No Kode : C VII / /SOP PKM/ /2016

No.Revisi :
Tanggal Berlaku :
Elemen :

SOP
APLIKASI FLUOR PADA GIGI

Diberikan kepada : Sekretariat

No.Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian :

Disahkan Oleh Diperiksa Oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Rawat Inap Penanggungjawab UKP Pembuat SOP
Tanjungsari

dr.Wara Pamungkas dr.Renny Anggriani. Nurlina Yusiana, drg.,M.H.Kes

NIP. 196809182002122001 NIP. 197603012007012011 NIP.197606062005012014
 APLIKASI FLUOR PADA GIGI
No. Dokumen : C VII /
/SOP.PKM/ /2016
SOP No. Revisi : 0
Tanggal Terbit : 2016
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS dr. Wara Pamungkas
RAWAT INAP
TANJUNGSARI NIP.196809182002122001

1. Pengertian Tindakan pengolesan fluor pada gigi geligi

2. Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya karies

2. Menghentikan proses penjalaran karies yang masih dini

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari Nomor.

Tentang kebijakan klinis Puskesmas Rawat Ianap Tanjungsari..

4. Referensi 1. Panduan Pelaksanaan Pelayanan Kedokteran Gigi dlm Sistem JKN

2. Pmk 1438/Menkes/Per/IX/2010 ttg standar pelayanan dokter
5. Prosedur/ Persiapan:
Langkah-langkah
1. Menentukan waktu pelaksanaan

2. Menyiapkan bahan–bahan yang diperlukan

Pelaksanaan:

1. Mendeteksi adanya karies dini

2. Membersihkan permukaan gigi

3. Blokir daerah sekitar, gigi per kwadran yang akan dioles fluor

4. Gigi-gigi harus dalam keadaan kering

5. Oleskan/basahi gigi dengan larutan fluor: NAF 2% dibiarkan selama 2-3 menit,
SNF 8% dibiarkan selama 2-8 menit, AFF 1,2% dibiarkan selama 14 menit.

Setelah selesai dioles pasien tidak diperbolehkan makan minum/sikat gigi selama 30
menit

Pencatatan: mencatat daftar hadir peserta yang di oles fluor

Pelaporan: Membuat laporan kegiatan ke Dinas kesehatan Kabupaten

 6.Bagan alir
Persiapan

Pelaksanaan

Pencatatan

Pelaporan

7.Unit Terkait 1. BP umum

2. KIA

8.Dokumen terkait
 No Kode : C VII / /DT. PKM/ /2016
No.Revisi :
Tanggal Berlaku :
Elemen :

DAFTAR TILIK
APLIKASI FLUOR PADA GIGI

Diberikan kepada : Sekretariat

No.Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian :

Disahkan Oleh Diperiksa Oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Rawat Inap Ketua Tim Mutu Penanggungjawab UKP
Tanjungsari

dr.Wara Pamungkas Nurlina Yusiana,drg.,M.H.Kes dr.Renny Anggriani.

NIP. 196809182002122001 NIP. 197606062005012016 NIP. 197603012007012011
 APLIKASI FLUOR PADA GIGI
No. : C VII /

DAFTAR Dokumen /DT.PKM/ /2016

TILIK No. Revisi : 0

Tanggal : 2016
Terbit

Halaman : 1 dari 2

PUSKESMAS
dr. Wara Pamungkas
RAWAT INAP
NIP.196809182002122001
TANJUNGSARI

Unit : ……………………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksana : …………………………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah petugas menentukan waktu pelaksanaan?
2 Apakah petugas menyiapkan bahan–bahan yang diperlukan?
3 Apakah petugas mendeteksi adanya karies dini?
4 Apakah petugas membersihkan permukaan gigi?
5 Apakah petugas melakukan blokir daerah sekitar, gigi per
kwadran yang akan dioles fluor?
6 Apakah gigi-gigi harus dalam keadaan kering?
7 Apakah petugas mengoleskan/basahi gigi dengan larutan fluor:
NAF 2% dibiarkan selama 2-3 menit, SNF 8% dibiarkan selama
2-8 menit, AFF 1,2% dibiarkan selama 14 menit.?
8 Apakah setelah selesai dioles pasien tidak diperbolehkan makan
minum/sikat gigi selama 30 menit?
9 Apakah petugas mencatat daftar hadir peserta yang di oles
fluor?
10 Apakah petugas membuat laporan kegiatan ke Dinas kesehatan
Kabupaten

CR = { Ya/ ( Ya + tidak ) } x 100% = ….

……………………., ……………………………………..

Pelaksana / Auditor
( ……………………………………………….. )