KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI

HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT

DI WILAYAH PELAYANAN PUSKEMAS PENGUMBUK

INSTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi pasien
dan upaya kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan serta
peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.
A. DATA RESPONDEN
1. Nama Responden : .......................................................................................
2. Umur : .......................................................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................................................
4. Pendidikan Terakhir : .......................................................................................
5. Pekerjaan : .......................................................................................
6. Status Perkawinan : .......................................................................................
7. Alamat : .......................................................................................
8. Tanda tangan : .......................................................................................
B. KEBUTUHAN PELAYANAN
TIDAK
DIBUTUH
No. JENIS PELAYANAN DIBUTUH KET
KAN
KAN
1 Pelayanan Pengobatan Umum
2 Pelayanan Pengobatan Gigi
3 Pelayana Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA)
4 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
5 Pelayanan Apotek
6 Pelayanan Imunisasi
7 Pelayanan Laboratorium
8 Pelayanan Rawat Inap Persalinan
9 Pelayanan Konseling Gizi
10 Pelayanan Unit Lansia
11 Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah
12 Pelayanan Anak, Remaja, Unit Lansia
(ARU)
13 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
14 Pelayanan Kesehatan Jiwa
15 Pelayanan Upaya Kesehatan Kerja
16 Pelayanan Kesehatan Jiwa
17 Pelayanan Kesehatan Telinga
18 Pelayanan Kusta
19 Pelayanan jemaah Haji
20 Pelayanan Pos Kesehatan Desa
21 Pelayanan Puskesmas Pembantu
(Pustu)
22 Pelayanan Posyandu Lansia
23 Pelayanan Posyandu balita
24 Pelayanan Paliatif (kanker)
25 Pelayanan Pos Pembinaan terpadu
(Posbindu)
26 Pelayanan kunjungan ke rumah pasien
(CHN)
27 Pemeriksaan Jentik berkala
28 Pemeriksanaan makanan
(warung;jajanan,dll)
29 Pemeriksaan air berih dan air minum
30 Pemeriksaan sanitasi tempat umum
31 Promosi kesehatan (Promkes)

Lain-lain (mohon diisi dibawah ini)

.............................................................
....................

Harapan dan Kebutuhan Pasien

Paparkan harapan dan kebutuhan Anda terhadap pelayanan dan program Puskesmas
Pengumbuk dengan jelas : ..............................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

 Terimakasih atas partisipasi Anda 