Tata Naskah PKM Antibar

Nomor Dokumen :
Terbit ke :
Nomor Revisi :
Tanggal diberlakukan :
PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
PUSKESMAS RAWAT JALAN ANTIBAR
PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pangsuma Desa Antibar
Kecamatan Mempawah Timur Kode Pos 78917
Tata Naskah Puskesmas RAWAT JALAN ANTIBARi

PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
TINDAKAN NAMA JABATAN TANDATANGAN TANGGAL
Ketua Tim
Mega Destiyawati,
Disiapkan Manajemen
Amd.Keb
Mutu
Jhonni Siombing,
Diperiksa Kasubag TU
SKM
AGUS HENDRA
F.S.Si,Apt, MM Kepala
Disetujui
Puskesmas
T a t a N a s k a h P u s k e s m a s R A W A T J A L A N A N T I B A R ii
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................ i
SURAT KEPUTUSAN PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

BAB I .................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN................................................................................................... 1
1.1 LATAR BELAKANG..................................................................................... 1
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN ............................................................................. 2
1.3 SASARAN ................................................................................................... 2
1.4 DASAR HUKUM .......................................................................................... 2
1.5 ASAS ........................................................................................................... 3
1.6 RUANG LINGKUP ....................................................................................... 3
1.6.1 Definisi............................................................. ...................................... 3
1.7 Jenis Dokumen ............................................................................................ 4
BAB II ................................................................................................................... 6
TATA NASKAH DAN DOKUMEN INTERNAL ...................................................... 6
2.1 Naskah Dinas Arahan.................................................................................. 6
2.2 Standar Operasional Prosedur (SOP) ......................................................... 9
2.2.1 Tujuan penyusunan SOP ........................................................................ 10
2.2.2 Manfaat SOP ........................................................................................... 10
2.2.3 Format SOP............................................................................................. 11
2.2.4 Petunjuk Pengisian SOP......................................................................... 12
2.3 Surat Edaran ............................................................................................. 15
2.4 Naskah Dinas Penetapan (keputusan/kebijakan) ...................................... 15
2.5 Naskah Dinas Penugasan ......................................................................... 18
2.6 Naskah Dinas Korespondensi ................................................................... 20
T a t a N a s k a h P u s k e s m a s R A W A T J A L A N A N T I B A R iii
2.6.1 Surat Biasa.......................................................................................... 20
2.6.2 Surat Undangan .................................................................................. 21
2.7 Naskah Dinas Khusus ............................................................................... 22
2.7.1 Surat Kuasa ........................................................................................ 22
2.7.2 Berita Acara ........................................................................................ 23
2.7.3 Surat Keterangan ................................................................................ 23
2.7.4 Surat Pengantar .................................................................................. 24
2.7.5 Pengumuman ...................................................................................... 25
2.7.6 Laporan ............................................................................................... 26
2.7.7 Telaah Staf .......................................................................................... 27
2.7.8 Naskah Dinas Elektronik ..................................................................... 27
2.7.9 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ............................................. 27
2.7.10 Nota Dinas ........................................................................................ 28
2.7.11 Notulen .............................................................................................. 29
2.7.12 Daftar Hadir ....................................................................................... 29
BAB III ................................................................................................................ 31
PENYUSUNAN NASKAH DINAS ....................................................................... 31
3.1 Persyaratan Penyusunan .......................................................................... 31
3.1.1 Penomoran Naskah Dinas .................................................................. 31
3.1.2 Ketentuan Jarak Spasi ........................................................................ 33
3.1.3 Penggunaan Huruf dan Bahasa .......................................................... 33
3.1.4 Jenis Kertas ........................................................................................ 34
3.1.5 Penentuan Batas/Ruang Tepi ............................................................. 34
3.1.6 Ruang Tanda Tangan dan Penanda tanganan Dokumen ................... 34
3.1.7 Susunan Surat Dinas .......................................................................... 35
3.1.8 Penggunaan Logo dan Cap Dinas dalam Naskah Dinas .................... 37
T a t a N a s k a h P u s k e s m a s R A W A T J A L A N A N T I B A R iv
BAB IV ................................................................................................................ 39
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL ..................... 39
3.1 Tata Cara Penerbitan Dokumen ................................................................ 39
3.2 Tata Cara Pengesahan Dokumen ............................................................. 42
3.3 Tata Cara Distribusi dan Sosialisasi Dokumen .......................................... 43
3. 4 Tata Cara Revisi Dokumen ...................................................................... 44
3.5 Tata Cara Pemusnahan Dokumen ............................................................ 47
3.6 Tata Cara Penyimpanan Dokumen ........................................................... 49
BABV .................................................................................................................. 50
PENUTUP ........................................................................................................... 50
LAMPIRAN – LAMPIRAN ................................................................................... 51
Tata Naskah Puskesmas RAWAT JALAN ANTIBARv

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang tata cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di
lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Dalam melaksanakan kegiatannya, sebagai salah satu instansi pemerintah
penyelenggara pelayanan dan upaya kesehatan, puskesmas juga perlu didukung
oleh suatu mekanisme administrasi, sehingga apa yang menjadi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan dan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Administrasi umum merupakan salah satu komponen penting dalam
penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara
lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang
negara, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi
pemerintah telah diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah, Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 35 Tahun 2012 tentang Standar Pelayanan Operasional (SOP) dan
Peraturan Bupati Mempawah Nomor 20 Tahun 2015 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mempawah.
Sehubungan dengan hal tersebut, perlu disusun dan ditetapkan Pedoman Tata
Naskah di lingkungan Puskesmas Rawat Jalan Antibar.
Tata Naskah Puskesmas Antibar

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah ini dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan
tata naskah seluruh dokumen di Puskesmas Rawat Jalan Antibar.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman tata naskah bagi kepala, penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas Rawat Jalan Antibar dalam
menyusun dokumen-dokumen yang di butuhkan dalam penyelenggaraan
Puskesmas.
1.3 SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas Rawat
Jalan Antibar adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan

tata naskah dilingkungan Puskesmas Rawat Jalan Antibar.
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dengan unsur lain
dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas.
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
dinas.
1.4 DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
112;
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
4. Peratutran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Faslitas Kesehatan Tingkat
Pertama tahun 2017.
7. Peraturan Bupati Mempawah Nomor 20 Tahun 2015 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mempawah.

