Tata Naskah Rsuss Terbaru 2020

URUTAN :
1. COVER
2. DAFTAR ISI
3. SURAT KEPUTUSAN
4. ISI
PEDOMAN / PANDUAN
(Arial Black,28)
JUDUL REGULASI (Arial
Black, 28)
RUMAH SAKIT UMUM

SUMEKAR SUMENEP
2020
DAFTAR ISI PEDOMAN PENGORGANISASIAN
DAFTAR ISI
Halaman Judul...........................................................................................................................i
Daftar isi...................................................................................................................................ii
Surat Keputusan Direktur RSU Sumekar................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1
BAB II GAMBARAN UMUM RSU SUMEKAR...................................................................2
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RSU SUMEKAR.......................4
Visi.......................................................................................................................................4
Misi......................................................................................................................................4
Motto....................................................................................................................................4
Falsafah, Nilai dan Tujuan...................................................................................................4
Mutu, Etika dan Pengembangan..........................................................................................5
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RSU SUMEKAR........................................................9
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT..........................................................................13
BAB VI URAIAN JABATAN...............................................................................................14
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA.................................................................................17
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL................................20
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI.......................................................................................21
BAB X PERTEMUAN/RAPAT.............................................................................................23
BAB XI PELAPORAN..........................................................................................................24
KEBIJAKAN
RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR
Jl. Arya Wiraraja No. 99 Lingkar Timur – 69417
Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR SUMENEP
NOMOR : (Nomor) /SK-DIR/RSUSS.99/(Bulan Romawi)/2020
TENTANG
KEBIJAKAN......................................................
RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR SUMENEP
Menimbang : a. .............................................................. ;
b. .............................................................. ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum
Sumekar.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. ......................................;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR
SUMENEP TENTANG.....................(Sesuai Judul)
KEDUA : .............................Rumah Sakit Umum Sumekar Sumenep yang dimaksud
dalam diktum pertama, tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikelurkannya surat keputusan ini
dibebankan pada Rumah Sakit Umum Sumekar Sumenep;
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggal : ......................

DIREKTUR
dr. INU FARIYANTO, Sp. An

NIK. 99195504122017021000
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sumekar
Nomor : (Nomor) /SK-DIR/RSUSS.99/(Bulan Romawi)/2020
Tanggal : ................. 2020
Tentang : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR TENTANG
KEBIJAKAN .............................. (sesuai judul)
KEBIJAKAN ........................
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
Pada tanggal : ......................

DIREKTUR

NIK. 99195504122017021000
PEDOMAN
FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
(Times New Roman 12; Spasi 1,5)
(Kertas A4 ; Margin Atas 2 cm. bawah 2 cm. kanan 2 cm. kiri 2,5 cm)
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SUMEKAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RSU SUMEKAR (DARI KKS)
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS (DARI KKS)
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RSU SUMEKAR (DARI KKS)
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
1. Nama Jabatan (NAMA JABATAN)
2. Pengertian .......................................
Jabatan
3. Persyaratan a. .................................
Jabatan b. Dst
4. Bertanggung ......................................
Jawab Kepada
5. Uraian Tugas a. .............................................
b. ..............................................
6. Wewenang a. ..............................................
b. ..............................................
c. Dst
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
No Nama Kualifikasi Jumlah Tenaga
Jabatan Formal Informal Kebutuhan Yang Ada Keterangan
1
2
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
A. ORIENTASI UMUM
TAHAP PROGRAM ORIENTASI NARA SUMBER
 Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum DIREKTUR
Sumekar
 Visi, Misi, Motto, Maklumat Pelayanan DIREKTUR
Rumah Sakit Umum Sumekar
Hari ke-1  Aturan dan Kebijakan yang berlaku pada DIREKTUR
 Jenis Pelayanan Rumah Sakit Umum Kabid Pelayanan
Sumekar Kesehatan dan

Keperawatan
 Program peningkatan mutu dan Komite PMKP

Keselamatan pasien (PMKP)
 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Tim PPI
Hari ke-2
 Sasaran Keselamatan pasien (Patient
Safety) Pokja SKP
 Kesehatan dan Keselamatan Kerja

