Contoh cover SOP :

Nomor :
Revisi ke :
Berlaku Tgl :
Halaman :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Penanggung Jawab Mutu Kepala UPTD PUSKESMAS

SETIAMULYA

………………………… ………………………..

NIP……………………… NIP. …………………….

UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA

JL. Raya Kecamatan Tarumajaya Desa Setiamulya Kecamatan Tarumajaya
TARUMAJAYA – BEKASI

Contoh SOP
 (JUDUL)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD
PUSKESMAS (Tandatangan Kepala Puskesmas)
SETIAMULYA
Susi Asmawati
NIP
197204051991032003

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur/ 1. ………………
Langkah- 2. ………………
langkah 3. ………………

6. Diagram Alir

7. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
8. Unit / Ruang
Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan

Contoh daftar tilik

 (JUDUL)
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
Susi Asmawati
SETIAMULYA
NIP 197204051991032003

Unit :………………………………………………………….............

Nama Petugas :………………………………………………………….............

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Bekasi, ……………….

Auditie Pelaksana/Auditor
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA
JL. Raya Kecamatan Tarumajaya Ds. Setiamulya
Kec. Tarumajaya Kabupaten Bekasi Kode Pos 17213
Email : puskesmas16setiamulya@gmail.com
 NOTULEN

SIDANG / RAPAT :
……………………………………………………….
Hari / Tanggal :
……………………………………………………….
Waktu Undangan :
……………………………………………………….
Waktu Sidang / Rapat :
……………………………………………………….
Acara :
……………………………………………………….
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….

PIMPINAN SIDANG / RAPAT :

……………………………………………………….
Ketua :
……………………………………………………….
Sekretaris :
……………………………………………………….
Pencatat :
……………………………………………………….
Peserta Sidang / Rapat :
1. ……………………….
2. Dst.

KEGIATAN SIDANG / RAPAT :

(Kata Pembukaan, Pembahasan, Keputusan) :

PIMPINAN SIDANG /
RAPAT

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP