(JUDUL)

No. Dokumen : KS.08.02/KMP/SOP-

000/PKM-CBT/I/2023
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD drg. Ary Susanti

PUSKESMAS NIP.19630427
CIBATU 198901 2 001
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait

Tgl. Mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan

10. Rekaman
Historis
Perubahan
 (JUDUL)
No. Dokumen :
KS.08.02/KMP/SOP-000/PKM-
DAFTAR CBT/I/2023
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD drg. Ary Susanti

PUSKESMAS NIP.19630427
CIBATU 198901 2 001

Unit : ……………………………………………….............
Nama Petugas : ……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas .............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?

6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, ……………….

Auditie Pelaksana/Auditor