 Basic Life Support (BLS) Komite K3RS
Tim Code Blue
B. ORIENTASI KHUSUS
NO WAKTU MATERI METODE PENANGGUNG
JAWAB
1 Minggu ke 1 
2 Minggu ke 2 
3 Minggu ke 3 
4 Minggu ke 4 
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

(Times New Roman 12; Spasi 1,5)
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
S1 Administrasi RS
Kasi Umum & Diklat 1 Shift 1
Pelatihan Surat Menyurat
Staf Umum & Diklat SMA 1 Shift -
Jumlah 1
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
FORMAT PANDUAN RUMAH SAKIT
( Times New Roman 12; Spasi 1,5)
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
CONTOH FORMAT SPO
(Kertas A4 ; Margin Atas 2 cm. bawah 2 cm. kanan 2 cm. kiri 2 cm)
...............................................................
No. Dokumen No. Revisi Halaman

(Nomor)/SPO/(Unit /Pokja)/Tahun 0 1 dari 3
Ditetapkan,
Direktur RSU Sumekar
Tanggal Terbit
SPO
Tanggal/Bulan/Tahun
PENGERTIAN ......................................................................
TUJUAN .......................................................................
KEBIJAKAN SK Direktur RSU Sumekar tentang ..........................................
1. .............................................. (Isi dengan kalimat perintah)

PROSEDUR 2. ..............................................
3. Dst,
1. ....................................................
UNIT 2. ....................................................
TERKAIT
3. Dst,
Jika 1 lembar prosedur masih kurang, lanjutkan ke hal 2
...........................................................................

PROSEDUR 4. .............................................................
5. .............................................................
Jika 2 lembar prosedur masih kurang, lanjutkan ke hal 3 dst.
Berikut contoh SPO halaman terakhir .
...........................................................................

PROSEDUR 6. .............................................................
7. .............................................................
1. ....................................................
UNIT
2. ....................................................
TERKAIT
3. Dst,
Contoh : IGD membuat SPO pertama tentang peneriman pasien gawat darurat. Cara membuat
nomor SPO sebagai berikut : 001/SPO/IGD/2019
PROGRAM KERJA
A. PROGRAM KERJA
Tujuan program Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat
tercapai.
Tujuan program Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana melaksanakan
kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
B. SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM
Sistematika atau format program sebagai berikut :
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
BAB 2 KEGIATAN
A. Kegiatan Pokok
B. Rincian Kegiatan
C. Cara Melaksanakan Kegiatan
D. Sasaran Kegiatan
BAB 3 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB 4 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
BAB 5 PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
C. PETUNJUK PENULISAN
1. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
2. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
3. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
4. Cara melaksanakan legiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain bisa dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
5. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program
6. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut :
BULAN
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim x
2. Rapat Tim X x X X X X X X X X X X
3. Dst
7. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. .
8. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang
ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
.
CONTOH FORMAT SURAT EDARAN

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
Kepada Yth :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. Dan seterusnya
SURAT EDARAN
NOMOR : (Nomor)/RSUSS.99/EDARAN/(Bulan Romawi)/2020
TENTANG
……………………………………………………………..
..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................
Pada tanggal : ......................

