Daftar Tilik 1

PENGKAJIAN AWAL KLINIS
NomorDokumen :
DAFTAR NomorRevisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
PUSKESMAS
RAWAT INAP INDAR SULISTIYANTI, S.ST.,M.Kes
SIMPANG NIP. 19711007 199012 2 002
PEMATANG
Unit :…………………………………………………………
NamaPetugas :…………………………………………………………
TanggalPelaksanaan :…………………………………………………………
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

Apakah Dokter/bidan/perawat melakukan pemanggilan pasien
1
kedalam ruang pemeriksaan?
Apakah dokter/perawat/bidan memastikan bahwa pasien yang masuk
kedalam ruang periksa sesuai dengan rekam medis yang Ada pada
2
dokter/bidan/perawat dengan cara menanyakan nama, umur, dan
alamat pasien?
Apakah dokter/perawat/bidan melakukan anamnesa kepada pasien?
(keluhan utama, seperti apa, berapa lama, bagaimana terjadinya,
3 dimana terjadinya, faktor pencetus, faktor yang memperberat dan
memperingan, keluhan lain penyerta, riwayat medikasi, riwayat
penyakit sebelumnya, riwayat keluarga, dan lain lain)
Apakah dokter/perawat/bidan melakukan Pemeriksaan fisik pada
pasien? (keadaan umum, tanda-tanda vital (kesadaran, tekanandarah,
4 nadi, nafasdansuhu), pemeriksaan dari kepala hingga kaki (head to
toe examination), status lokalisdan lain-lain)
5 Apakah dokter/perawat/bidan menegakan diagnosa ?
Apakah Dokter/Perawat/Bidan memberi terapi sesuai dengan
6
diagnosa?
7 Apakah dokter /perawat / bidan mencuci tangan setelah selesai
Apakah waktu tunggu pasien BP umum ≤ 15 Menit, BP Gigi ≤ 1 jam,
8
KIA dan MTBS ≤20 Menit.
Complance Rate ( CR )………………………………%
Mesuji………………………
Pelaksanan / auditor
……………………………………..
NIP…………………………………
NomorDokumen :
Halaman :
PUSKESMAS
SIMPANG NIP. 19711007 199012 2 002
PEMATANG
Unit :…………………………………………………………
NamaPetugas :…………………………………………………………

Apakah petugas sanitasi melakukan pemanggilan pasien kedalam
1
ruang konseling sanitasi?
Apakah petugas sanitasi memastikan bahwa pasien yang masuk
kedalam ruang konseling sesuai dengan rekam medis yang ada pada
2
petugas sanitasi dengan cara menanyakan nama, umur, dan alamat
pasien?
Apakah petugas sanitasi memeriksa reka medik pasien untuk
3 mengetahui penyakit pasien agar pemberian konseling sesuai dengan
penyakit pasien/keluarganya ?
Apakah petugas sanitasi memberikan konseling sesuai penyakit yang
4 diderita pasien yang berbasisi kesehatan lingkungan?
Apakah petugas sanitasi menanyakan kepada pasien/ keluarganya
5
tentang penjelasan yng telah dijelaskan mengerti atau tidak?
……………………………………..
NIP…………………………………
NomorDokumen :
Halaman :
PUSKESMAS
SIMPANG NIP. 19711007 199012 2 002
PEMATANG
Unit :…………………………………………………………
NamaPetugas :…………………………………………………………

1 Apakah pendaftaran dibuka pukul 07.30 s/d 12.00 WIB
2. Apakahpetugas melakukanpemanggilanpasien?
Apakah petugas menyapa pasien dengan ramah dan menanyakan

3.
maksut kedatanganya?
Apakah petugas menanyakan (ststus kunjungan pasien (baru/lama)/
4
status pembiayaan (BPJS atau Umum)?
Apakah petugas menanyakan kepada pasien jika pasien baru meminta
5. untuk menunjukan kartu identitas /jika lama menunjukan kartu
berobat?
Apakah petugas membuatkan kartu berobat untuk pasien baru / dan
6. untuk pasien lama meminta kartu berobatnya dan menyerahkan
kepada petugas RM untuk mencari RM pasien / membuatkanya?
Apakah petugas menanyakan kartu BPJS jika ada dan mengecek
7. status kartu Aktif/ tidak dan jika pasien umum petugas menjelaskan
administrasi kepada pasien umum?
Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu terlebih
6
dahulu selagi petugas mencari RM pasien?
Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang
8 tunggu sesuai tujuan pasien ke poli BP,GIGI,KIA/MTBS?
9 Apakah petugas mencuci tangan setelah pelayanan?
10 Apakah waktu tunggu pendaftaran ≤10 menit ?
Apakah waktu tunggu & upaya mengatasi keluhan pelayanan ≤ 24
11
Jam?
……………………………………..
NIP…………………………………
NomorDokumen :
Halaman :
PUSKESMAS
SIMPANG NIP. 19711007 199012 2 002
PEMATANG
Unit :…………………………………………………………
NamaPetugas :…………………………………………………………

1 Apakah pelayanan RM buka jam 08.00 s/d 12.00 WIB?
2. Apakahada buku kendali keluar masuk rekamedik?
4 Apakah petugas memastikan rekamedik tidak ada penomoran ganda ?
Apakah petugas memastikan pengisian rekamedik yang kembali dan

5.
dicek kelengkapanya ± 48 jam dari Rekamedik keluar?
Apakah petugas memastikan jika ada tindakan apakah sudah diisi
6
dengan lengkap pengisianinformed concent ?
Apakah petugas menyusun rekamedik dengan tepatandalam
7
penyimpanan?
Apakah petugas menyediakan dokumen rekamedik rawat jalan < 5
8
menit ?
Apakah petugas menyediakan dokumen rekamedik rawat inap < 15
9
menit ?
……………………………………..
NIP…………………………………

Daftar Tilik 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

Complance Rate ( CR )………………………………%

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

Complance Rate ( CR )………………………………%

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

Apakah petugas menyapa pasien dengan ramah dan menanyakan

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

2. Apakahada buku kendali keluar masuk rekamedik?

4 Apakah petugas memastikan rekamedik tidak ada penomoran ganda ?

Apakah petugas memastikan pengisian rekamedik yang kembali dan

Anda mungkin juga menyukai