PENGOBATAN GIGI DAN

MULUT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :

PUSKESMAS SUDIARTO,SKM,MM
Pembina
BENER
NIP : 19651020 198702 1003

PENGOBATAN GIGI DAN

MULUT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :

PENGOBATAN GIGI DAN

MULUT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :

JUDUL
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman :1/1
1. Pengertian Diisi definisi judul SOP , dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
Contoh: Injeksi intra muskuler adalah.........
2. Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata Kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ................”
Contoh: Memasukkan sejumlah obat pada........
3. Kebijakan Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya : SK Kepala Puskesmas No
004/2014 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, Peraturan Perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
Contoh: Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI tahun
2005
5. Langkah– Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu
Contoh:
a. Petugas..........
b. Petugas.............
6. Bagan Alir Dibuat oleh petugasyang melaksanakan tindakan medis
untuk yang lain tidak wajib.
Menunjukkan kegiatan secara garis besar

Menunjukkan awal dari kegiatan

Menunjukkan akhir kegiatan

JUDUL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
 Simbol keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

7. Hal-hal yang
diperhatikan
8. Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut
Contoh :
a. Ruang Pendaftaran
b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Ruang Imunisasi
e. Puskesmas Pembantu, dll
9. Dokumen Contoh :
terkait a. Rekam medis
b. Register.......

10. Rekaman historis perubahan

No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai berlaku

JUDUL

DAFTAR No. Dokumen :

No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit :
 Halaman :1/1

NO KEGIATAN YA TIDAK

1
Apakah...............?
2
Apakah...............?
3

dst

CR: …………………………………………%.

……………………………

Pelaksana/ Auditor

(……………………………)