1.5 ASAS
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Rawat Jalan Antibar ini disusun
berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar tata naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas
2. Pembakuan
Tata naskah diproses dan disusun menutut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dilakukan dalam satu kesatuan
sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
6. Tata naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat
sasaran dalam redaksional, prosuderal dan distribusi.
7. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
1.6 RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah meliputi pengaturan tentang jenis dan
format naskah, penyusunan naskah, pengurusan naskah korespondensi, pejabat
penandatangan naskah, penggunaan lambang dan logo dalam naskah, serta
perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah.
1.6.1 Definisi
a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
c. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
d. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang
berlaku di Puskesmas Rawat Jalan Antibar yang meliputi:

a) Dokumen eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan di luar
Puskesmas Rawat Jalan Antibar dan diberlakukan atau wajib berlaku di
Puskesmas Rawat Jalan Antibar.
e. Dokumen Internal yaitu terdiri dari : kebijakan, pedoman, panduan, standar
operasional prosedur, program serta bentuk lain yang berlaku di Puskesmas
Rawat Jalan Antibar
f. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri dan ke sisi
bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang makin tinggi. Dalam hal
penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian header dengan
pejabatnya.
g. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di Puskesmas Rawat Jalan
Antibar Yaitu dengan sistematika penomoran.
h. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
i. Pemilik dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang bertanggung jawab
untuk menyusun dokumen dan atau merevisi dokumen, mengajukan
pengesahan dokumen, menggunakan dokumen, membagi dokumen baru
kepada unit terkait, menarik dokumen yang tidak berlaku, serta menyerahkan
dokumen tidak berlaku kepada pengendali dokumen.
j. Pengguna dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang menggunakan
dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
k. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Rawat Jalan Antibar secara
vertikal dan horisontal.
l. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Puskesmas Rawat Jalan Antibar dengan pihak lain di luar
lingkungan Puskesmas Rawat Jalan Antibar.
m. Stempel adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri tanda
tangan pejabat, bila ada.
1.7 Jenis Dokumen

1. Dokumen Internal
Semua dokumen yang diterbitkan oleh Puskesmas Rawat Jalan Antibar dan
dikendalikan terdiri dari:
a. Kebijakan
b. Pedoman

c. Panduan
d. Program
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Formulir
g. Brosur
2. Dokumen Eksternal
Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presiden, Keputusan Menteri,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum lain
yang mengikat dan berlaku atau diberlakukan di Puskesmas Rawat Jalan
Antibar.

BAB II
TATA NASKAH DAN DOKUMEN INTERNAL
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang
berupa pengaturan, penetapan, dan penugasan.
B. Naskah Dinas Pengaturan
1. Pedoman / Panduan
a. Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat
umum di lingkungan instansi pemerintah yang perlu di jabarkan ke
dalam petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik instansi yang bersangkutan.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindak lanjuti kebijakan yang lebih
tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
c. Susunan
1) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Surat Keputusan dan
ditulis di atas kertas dengan menggunakan logo dan nama jabatan
pimpinan tertinggi instansi, yang diletakkan secara simetris di atas,
serta dicantumkan tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang, dan
nama pedoman dengan menggunakan huruf kapital serta
ditempatkan secara simetris.
2) Kepala
 Bagian kepala pedoman terdiri dari :
 Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan
dicamtukan di tengah atas;
 Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan
huruf kapital .
3) Batang tubuh
 Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,
sasaran, asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
 Materi pedoman;
 Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.

4) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
 Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
 Tanda tangan;
 Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan nama gelar.
C. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
2. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan progran tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan
menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Spesific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan spesifik.
b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan sebesar 50%.
e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari satu tahun). Kalau ada program/kegiatan 5 (lima) tahun
dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
a. Yang dimaksudkan dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
b. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus di buat dan di tujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
a. Pancatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
b. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
c. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan harus dilakukan.
d. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
D. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan sesuai Permenpan No.35 Tahun 2012.
Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di Undang-

undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Undang-undang
nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, dan Undang-undang nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap,

 Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur penatalaksanaan,
 Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara teknis disingkat juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka
dalam pedoman penyusunan dalam dokumen ini digunakan istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)”sebagaimana yang tercantum dalam permen
pan nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur

(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga di
anggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istiah Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang praktik
kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan lebih bersifat perorangan
sebagai profesi.
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi

harus “SERAGAM”
1. Tujuan penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yg berlaku.
2. Manfaat SOP
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
1. Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.

2. Format SOP
Format SOP sebagai berikut :

a. Kop /heading SOP
Judul
No.Dokumen :
No Revisi :
Logo SOP
Tanggal Terbit :
Pemda (Lambang Puskesmas)
Halaman :
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP di buat tanpa menyertakan Kop/Heading.
b. Komponen SOP
1. Pengertian :
2. Tujuan :
3. Kebijakan :
4. Referensi :
5. Alat dan bahan :
6. Prosedur/Langkah :
7. Diagram / bagan :
Alir
8. Hal-hal yang perlu :

diperhatikan
9. Unit terkait :
10. Dokumen terkait :
11. Riwayat No Yang diubah Isi Perubahan Tgl

perubahan
dokumen

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
3. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten,
dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
 Heading hanya dicetak halaman pertama
 Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
 Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang yang
berlaku di Puskesmas, di buat simetris agar ada keseragaman.
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir 5/5 dibuat simetris.
 Ditetapkan kepala Puskesmas : diberi tandatangan kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
c. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
 Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
 Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.....”.
 Kebijakan : berisi kebijakan kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No ..../2019 tentang Kesehatan Ibu dan
Anak.

 Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
 Alat dan bahan : berisi tentang alat dan bahan yang diperlukan atau
digunakan dalam pelaksanaan SOP
 Langkah – langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
 Bagan Alir : Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart):Di dalam
penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok :
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal Kegiatan :
Akhir Kegiatan :
Simbol Keputusan : ? Ya
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :

dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
 Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
 Dokumen terkait : berisi dokumen yg terkait dengan prosedur dalam
proses kerja tersebut
 Riwayat perubahan dokumen : berisi uraian tentang isi perubahan
dokumen SOP dan tanggal diberlakukannya jika terdapat perubahan.

