JUDUL SOP (Font Arial) ukuran

huruf 14
No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1 / 3

UPT PUSKESMAS dr. Riza’ul Falah

Ttd Ka Puskesmas
SIDAYU NIP. 19810609 200604 1 017

( Font Times New Roman 12 spasi 1,5 )

1. Pengertian
Diisi definisi judul SOP, “Contoh Penyimpanan Obat Adalah .....”
( Font Times New Roman 12 spasi 1,5 )
2. Tujuan
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .....”
( Font Times New Roman 12 spasi 1,5 )
3. Kebijakan
“Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : .......”
( Font Times New Roman 12 spasi 1,5 )
4. Referensi
Berisi peraturan perundang-undangan, atau buku, atau bahan pustaka yang lain
( Font Times New Roman 12 spasi 1,5 )
5. Prosedur
Sebisa mungkin langkah-langkah di minimalisir untuk mempermudah pemahaman

MULAI

6. Diagram Alir

SELESAI

7. Unit terkait ( Font Times New Roman 12 spasi 1,5 )

8. Rekam Historis

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

NB : Margins Top, Bottom, Left, Right = 2 cm

Paper Size = 21,5 cm x 33 cm

 JUDUL SOP (Font Arial) ukuran
huruf 14
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 2 / 3

UPT PUSKESMAS dr. Riza’ul Falah

Ttd Ka Puskesmas
SIDAYU NIP. 19810609 200604 1 017

Unit : Puskesmas Sidayu

Nama Petugas : ................................................
Tanggal Pelaksana : .................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas ( Isi Pertanyaan berupa prosedur pada SOP )
2. Apakah Petugas
..........................................................................................
3. Apakah Petugas .........................................................................................
4. Apakah Petugas .........................................................................................

5. Apakah Petugas
..........................................................................................
6. Apakah Petugas
..........................................................................................
7. Apakah Petugas
..........................................................................................

8. Apakah Petugas
..........................................................................................
9. Apakah Petugas
..........................................................................................
TOTAL YA/TIDAK
Skor Tertinggi Ya/Tidak

Compliance Rate : ................................%

Ketr Skoring :
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak

Compliance rate (CR) = x 100%

Auditor Auditee

( ) ( )