
 REKAPITULASI HASIL SURVEI KEPUASA PELANGGAN

PUSKESMAS .......

TAHUN : ..................................

BULAN : ..................................

HASIL LOKASI SEBAB

JUMLAH
TANGG FORM
AL YANG PETUGAS
DIISI Ramah Tidak Tanggap Tidak Trampil Tidak Memberik Kurang
TIDAK PENDAF POLII POLII Ramah Tanggap Trampil an Memberik
PUAS UGD PONED RANAP LAB FARMASI LAINNYA
PUAS TRAN UMUM GIGI penjelasa an
n yang penjelasa
cukup n