2.3 Surat Edaran
1) Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penadatanganan
Kewenangan untuk mmenetapkan dan menandatangani surat edaran oleh
pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari :
 Kop naskah dinas, yang berisi logo instansi dan nama instansi
 Tulisan surat edaran, dicantumkan di bawah logo instansi
 Kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran
 Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah kata tentang.
(b) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh terdiri dari :
 Alasan tentang perlunya di buat surat edaran
 Peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain
 Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
(c) Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
 Tempat dan tanggal penetapan
 Nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma (,)
 Tanda tangan pejabat penanda tangan
 Nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital tanpa mencantumkan gelar
 Cap dinas
2.4 Naskah Dinas Penetapan (keputusan/kebijakan)
Kebijakan adalah peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Rawat Jalan Antibar yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Format Peraturan/Surat Keputusan sebagai berikut :

1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari :
(a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
(b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(c) Nomor yang ditulis dengan huruf kapital, nomor keputusan ditulis sesuai
sistem penomoran yang berlaku di Puskesmas;
(d) “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa”
(e) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2) Konsideran, meliputi :
a. Menimbang
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan;
 Huruf awak kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri;
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
b. Mengingat
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut;
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
 Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang;
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki kata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;).
3) Diktum
 Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
 Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

4) Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
 Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penandatangan pemerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
 Tempat da tanggal penetapan
 Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
 Tanta tangan pejabat, dan
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani
6) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan kepala Puskesmas ditanda tangani oleh kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
 Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/Surat
Keputusan;
 Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat
Keputusan yaitu :
2. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
3. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

2.5 Naskah Dinas Penugasan
a. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi perintah untuk berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasa atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
i. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari :
 kop naskah dinas, yang berisi logo instansi dan nama
instansi, yang ditulis dengan huruf kapital, diletakan secara
simetris;
 kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 Nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
b) Batang Tubuh
 Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah:
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
 Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah,yang
ditulisdengan huruf kapital dicantumkan secara simetris,
diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata kepada
ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang harus
dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
 Tempat dan tanggal surat perintah;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menugasi;

 nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya.
 cap dinas
3) Distribusi dan Tembusan

Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
 bagian konsedirans memuat pertimbangan atau dasar
 jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom, nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan dan keterangan.
 surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan
b. Surat Tugas
i. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsi.
ii. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditanda tangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
iii. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari :
 kop naskah dinas, yang berisi logo instansi dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital, diletakan secara simetris;
 kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
 Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas:

dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
 Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari :
 tempat dan tanggal surat tugas;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menugasi
 nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
 cap dinas
iv. Distribusi dan Tembusan
 Surat tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat tugas.
 Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait
v. Hal yang perlu diperhatikan
 bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
 jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom, nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan dan keterangan.
 surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
2.6 Naskah Dinas Korespondensi
2.6.1 Surat Biasa
a. Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.

b. Susunan
1) Kepala Surat terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan
b) Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Pejabat/ Alamat yang dituju
d) Nomor surat
e) Sifat surat
f) Lampiran surat
g) Hal surat
2) Isi Surat dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir surat terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP
d) Stempel instansi
e) Tembusan
2.6.2 Surat Undangan

1) Pengertian
Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu seperti rapat, upacara dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala. Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
1) kop surat undangan, yang berisi logo dan nama instansi;
2) nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4) kata Yth, ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:

1) alinea pembuka;
2) isi undangan, yeng meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan
acara;
3) alinea penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf.
awal kapital, tanda tangan dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal
kapital.
a) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
b) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
2.7 Naskah Dinas Khusus

2.7.1 Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum / kelompok orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan dan dibubuhi materai.

2.7.2 Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
2.7.3 Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) kop surat keterangan yang berisi logo dan nama instansi, yang
b) judul surat keterangan;nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan. Tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.
2.7.4 Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang pembuatan dan penanda tanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari :
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
1) nama jabatan pembuat pengantar;
2) tanda tangan;
3) nama dan NIP;
4) stempel jabatan/instansi.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi
1) nama jabatan penerima;
2) tanda tangan;
3) nama dan NIP;

4) cap instansi instansi;
5) tanggal penerimaan.
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
5) Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
2.7.5 Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau diluar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan instansi, yang ditulis
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
d) rumusan judul pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pengumuman hendaknya memuat :
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;

d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) cap dinas.
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
2.7.6 Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
a) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksuda dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
b) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
d) Penutup, merupakan akhir laporan.
3) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari :
a) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;

2.7.7 Telaah Staf
1) Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang suatu masalah.
2) Susunan
2.1) Kepala Telaahan Staf; terdiri atas :
 Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakan di tengah lembar naskah;
 Pejabat/ Alamat
 Pejabat yang mengirim
 Tanggal, nomor, sifat lampiran, hal.
2.2. ) Isi Telaahan Staf; :
 Pokok persoalan
 Pra anggapan
 Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan
 Pembahasan/ analisis
 Kesimpulan
 Saran Tindak
2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :
 Nama Jabatan
 Tanda tangan pejabat
 Nama pejabat, pangkat dan NIP
 Tembusan
2.7.8 Naskah Dinas Elektronik
Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi
yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan labih lanjut tentang tata naskah elektronik diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan.
2.7.9 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
a. Pengertian
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas yang
merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang
kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat/pegawai
tersebut telah mulai menjalankan tugas.

b. Susunan
1) Kepala
Surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri dari :
a) kepala surat pernyataan melaksanakan tugas;
(a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi;
(b) kata surat pernyataan melaksanakan tugas ditulis ditengah
dengan huruf kapital;
(c) kata nomor ditulis di bawah surat pernyataan melaksanakan
tugas dengan huruf kapital;
b) isi surat pernyataan melaksanakan tugas;
(1) Nama, pangkat/golongan, ruang, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;
(2) Nama, pangkat/golongan, ruang, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
(3) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas;
c) bagian akhir surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri dari:
(1) Nama tempat pembuatan;
(2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
(3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
(4) Tanda tangan pejabat;
(5) Nama, Pangkat dan NIP
(6) Stempel jabatan/instansi
2.7.10 Nota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat di
Puskesmas yang memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan,
laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan
proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijakan atau proses
penyesuaian persoalan/masalah.
2. Susunan
a. Kepala Nota terdiri atas :
1) Tulisan “ NOTA DINAS” ditempatkan di tengah tengah isi naskah.
2) Pejabat/ Alamat yang dituju.
3) Pejabat yang mengirim.
4) Tanggal, bulan dan tahun.
5) Nomor, sifat, lampiran dan hal.

