Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MOROWALI PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MOROWALI

PUSKESMAS : BAHONSUAI PUSKESMAS : BAHONSUAI


KECAMATAN : BUMI RAYA KECAMATAN : BUMI RAYA

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Reg : Nama KK : No. Reg : Nama KK :


Nama pasien/klien : Nama pasien/klien :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : …………………………………………… Alamat : ……………………………………………
Dusun ……………………………….. RT/RW ……………………………….. Dusun ……………………………….. RT/RW ………………………………..
Desa ……………………………………………… Desa ………………………………………………
Golongan : Umum / Askes / lain-lain ……………………………….. Golongan : Umum / Askes / lain-lain ………………………………..

Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan


Konseling Konseling
Lingkungan Lingkungan
Tanggal Intervensi Ket Tanggal Intervensi Ket
Kondisi/Masalah Saran/Rekomendasi Tanggal Hasil Kondisi/Masalah Saran/Rekomendasi Tanggal Hasil

Anda mungkin juga menyukai