No. Dokumen :
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .............
3. Kebijakan 1.
2.
3.dst
4. Referensi 1.
2.
3. dst
5. Prosedur/ 1.
langkah-langkah
2.
3.
4. dst
6. Diagram Alir/jika
dibutuhkan
7. Unit Terkait 1.
2.
3. dst
8. Rekaman Histori
Perubahan
Yang Isi Tgl
No. Halaman
Diubah Perubahan diberlakukan
1.
2.
3.
4.
JUDUL DAFTAR TILIK
No. Dokumen :
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
( ............................. )