RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :1
SOP Tanggal Terbit : 04 Januari 2022
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
SITU Hj. Ratna Wulan., S.ST.M.TR.Keb
NIP. 19660126 198609 2 001
1. Pengertian Pelimpahan tindakan terhadap kasus yang diluar kewenangannya
2. Tujuan Perawatan dan pengobatan dapat ditindaklanjuti oleh pihak yang berwenang
3 . Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Situ Nomor : 018/UKP/PKM SITU/VII/2019
tentang Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Situ
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:284/Menkes/SK/IV/2006
tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
5.Prosedur/ 1. Melakukan identifikasi kasus untuk rujukan
Langkah-langkah 2. Inform choice
3. Menulis surat rujukan ke pihak yang berwenang
6. Bagan Alir

Melakukan Informed
identifikasi kasus choicce

Menulis surat
rujukan

7. Unit terkait 1. Rumah sakit

2. Klinik Swasta/ drg Swasta
3. Pendaftaran/ p cAre Rujukan

8.Dokumen terkait 1. Rekam Medis

2. Lembar rujukan
3. Buku register rujukan
4. Buku register BP Gigi
9.Rekaman Historis
Perubahaan No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlakukan
1 Surat Keputusan Kepala Surat Keputusan Kepala 04 Januari 2020
Puskesmas Situ Nomor : Puskesmas Situ Nomor :
440/384/PKM.SITU/I/2017 018/UKP/PKM
tentang Kebijakan SITU/VII/2019 tentang
Pelayanan Klinis Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Situ
 No. Kode : SOP/SITU/UKP/

No. Revisi :1

Tanggal Berlaku :

Elemen : 9.2.2.1

SOP
RUJUKAN
Diberikan kepada Sekretariat

No. Copy Dokumen Induk

Tanggal Pemberian

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Situ Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

..................................... ................................ ......................

 RUJUKAN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :1

Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :1

PUSKESMAS
SITU
Hj. Ratna Wulan., S.ST.M.TR.Keb
NIP. 19660126 198609 2 001

Unit : ................................................................................................................

Nama Petugas : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksana : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan identifikasi kasus untuk rujukan?

2. Apakah petugas melakukan inform choice?
3. Apakah petugas menulis rujukan?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

.................. , ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )

No. Kode : SOP/SITU/UKP/

No. Revisi :1

Tanggal Berlaku :
 Elemen : 9.2.2.1

DAFTAR TILIK
RUJUKAN
Diberikan kepada Sekretariat

No. Copy Dokumen Induk

Tanggal Pemberian

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Situ Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

................................ ................................ .........................