……………………

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS SUKAJADI TTD

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6. Langkah-langkah

7. Unit Terkait
8. Rekaman historis
perubahan Yang
No Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
dirubah
 SOP

........................................................................................................
No. Dokumen : P/....... /440/I/2019/PKMSKJD
No. Revisi : 00
DAFTAR TILIK Tanggal Terbit : 01/01/2019
PUSKESMAS Halaman : 1/ ...
:
Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

dst

Jumlah dan CR jangan diisi

Jumlah

Compliance rate (CR)