b. Isi Nota dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan.
2) Tanda tangan pejabat.
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
4) Tembusan.
2.7.11 Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
2. Susunan
a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”, keterangan terdiri atas
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu sidang/rapat;
4) Tempat;
5) Acara;
6) Pimpinan Rapat;
7) Pencatat;
8) Peserta sidang/rapat;
b. Isi Notulen :
1) Kata Pembukaan
2) Pembahasan
3) Pembacaan kesimpulan
4) Waktu penutupan
c. Bagian akhir terdiri atas :
1) Nama Jabatan.
2) Tanda tangan pejabat.
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
2.7.12 Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
2. Susunan
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “DAFTAR HADIR”. Ditempatkan di tengah lembar naskah;

2) Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kanan.
b. Isi Daftar Hadir
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan / instansi;
4) Kolom tandatangan / paraf;
5) Kolom keterangan.
c. Bagian akhir terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama Jabatan penanggung jawab atas kegiatan;
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
3.1 Persyaratan Penyusunan

Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang
jelas, padat, dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis .Dalam
penyusunannya perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihatdari bentuk, susunan pengetikan, isi,struktur, kaidah bahasa,
danpenerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. Kecermatan dan
ketelitian sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan
pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan
materi.
3. SingkatdanPadat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal,efektif,singkat,padat,dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan
yang logis dan meyakinkan.Struktur kalimat harus lengkap dan efektif
sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah
dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman
isi Naskah Dinas.
3.1.1 Penomoran Naskah Dinas
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
a. Penomoran Surat-Surat Dinas

Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
 Nomor Urut Surat (nomor urut dalam satu bulan berjalan)

 Kode Nomor Surat / kearsipan berdasarkan Kode Pengarsipan
Dokumen Pemerintah Kabupaten Mempawah
 Kode Surat (Jika ada)
 Tulisan “PUSK”
 Bulan (ditulis romawi)
 Tahun (ditulis lengkap)
b. Penomoran SOP
 Nomor Urut SOP( dari jumlah seluruh SOP )
 Kode Pelayanan
A = Administrasi dan Management
B = UKM
C = UKP
 Kode Bab ( menggunakan angka romawi)
 Tulisan “SOP”
 Bulan diterbitkan SOP (ditulis dengan angka romawi)
 Tahun diterbitkan SOP
 Contoh : 001/SOP/A/PUSK-ANT/II/ 2019
c. Penomoran Surat Keputusan
Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
 No Urut Surat (nomor urut dalam satu tahun berjalan)
 Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen
Pemerintah Kabupaten Mempawah
 Kode Surat
A = Administrasi dan Management
B = UKM
C = UKP
 Tulisan “PUSK”
 Bulan (ditulis romawi)
 Tahun (ditulis engkap)
 Contoh : 000/SK/ A /PUSK-ANT/ II/2019
000 Nomor urut keluarnya dokumen
SK Surat Keputusan
PUSK-ANT Kode Puskesmas
II Bulan Keluarnya Dokumen
2019 Tahun Keluarnya Dokumen

d. Kode Arsip Yang Digunakan
445 Lembaga Puskesmas
870 Tata Usaha Kepegawaian
900 Keuangan
005 Undangan
440 Kesehatan
442.1 Pengadaan obat-obatan
080 Rapat / Seminar
e. Kode Surat-Surat
1. Surat Keputusan : SK
2. Surat Tugas : ST
3. Surat Peringatan : SP
4. Surat Rekomendasi : SR
5. Surat Kuasa : SKA
6. Surat Berita Acara : BA
7. Surat Pemberian Izin : PI
8. Surat Edaran : SE
9. Surat Perintah/Perjanjian Kerja : SPK
3.1.2 Ketentuan Jarak Spasi
1. Jarak antara bab dan judul adalah 2 (dua) spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi.
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah 4 (empat) spasi.
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah 2 (dua) spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian
dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
3.1.3 Penggunaan Huruf dan Bahasa
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12. Bahasa yang
digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata
dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata
bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar
Bahasa Indonesia.

3.1.4 Jenis Kertas
Jenis Kertas yang digunakan dalam tata naskah adalah HVS 70 gram. Naskah
dinas yang mempunyai kegunaan dalam waktu lama menggunakan kertas
jenis HVS lebih dari 70 gram atau kertas jenis lain yang memiliki nilai
keasaman tertentu serendah-rendahnya harus menggunakan kertas dengan
keasaman (pH) 7. Surat dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih
dengan kualitas terbaik white bond.
3.1.5 Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2,5
cm dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas
ruang tepi kiri
tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas;
a. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel,disesuaikan dengan banyak atau tidaknya sesuatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarakspasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
3.1.6 Ruang Tanda Tangan dan Penanda tanganan Dokumen

 Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkandi sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.

d. Nama pejabat yang menanda tangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menanda tangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis
dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
 Penanda tanganan dokumen mengikuti ketentuan sebagai berikut :
1. Sebelum ditanda tangan, setiap dokumen kebijakan dan pedoman di
bubuhi paraf oleh pejabat tata usaha di sebelah kanan nama pejabat
penandatangan.
2. Sebelum ditanda tangan, setiap SOP dan Kerangka Acuan di bubuhi
paraf oleh Ketua Manajemen Mutu di sebelah kiri pejabat
penandatangan dan pejabat tata usaha di sebelah kanan nama pejabat
penanda tangan.
3. Nama pejabat penanda tangan di tulis dengan huruf kapital nama dan
jabatannya.
3.1.7 Susunan Surat Dinas
1. Kop Surat
 Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat
instansi pemerintah. Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan
untuk kemudahan dalam surat menyurat.
 Kop surat nama instansi menggunakan logo pemerintah daerah yang
diletakkan dikiri atas,dan logo Puskesmas yang diletakkan di kanan
atas. Nama instansi dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris; logo
dicetak setingkat lebih tinggi (serasi) diatas nama instansi.
 Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakaN kop
surat berlogo instansi.
Contoh Kop Puskesmas Rawat Jalan Antibar adalah sebagai berikut :

Kecamatan Mempawah Timur Kode Pos 78917

2. Tempat dan Tanggal Surat
Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor, tanggal ditulis dengan angka, bulan ditulis
lengkap, tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka.
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas, Hal surat diketik di sebelah kiri di bawah kop surat. Hal
perlu dicantumkan dengan alasan berikut :
 menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
 memudahkan identifikasi;
 memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
 Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada
identitas nama individu dan nama instansi.
 Surat Dinas yang ditujukkan kepada pejabat negara ditulis dengan
urutan sebagai berikut:
 Nama jabatan;
 jalan;
 kota;
 kode pos.
5. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan
satu dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi
paragraf adalah mempermudah pemahaman penerima,
memisahkan,atau menghubungkan pemikiran dalam komunikasi
tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5-2 spasi di
antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang
terdiri atas satu paragraf jarak antar barisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam, sedang
kan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.

