Anda di halaman 1dari 1

DOUBLE CHECK

No. Dokumen :
/SOP/LKT/2019
No. Revisi :
DAFTAR 00
TILIK Tanggal Terbit :
6 Maret 2019
Halaman :
1/1
UPT PUSKESMAS Dr. AINUR ROFIQ
BENDUNGAN NIP. 19680429 200904 1 00 1

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :………………………………………...…………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memastikan sisi atau regio yang
akan dilakukan tindakan bedah minor
berdasarkan hasil pengkajian awal?
2 Apakah petugas menandai bagian tubuh atau
elemen gigi yang akan dilakukan tindakan?
3 Apakah petugas memastikan kembali bagian
tubuh yang akan dilakukan tindakan. Pada
pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan
cermin bagi pasien dan meminta pasien untuk
menunjuk sendiri elemen gigi mana yang ingin
dicabut?
4 Apakah petugas meminta pasien untuk
menandatangani Informed Consent?
Jumlah

Compliance rate (CR) …YA………X 100…=………%.


YA+TIDAK

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

Anda mungkin juga menyukai