No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : / /2022
Halaman :
UPTD SULKARNAIM, SKM
NIP. 19790709 20060 4 1015
PUSKESMAS
TINONDO
Nama
Petugas :..........................................................................................................
Tanggal
Pelaksanaan :....................................................................................................
......
No Kegiatan Ya Tidak Ket
Penulisan obat :
1 Apakah Petugas menuliskan R/
2 Apakah Petugas menuliskan nama dan dosis
obat
3 Apakah Petugas menuliskan jenis sediaan
4 Apakah Petugas menuliskan jumlah obat
5 Apakah Petugas menuliskan aturan pakai obat
Penulisan obat racikan (puyer) :
1 Apakah Petugas menuliskan nama dan dosis
obat
2 Apakah Petugas menuliskan jumlah obat
3 Apakah Petugas menuliskan :
m.f.pulv.no. .......
4 Apakah Petugas menuliskan aturan pakai obat
TOTAL
YA/TIDAK
Skor
maksimal ya /
tidak
Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%
Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2022 )
Auditor Auditee
(________________) (_______________)