7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
pada tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang terkait.
3.1.8 Penggunaan Logo dan Cap Dinas dalam Naskah Dinas
 Penggunaan Logo
Logo adalah tanda pengenalan atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai
identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
Setiap instansi pemerintah harus memiliki dan menggunakan logo.
Logo wajib digunakan untuk:

1) kop naskah dinas;
2) cap dinas;
3) amplop dinas;
4) dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi;
5) stop map;
6) papan nama kantor;
7) kartu tanda pengenal pegawai;
8) tanda pengenal pin pegawai;
9) label barang milik negara; dan
10) situs resmi.
Logo dapat digunakan:
1) pada gedung kantor;
2) pada kartu nama pejabat/pegawai;
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf di atas,
harus mendapatkan izin dari pimpinan satuan organisasi yang memiliki
tanggung jawab di bidang ketatalaksanaan.
 Penggunaan Cap Dinas

Pejabat yang berwenang menggunakan cap instansi adalah pejabat yang
mendapat pelimpahan/penyerahan wewenang dari pejabatnegarauntuk
menetapkan/menanda tangani naskah dinas. Cap instansi juga
digunakan dalamjajaran kesekretariatan instansi.
Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai
berikut.

 Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari R1= 18,5mm,
R2=17,5mm, dan R3=13,5 mm.Tebal garis lingkaran R1 = + 0,8 mm
dan R2 = R3 = + 0,2 mm.
 Lingkaran pertama adalah lingkaran paling luar. Pada lingkaran kedua,
di bagian atas tercantum tulisan nama pemerintah daerah. Pada
lingkaran ketiga, terdapat logo denganu kuran 24,5X 24,5 mm. Diantara
kedua tulisan tersebut, diberi tanda berupa bintang segi lima dengan
ukuran sesuai dengan huruf.
 Tinta cap instansi berwarna ungu.
 Contoh bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan menggunakan logo
dapat dilihat pada Gambar :

BAB IV
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
Tujuan pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Dokumen internal yang diatur secara khusus dalam penerbitan, penomoran,
pengesahan, distribusi, sosialisasi, revisi, pemusnahan, dan penyimpanannya
adalah dokumen kebijakan, pedoman, panduan, SOP dan formulir. Pengelolaan
dokumen tersebut diatur sebagai berikut:
3.1 Tata Cara Penerbitan Dokumen

Langkah yang perlu dilakukan untuk menerbitkan dokumen, meliputi hal-hal
berikut:
1. Identifikasi kebutuhan pengusulan dokumen dilakukan setelah melalui proses

telaah dalam rapat atau pertemuan sejenis yang dilakukan oleh unit kerja
atau unit fungsional. Kesepakatan substansi dan rumusan usulan dari unit
kerja/unit fungsional atau antar lintas unit dan antar lintas pihak, diajukan
dalam bentuk tertulis diajukan kepada Kepala. Di tingkat unit kerja para
Koordinator atau Penanggung jawab, bertanggung jawab atas kesesuaian,
kebenaran isi dokumen, penetapan pengajuan perubahan dokumen dan
materi usulan pembuatan dan/atau pengubahan dokumen. Di tingkat unit
fungsional, para Ketua atau Penanggung Jawab Program bertangggung
jawab atas hal yang sama.
a. Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk pengelolaan dokumen ditugaskan
memastikan kesesuaian rumusan dengan regulasi dan kebijakan yang
ada, relevansinya, substansi dan rumusan yang dipakai, tata naskah dan
tumpang tindih antar dokumen serta hal terkait lainnya. Setiap usulan
diberi catatan atau rekomendasi terkait pengajuan ini, dibuat oleh wakil
manajemen untuk dipertimbangkan lebih lanjut oleh Kepala.
b. Bila Kepala menyetujui usulan/rumusan kebijakan, maka akan terbit surat
keputusan yang terkait dengan pokok bahasan tertentu. Dalam rangka
memastikan kebijakan ini dijalankan, maka perlu dibuat kebijakan
turunannya dalam bentuk pedoman, panduan dan prosedur. Penyusunan
pedoman, panduan dan prosedur dilakukan dalam unit kerja atau unit
fungsional melalui rapat atau pertemuan sejenis, dengan mekanisme
pangajuan dan penetapan serupa dengan kebijakan. Bila berupa
prosedur, maka pembubuhan tanda tangan Kepala dianggap sebagai
pengesahan prosedur baru.

c. Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presidan, Keputusan Menteri,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum lain
yang mengikat Rumah Sakit merupakan dasar untuk telaah terhadap
kebijakan internal Puskesmas sebelumnya (bila pernah ada) dan atau
dasar untuk kebijakan baru yang perlu terbit atau dijalankan dalam
organisasi rumah sakit. Kepala dapat mengeluarkan kebijakan yang sesuai
untuk pelaksanaan produk hukum yang diterbitkan pemerintah tersebut di
lingkungan rumah sakit, dengan melakukan adaptasi sesuai ukuran,
kemampuan dan kondisi Puskesmas.

