No.

Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman :
Disahkan oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas dr.Leila Handayani
Bandar Seikijang NIP.198007152007012003

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur 1.
2.
3.
4.
5.
6. Diagram Alir

7. Ha-hal yang harus

diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
NO. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 No. :
Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit:
TILIK Halaman :
Disahkan oleh Kepala
Puskesmas Puskesmas dr.Leila Handayani
Bandar Seikijang NIP.198007152007012003

Unit : ………………………………
Nama Petugas : ………………………………
Tamggal Pelaksanaan : ………………………………

No. Uraian Kegiatan Ya Tidak

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jumlah
Complience Rate (CR) %

Bandar Seikijang, …………………………...

Auditor

…………………………............