KUISONER KUISONER KUISONER

KEPUASAN PELANGGAN KEPUASAN PELANGGAN KEPUASAN PELANGGAN

Demi peningkatan kualitas pelayanan di Puskesmas Kertek 1, Demi peningkatan kualitas pelayanan di Puskesmas Kertek 1, Demi peningkatan kualitas pelayanan di Puskesmas Kertek 1,
kami mohon kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk memberikan informasi kami mohon kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk memberikan informasi kami mohon kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk memberikan informasi
dibawah ini. Atas bantuan Bapak/Ibu/Sdr kami ucapkan terima kasih. dibawah ini. Atas bantuan Bapak/Ibu/Sdr kami ucapkan terima kasih. dibawah ini. Atas bantuan Bapak/Ibu/Sdr kami ucapkan terima kasih.
IDENTITAS RESPONDEN : IDENTITAS RESPONDEN : IDENTITAS RESPONDEN :
Nama : ……………............ Umur : ………………. Nama : ……………............ Umur : ………………. Nama : ……………............ Umur : ……………….
Alamat : ……………............. Jenis Kelamin : ………………. Alamat : ……………............. Jenis Kelamin : ………………. Alamat : ……………............. Jenis Kelamin : ……………….
Pendidikan: …………….......... Pekerjaan : ………………. Pendidikan: …………….......... Pekerjaan : ………………. Pendidikan: …………….......... Pekerjaan : ……………….
Hari/Tgl : …………………………………….. Hari/Tgl : …………………………………….. Hari/Tgl : ……………………………………..
Pelayanan apakah yang Anda dapatkan hari ini ? Pelayanan apakah yang Anda dapatkan hari ini ? Pelayanan apakah yang Anda dapatkan hari ini ?

Pendaftaran Pendaftaran Pendaftaran

Pelayanan Umum Pelayanan Umum Pelayanan Umum
Pelayanan KB Pelayanan KB Pelayanan KB
Pelayanan KIA Pelayanan KIA Pelayanan KIA
Pelayanan MTBS/Anak Pelayanan MTBS/Anak Pelayanan MTBS/Anak
Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Obat Pelayanan Obat Pelayanan Obat
Pelayanan Laboratorium Pelayanan Laboratorium Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Kesehatan Gigi Pelayanan Kesehatan Gigi Pelayanan Kesehatan Gigi
Lain-lain (sebutkan) Lain-lain (sebutkan) Lain-lain (sebutkan)

1. BAGAIMANAKAH MENURUT SAUDARA PELAYANN YANG TELAH
SAUDARA DAPATKAN HARI INI?
2. APA SARAN DAN HARAPAN UNTUK PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS KERTEK 1 ?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Beri tanda centang(v) pada kolom pelayanan yang anda dapatkan
1. BAGAIMANAKAH MENURUT SAUDARA PELAYANN YANG TELAH
SAUDARA DAPATKAN HARI INI?
2. APA SARAN DAN HARAPAN UNTUK PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS KERTEK 1 ?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Beri tanda centang(v) pada kolom pelayanan yang anda dapatkan
1. BAGAIMANAKAH MENURUT SAUDARA PELAYANN YANG TELAH
SAUDARA DAPATKAN HARI INI?
2. APA SARAN DAN HARAPAN UNTUK PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS KERTEK 1 ?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Beri tanda centang(v) pada kolom pelayanan yang anda dapatkan