Contoh Form Usulan Dokumen Baru dan Usulan Revisi Dokumen :
No : ………………. Tanggal : Revisi
FORMULIR USULAN/REVISI* DOKUMEN
Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/
Program/Formulir/
Puskesmas Rawat Dokumen
Jalan Antibar UTW/UTI/Lain-lain *)
Nama/Judul
Dokumen
Pertimbangan /alasan usulan/revisi* dokumen baru
Antibar,……………………
Diajukan oleh,
…………………………..nama terang
………………………………………..(unit kerja/fungsionalnya)

Antibar, …………………..
Catatan Wakil Manajemen:
Diserahkan oleh,
Kesesuaian regulasi
Kesesuaian relevansi
Kesesuaian substansi dengan

………………… (nama terang)
Rumusan
…...........................................
Kesesuaian tata naskah
(unit kerja/fungsionalnya)
Antibar, …………………..
Lain-lain
Diserahkan kepada Kepala,
Rekomendasi :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
……………………………...........
…………………………………………………
(Nama terang)
…………………………………………………
…………………………………………………. ……………………………….......
(Wakil manajemen)
3.2 Tata Cara Pengesahan Dokumen

Setiap pembuatan dokumen internal, harus mendapat bukti peninjauan dan
persetujuan oleh personel yang berwenang sebagai berikut :
1. Rumusan ditinjau ulang dan ditandatangani oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha terkait dan disetujui oleh Kepala.
2. Kebijakan, Pedoman dan Panduan disahkan dengan Surat Keputusan dan
ditanda tangani oleh Kepala.
3. Standar Prosedur Operasional disahkan oleh Kepala.
Setiap pengesahan hasil penggandaan/salinan dokumen digunakan stempel
basah dengan stempel ”DOKUMEN SALINAN DIKENDALIKAN” seperti
contoh berikut :

 Format Stempel Dokumen Terkendali (Warna BIRU, Ukuran Huruf 26 pt&
12 pt)
TERKENDALI
Salinan No .......
 Format Stempel Dokumen Terkendali (Warna Biru, Ukuran Huruf 26 pt &

12 pt)
TIDAK TERKENDALI
Salinan No ….
 Format Stempel Dokumen Kedaluwarsa (Warna Merah, Ukuran Huruf 26

pt & 12pt)
KEDALUWARSA
Tanggal :
3.3 Tata Cara Distribusi dan Sosialisasi Dokumen

Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman
tata naskah, distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
Distribusi dokumen terkendali dilakukan setelah mendapatkan pengesahan dari
Pengendali Dokumen dan dapat dikirimkan secara langsung oleh pemilik
dokumen atau bersamaan dengan pelaksanaan sosialisasi dokumen dimaksud.
Sosialisasi dokumen dapat dilaksanakan dalam bentuk pertemuan secara
langsung maupun dikirimkan kepada pengguna dokumen sesuai dengan isi dan
tujuan dari diterbitkannya dokumen tersebut. Sosialisasi yang dilakukan secara
langsung dengan pertemuan dapat dilakukan apabila dokumen yang diterbitkan
memerlukan penjelasan lisan sebelum digunakan. Sosialisasi dilakukan oleh
pemilik dokumen dengan melibatkan pengguna dokumen terkait. Sosialisasi

sebaiknya dilaksanakan sebelum dokumen tersebut diberlakukan sehingga
apabila ada masukan atau koreksi dari pengguna dokumen terkait dapat
dilakukan perbaikan.
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
3. 4 Tata Cara Revisi Dokumen

Sesuai dengan level/jenis dokumen, pengguna dokumen dapat melakukan
permohonan revisi dokumen kepada pemilik dokumen dengan menggunakan
Formulir usulan/revisi dokumen. Selanjutnya, pemilik dokumen melakukan
telaah atas usulan revisi dokumen, dan jika diperlukan melakukan klarifikasi dan
diskusi dengan pengguna dokumen yang menyampaikan usulan revisi atau
pengguna dokumen lainnya. Apabila usulan revisi tersebut disetujui, dokumen
diterbitkan dan dimintakan pengesahan sesuai dengan ketentuan yang ada dan
selanjutnya didistribusikan sesuai dengan kebutuhan penggunaan dokumen
dimaksud.
Setiap distribusi/pengiriman dokumen baru/revisi kepada masing-masing bagian

yang menggunakan dokumen tersebut, maka dokumentasi dilakukan dengan
mengisi Bukti Penerimaan dokumen. Formulir Bukti Penerimaan Dokumen yang
telah diisi akan dijadikan satu dengan dokumen asli dan disimpan oleh pemilik
dokumen.
Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen engganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
Contoh Form Usulan Dokumen Baru dan Usulan Revisi Dokumen :

No : ………………. Tanggal : Revisi
FORMULIR USULAN/REVISI* DOKUMEN
Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
/Program/Formulir//Lain-lain *)
Puskesmas Rawat Dokumen
Jalan Antibar
Nama/Judul
Dokumen
Pertimbangan/alasan usulan/revisi* dokumen baru
Antibar,……………………
Diajukan oleh,
…………………………..nama terang
………………………………………..(unit kerja/fungsionalnya)

Antibar, …………………..
Catatan Wakil Manajemen:
Diserahkan oleh,
Kesesuaian regulasi
Kesesuaian relevansi
Kesesuaian substansi dengan

……………………….........……..
Rumusan
(nama terang)
…………………………..........…
Kesesuaian tata naskah …(unit kerja/fungsionalnya)
Antibar, …………………..
Lain-lain
Diserahkan kepada Kepala,
Rekomendasi :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………… …………………….........………..
………………………………………………… (nama terang)
…………………………………………………
…………………….......…………
………………………………………………….
(Wakil manajemen)

Form penerimaan dokumen:
Copy ke Penerima Tanggal Tandatangan
1 UKM
2 UKP
3.5 Tata Cara Pemusnahan Dokumen

Dokumen yang sudah tidak aktif harus diberi tanda dengan membubuhkan
stempel “kedaluarsa” dan diganti dengan dokumen yang masih aktif. Penarikan
dokumen salinan yang ada di bidang/unit pengguna dokumen dilakukan oleh
pemilik dokumen bersamaan dengan penyerahan dokumen pengganti (jika
direvisi) dengan menggunakan Formulir Penarikan Dokumen.
Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke Pengendali Dokumen untuk
didaftarkan sebagai dokumen tidak berlaku dan Pengendali Dokumen akan
memberikan stempel basah “KEDALUARSA” Selanjutnya dokumen tersebut
disimpan oleh Pengendali Dokumen dan disimpan dalam odner khusus sebagai
dokumen obsolate sebagai bukti sejarah dokumen tersebut selama 2 tahun.
Sedangkan salinan dokumen terkendali yang sudah ditarik dari pengguna
dokumen diserahkan kepada Pengendali Dokumen untuk dimusnahkan dengan
cara dihancurkan/dirajang menggunakan mesin penghancur kertas sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan. Proses penghancuran dokumen dilakukan
dengan membuat berita acara pemusnahan dokumen dan kalau diperlukan
dilampiri dengan bukti penghancuran berupa foto proses penghacuran dokumen.
Bukti penghancuran dokumen disimpan oleh Pengendali Dokumen sebagai bukti
sah dalam penghancuran dokumen.

