JUDUL

No. Dokumen :
No. Revisi :
Dafta
LOGO PEMDA LOGO PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
r Tilik

Halaman :
NAMA TTD KEPALA Kepala Puskesmas
PUSKESMAS PUSKESMAS NIP

Unit : Puskesmas ……………………..

Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal
Pelaksanaan :..........................................................................................................
N Kegiatan Ya Tida Ket
o k
Penulisan obat :
1 Apakah Petugas menuliskan R/
2 Apakah Petugas menuliskan nama dan dosis obat
3 Apakah Petugas menuliskan jenis sediaan
4 Apakah Petugas menuliskan jumlah obat
5 Apakah Petugas menuliskan aturan pakai obat
Penulisan obat racikan (puyer) :
1 Apakah Petugas menuliskan nama dan dosis obat
2 Apakah Petugas menuliskan jumlah obat
3 Apakah Petugas menuliskan : m.f.pulv.no. .......
4 Apakah Petugas menuliskan aturan pakai obat
TOTAL
YA/TIDAK
Skor maksimal
ya / tidak

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

 Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)