No Kode :

No.Revisi :
Tanggal Berlaku :
Elemen :

SOP
PENCABUTAN GIGI TANPA SUNTIKAN
Diberikan kepada : Sekretariat
No.Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian :

Disahkan Oleh Diperiksa Oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cisempur Penanggungjawab UKP Pembuat SOP

Deden Saepul Bahri dr.Nia Rachadiyani Anita Sari, Amkg

NIP. 196210131985031007 NIP. 197509282010012009 NIP.197908282006042021

PENCABUTAN GIGI TANPA SUNTIKAN

 No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1
UPT PUSKESMAS Deden Saepul Bahri
CISEMPUR NIP.196210131985031007
1. Pengertian Adalah suatu tindakan mengeluarkan/ekstraksi gigi dari soketnya tanpa rasa sakit,
hyegienis dan aman tanpa suntikan

2. Tujuan Gigi yang diekstrasi:

• Gigi sulung belum tanggal, dengan kegoyangan derajat II/III

• Gigi tetap yang kegoyangan derajat III

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cisempur Nomor. Tentang kebijakan

Pelayanan klinis Puskesmas Cisempur.

4. Referensi 1. Panduan Pelaksanaan Pelayanan Kedokteran Gigi dlm Sistem JKN

2. Pmk 1438/Menkes/Per/IX/2010 ttg standar pelayanan dokter
5. Prosedur/ 1. Antiseptic daerah kerja dengan betadine
Langkah-langkah 2. Anasthesi local dengan chlor ethyl
3. Ekstraksi
4. Pemberian obat Analgetik

Pada kasus persistensi, observasi selama 3 bulan. Bila tampak gejala maloklusi menetap,
lanjutkan dengan perawatan preventif orthodontic.

6. Unit Terkait 1. Pendaftaran

7. Dokumen terkait

8. Rekaman histori No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

perubahan
 No Kode :
No.Revisi :
Tanggal Berlaku :
Elemen :

DAFTAR TILIK
PENCABUTAN GIGI TANPA SUNTIKAN
 Diberikan kepada : Sekretariat
No.Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian :

Disahkan Oleh Diperiksa Oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cisempur Ketua Tim Mutu Penanggungjawab UKP

Deden Saepul Bahri dr.Nia Rachadiyani dr.Nia Rachadiyani

NIP. 196210131985031007 NIP. 197509282010012009 NIP. 197509282010012009

PENCABUTAN GIGI TANPA SUNTIKAN

No. :

DAFTAR Dokumen
TILIK No. Revisi :

Tanggal :
Terbit

Halaman : 1 dari 2
 PUSKESMAS Deden Saepul Bahri
CISEMPUR NIP.196210131985031007

Unit : ……………………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksana : …………………………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas menyiapakan alat dasar untuk pemeriksaan ?
2 Apakah petugas menanyakan pasien tentang gigi yang menjadi keluhan utama yang diderita?
Apakah petugas menanyakan pasien mempunyai penyakit lain selain gigi, seperti jantung,
3 hepertinsi, DM?
Apakah petugas menanyakan pasien sedang menjalani pengobatan penyakit lain.?
4 Apakah petugas menanyakan pasein sudah makan dan tidak alergi terhadap obat?
5 Apakah petugas mempersiapkan format informed consent ?
6 Apakah petugas melakukan antiseptic daerah kerja dengan betadine?
7 Apakah petugas melakukan anasthesi local dengan chlor ethyl?
8 Apakah petugas melakukan ekstraksi?
9 Apakah petugas memberikan obat Analgetik ?
10 Apakah petugas mencatat tindakan yang telah dilakukan lengkap dengan indentitas, alamat,
11 pekerjaan, no.Hp, no register.dalam buku regirter harian BP gigi?
12 Apakah petugas melaporkan hasil kegiatan BP gigi dengan lapoaran bulanan ke Dinas
Kesehatan kabupaten Sumedang?

CR = { Ya/ ( Ya + tidak ) } x 100% = …

…………………., ……………………………………..

Pelaksana / Auditor

( ……………………………………………….. )