Contoh Berita Acara Pemusnahan Dokumen:

Kecamatan Mempawah Timur KodePos 78917
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pada hari ini, ..............................tanggal...............................................bertempat

di..............................................................................................................................
....................telah dimusnahkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
Nomor Tanggal
No Nama/judul dokumen Jumlah
dokumen berlaku
Berita acara pemusnahan dokumen ini selanjutnya sebagai bukti sah jika
diperlukan dikemudian hari. Demikian berita acara ini dibuat. Atas perhatian dan
kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Antibar, .....................................
Mengetahui, Dibuat oleh,
.................................................... .............................................
.................................................... ..............................................
Catatan : untuk pemusnahan formulir rekam medis mengacu peraturan yang
berlaku

3.6 Tata Cara Penyimpanan Dokumen
Penyimpanan Dokumen Asli:
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda
tangani) di simpan di sekretariat Tim Akreditasi/ Sub bagian Tata Usaha atau
Tim Admen. Penyimpanan Dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2) Dokumen asli yang di simpan di sekretariat akreditasi / Sub bagian Tata
Usaha atau Tim Admen antara lain : Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur,
3) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas,dimana dokumen tersebut dipergunakan.
4) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
5) Pedoman dan Panduan asli disimpan di Sub Bagian Tata Usaha dan
salinannya didistribusikan ke masing-masing Unit/Tim yang terkait.
6) Standar Prosedur Operasional asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan
salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke Unit/Tim yang
terkait.
7) Standar pelayanan dan standar asuhan yang asli disimpan oleh Pemilik
Dokumen dan salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke
Unit/Tim yang terkait.
8) Formulir asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan penggandaannya
dilakukan oleh pemilik dokumen atau pengguna dokumen untuk digunakan
sesuai dengan kebutuhan.
9) Dokumen lainnya yang asli, disimpan oleh Pemilik Dokumen.

BABV
PENUTUP
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Rawat Jalan Antibar ini
diharapkan dapat membantu semua pihak dalam menyusun dokumen-dokumen
yang ada di lingkungan Puskesmas Rawat Jalan Antibar serta menjadi petunjuk
pelaksanaan Tata Naskah Dinas sesuai dengan keperluan.
Ditetapkan di : Antibar
Pada tanggal : Februari 2019
KEPALA PUSKESMAS Rawat Jalan Antibar,
AGUS HENDRA F.S.Si,Apt, MM

NIP 19800810 200604 1 013

LAMPIRAN – LAMPIRAN

Contoh Lampiran 1 : Pedoman

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA…………
NOMOR... TAHUN...
TENTANG…………………………
.PEDOMAN……………………
PEDOMAN
…………………………………
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
……………………………...…………………………………………..…………………
2. Maksud dan Tujuan
……………………………...…………………………………………..…………………
3. Sasaran
……………………………...…………………………………………..…………………
4. Dasar Hukum
……………………………...…………………………………………..…………………
5. Asas
……………………………...…………………………………………..…………………
6. Ruang Lingkup
…………………………...……………………………………………..………………
BAB II
A.…………….…….……………………………………………………………………
B. dan seterusnya
BAB III
A.……...………….………………………………………………………………….
B. dan seterusnya
BAB IV
A.……...………….………………………………………………………………….
B.dan seterusnya
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP

Contoh Lampiran 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
PENYELENGGARAAN PROGRAM
No. Dokumen : 001/SOP/A/PUSK-ANT/II/ 2019
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 15 Februari 2019
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
AGUS HENDRA F
RAWAT JALAN
NIP 19800810 200604 1 013
ANTIBAR
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah -
langkah
6. Diagram
Alir
7. Hal- hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
terkait
10. Rekaman
historis Tanggal mulai
No. Yang Diubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan

Contoh Lampiran 3 : Surat Edaran

SURAT EDARAN
NOMOR….TAHUN....
TENTANG
............................................
A. Latar Belakang
……………………………...…………………………………………..………………
B. Maksud dan Tujuan
…………………………...……………………………………………..……………
C. Ruang Lingkup
………………………………..………………………………………..………………
D. Dasar
………………..……..….……………………………………………..………………
E.
………………..……..….……………………………………………..………………
dan seterusnya.
Ditetapkan di............................
pada tanggal ..........................
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP (Tanpa Gelar)

Contoh Lampiran 4 : Surat Keputusan

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN ANTIBAR
NOMOR : 000/SK/ A /PUSK-ANT/ II/2019
TENTANG
...........................................................(di isi judul SK)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN ANTIBAR,
Menimbang :a.bahwa ........................................................................................ ;

b.bahwa ....................................................................................... ;
Mengingat :1. .................................................................................................. ;
2. ................................................................................................. ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN ......................................TENTANG ..........................
Kesatu :……....................................................................................................
Kedua :...........................................................................................................
Ketiga :......................................................................................................dst
Ditetapkan di..................
pada tanggal ...............
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP (tanpa gelar)

Contoh Lampiran 5 : Surat Tugas

SURAT TUGAS
NOMOR : 094 / ...... / .....
....................................................
Menimbang :a.bahwa ....................................................................................... ;
b.bahwa ....................................................................................... ;
Dasar : 1. .................................................................................................. ;
2. .................................................................................................. ;
MEMBERI TUGAS
Kepada : 1. .................................................................................................... ;
2. .................................................................................................... ;
3. .................................................................................................... ;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. .................................................................................................... ;
2. .................................................................................................... ;
3. .................................................................................................... ;
4. dan seterusnya.
NamaTempat,
Tanggal
Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ......
2. ......

Lampiran 6 : Surat Biasa

Kecamatan Mempawah Timur KodePos
Antibar , .....................
Nomor : Kepada :
Sifat : Yth. .............................
Lampiran : di
Hal : .....................................
..............................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
................................
..............................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
................................
..............................................................................................
.........................................................................................................
......................................................................................................
Jabatan,
Cap dan Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ......
2. ......

Lampiran 7 : Surat Undangan

Nomor : ......... Antibar, ........................

