LOGO KABUPATEN PERESEPAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar
Tanggal Terbit : 4 September 2023
Tilik UPTD Puskesmas Pujud
Halaman :1
Nela Karmiala.S.Tr.Keb
KOTA PUJUD NIP.198003142008012029

Unit : Puskesmas ……………………..

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak Ket
Penulisan obat :
1 Apakah Petugas menuliskan R/
2 Apakah Petugas menuliskan nama dan dosis obat
3 Apakah Petugas menuliskan jenis sediaan
4 Apakah Petugas menuliskan jumlah obat
5 Apakah Petugas menuliskan aturan pakai obat
Penulisan obat racikan (puyer) :
1 Apakah Petugas menuliskan nama dan dosis obat
2 Apakah Petugas menuliskan jumlah obat
3 Apakah Petugas menuliskan : m.f.pulv.no. .......
4 Apakah Petugas menuliskan aturan pakai obat
TOTAL
YA/TIDAK
Skor maksimal
ya / tidak

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)