Sifat : ......... Yth .........................................
Lampiran : ..........
Hal : ....................................................
............................. ( Alinea Pembuka Dan Isi )

...................................
..............................................................................................................
............................. ( Alinea Pembuka Dan Isi )

...................................
..............................................................................................................
Pada hari, tanggal :

Waktu :
Tempat :
Acara :
............................. ( Alinea Penutup )

.................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
NamaTempat,
Tanggal
Nama Jabatan,

Nama Lengkap
Tembusan :
1. ......
2. ......

Lampiran 8 : Surat Kuasa

SURAT KUASA
NOMOR .... / .... / .... / .... / ....
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Alamat : ...................................................
memberi kuasa kepada
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Alamat : ...................................................
untuk
.................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Antibar, ...............................
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tanda Tangan Materai dan Tanda
Nama Lengkap Nama Lengkap

Lampiran 9 : Berita Acara
PEMERINTAH KABUPATEN
MEMPAWAH
BERITA ACARA
NOMOR .... / .... / .... / .... / ....
Pada Hari ini, ........ tanggal ........, bulan ........., tahun ........., kami masing –
masing:
1. ................(nama pejabat) .......(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. ................... (pihak lain) ........................................, selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA, telah melaksanakan
1. ............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ......................
Dibuat di .............................
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan

Mengetahui/Mengesahkan :
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
Nama Lengkap

Lampiran 10 : Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR .... / .... / .... / .... / ....
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
dengan ini menerangkan bahwa
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
Jabatan : ...........................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..........................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Antibar, ..........................................
Pejabat Pembuat Keterangan,
Nama Lengkap

Lampiran 11 : Surat Pengantar

(Tgl, Bln, Thn) ..............
Yth .........................
...............................
...............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR .... / ..... / ..... / ..... / .....
No. Naskah Dinas Yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ..............................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap

Instansi

NIP .................. NIP .......................
No Telepon ..............................

Lampiran 12 :Format Pengumuman

PENGUMUMAN
NOMOR .... / ..... / ..... / ..... / .....
TENTANG
.................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..................................................................................................................
Dikeluarkan di ....................
pada tanggal ........................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap

Lampiran 13 :Laporan

LAPORAN
TENTANG
............................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

............................................................................................................................
..........................................................................................................
C. Hasil yang dicapai

............................................................................................................................
..........................................................................................................
D. Simpulan dan Saran

............................................................................................................................
..........................................................................................................
E. Penutup
............................................................................................................................
..........................................................................................................
Dikeluarkan di ....................
pada tanggal ........................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap

Lampiran 14 :Telaahan Staf
TELAAHAN STAFF
TENTANG
..................................................
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang mempengaruhi

Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap persoalan
serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan salu cara bertindak
atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staf
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP.

Tata Naskah PKM Antibar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Antibar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor Dokumen :

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

Tata Naskah Puskesmas RAWAT JALAN ANTIBARi

TINDAKAN NAMA JABATAN TANDATANGAN TANGGAL

DAFTAR ISI ............................................................................................................ i

SURAT KEPUTUSAN PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

1.1 LATAR BELAKANG..................................................................................... 1

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN ............................................................................. 2

1.3 SASARAN ................................................................................................... 2

1.4 DASAR HUKUM .......................................................................................... 2

1.5 ASAS ........................................................................................................... 3

1.6 RUANG LINGKUP ....................................................................................... 3

1.6.1 Definisi............................................................. ...................................... 3

1.7 Jenis Dokumen ............................................................................................ 4

TATA NASKAH DAN DOKUMEN INTERNAL ...................................................... 6

2.1 Naskah Dinas Arahan.................................................................................. 6

2.2 Standar Operasional Prosedur (SOP) ......................................................... 9

2.2.1 Tujuan penyusunan SOP ........................................................................ 10

2.2.2 Manfaat SOP ........................................................................................... 10

2.2.3 Format SOP............................................................................................. 11

2.2.4 Petunjuk Pengisian SOP......................................................................... 12

2.3 Surat Edaran ............................................................................................. 15

2.4 Naskah Dinas Penetapan (keputusan/kebijakan) ...................................... 15

2.5 Naskah Dinas Penugasan ......................................................................... 18

2.6 Naskah Dinas Korespondensi ................................................................... 20

2.6.2 Surat Undangan .................................................................................. 21

2.7 Naskah Dinas Khusus ............................................................................... 22

2.7.1 Surat Kuasa ........................................................................................ 22

2.7.2 Berita Acara ........................................................................................ 23

2.7.3 Surat Keterangan ................................................................................ 23

2.7.4 Surat Pengantar .................................................................................. 24

2.7.5 Pengumuman ...................................................................................... 25

2.7.6 Laporan ............................................................................................... 26

2.7.7 Telaah Staf .......................................................................................... 27

2.7.8 Naskah Dinas Elektronik ..................................................................... 27

2.7.9 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ............................................. 27

2.7.10 Nota Dinas ........................................................................................ 28

2.7.11 Notulen .............................................................................................. 29

2.7.12 Daftar Hadir ....................................................................................... 29

BAB III ................................................................................................................ 31

PENYUSUNAN NASKAH DINAS ....................................................................... 31

3.1 Persyaratan Penyusunan .......................................................................... 31

3.1.1 Penomoran Naskah Dinas .................................................................. 31

3.1.2 Ketentuan Jarak Spasi ........................................................................ 33

3.1.3 Penggunaan Huruf dan Bahasa .......................................................... 33

3.1.4 Jenis Kertas ........................................................................................ 34

3.1.5 Penentuan Batas/Ruang Tepi ............................................................. 34

3.1.6 Ruang Tanda Tangan dan Penanda tanganan Dokumen ................... 34

3.1.7 Susunan Surat Dinas .......................................................................... 35

PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL ..................... 39

3.1 Tata Cara Penerbitan Dokumen ................................................................ 39

3.2 Tata Cara Pengesahan Dokumen ............................................................. 42

3.3 Tata Cara Distribusi dan Sosialisasi Dokumen .......................................... 43

3. 4 Tata Cara Revisi Dokumen ...................................................................... 44

3.5 Tata Cara Pemusnahan Dokumen ............................................................ 47

3.6 Tata Cara Penyimpanan Dokumen ........................................................... 49

LAMPIRAN – LAMPIRAN ................................................................................... 51

Tata Naskah Puskesmas RAWAT JALAN ANTIBARv

PUSKESMAS RAWAT JALAN ANTIBAR

1.1 LATAR BELAKANG

Tata Naskah Puskesmas Antibar

1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan

Tata Naskah Puskesmas Antibar