DIREKTUR

NIK. 99195504122017021000
Tembusan :
1. …………………………..
2. …………………………..
3. Dan seterusnya
SURAT KEPUTUSAN
(Kertas A4 ; Margin Atas 0,5 cm. bawah 2 cm. kanan 2 cm. kiri 2 cm)
Keputusan adalah Surat dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
 Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan / material /
peristiwa;
 Menetapkan / mengubah / membubarkan suatu kepanitiaan / tim; dan
 Menetapkan pelimpahan wewenang.
Susunan Surat Keputusan adalah
a. Pembukaan
 Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang .....................
 Nomor : sesuai dengan nomor surat keputusan di RS yang dapat diminta di kantor.
 Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
 Konsiderans.
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (align text kiri;
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan
tersebut. Peraturan perundang – undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Adapun urutan dari perundang-undangan yang berlaku :
a. Undang – Undang Dasar
b. Undang – Undang
c. Peraturan Pemerintah
d. Peraturan Presiden
e. Peraturan Menteri
f. Keputusan Menteri
g. Peraturan Daerah
h. Peraturan Rumah Sakit
i. dst
b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3. Diktum KESATU ditulis Nama keputusan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital.
c. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan
dalam 10 diktum-diktum, dimulai dengan diktum KEDUA misalnya :
KEDUA :
KETIGA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi peraturan / keputusan dapat dibuat sebagai lampiran, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.
f. Lampiran peraturan/keputusan :
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.
 Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS
Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : (Nomor) /SK-DIR/RSUSS.99/(Bulan Romawi)/2020
TENTANG
PANDUAN ......................................................
RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR SUMENEP
Menimbang : a. bahwa..................................................................................................;
b. bahwa..................................................................................................;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, maka dipandang perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Sumekar.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. .............................................................. ;
5. .............................................................. ;
6. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sumekar nomor 001 /SK-
DIR/ RSUSS.99/ II/ 2019 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Sumekar;
7. Dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR
TENTANG PANDUAN ..........................
KEDUA : Memberlakukan PANDUAN ……………………. sebagaimana terlampir
dalam Surat Keputusan ini;
KETIGA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua agar digunakan
sebagai acuan dalam pelaksanaan ……………………………….…. di
lingkungan Rumah Sakit Umum Sumekar;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini akan dilakukan evaluasi maksimal 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan;
KELIMA : Apabila di dalam surat keputusan ini terdapat kekeliruan maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : ......................

DIREKTUR

NIK. 99195504122017021000
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sumekar
Nomor : (Nomor) /SK-DIR/RSUSS.99/(Bulan Romawi)/2020
Tanggal : ..................................2020
Tentang : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR TENTANG
PANDUAN ..............................
PANDUAN............................................................................
BAB I
DEFINISI
.......................................................................................................................................................
.................................................................................
BAB II
RUANG LINGKUP
.......................................................................................................................................................
..................................................................................
BAB III
TATA LAKSANA
.......................................................................................................................................................
......................................................................................
BAB IV
DOKUMENTASI
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................
Pada tanggal : ......................

DIREKTUR

NIK. 99195504122017021000
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
SURAT PERINTAH
NOMOR : (Nomor)/RSUSS.99/PERINTAH/(Bulan Romawi)/2020
TENTANG
…………………………………………………………….
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

Dasar : 1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3 dst.
Memberikan Perintah :
Kepada : Nama : …………………………………………………….

NIK : …………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
Pada tanggal : ......................

DIREKTUR

NIK. 99195504122017021000
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal xxxxx H
xxxxx M
DIREKTUR,
Tanda tangan dan Stempel RS
Nama Lengkap
NIK
CONTOH FORMAT SURAT TUGAS

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
SURAT TUGAS
Nomor : (Nomor)/(Kode Masalah)/RSUSS.99/(Bulan Romawi)/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. INU FARIYANTO, Sp. An

Jabatan : Direktur
Alamat : Rumah Sakit Umum Sumekar Sumenep
Jl. Arya Wiraraja No. 99 Lingkar Timur -
Sumenep
Dengan ini menugaskan
Nama : ......................................................
Pekerjaan : (Jabatan)
(Alamat)
Untuk ..................................................................................................................
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep, ...........................2020
Direktur

NIK: 99195504122017021000
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal xxxxx H
xxxxx M
DIREKTUR,
Tanda tangan dan Stempel RS
Nama Lengkap
NIK
CONTOH FORMAT NOTA DINAS

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
NOTA DINAS
Nomor : (Nomor) / RSUSS.99 / DINAS /(BULAN) / 2020
Yth : ………………………………………………………………………………
Dari :
………………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIK…………………..
CONTOH UNDANGAN PERTEMUAN

Jl. AryaWiraraja No. 99 LingkarTimur – 69417
Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
Sumenep,......................2020
Nomer : (Nomor)/(Kode Masalah)/RSUSS.99/(Bulan)/2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. . . . . . . . . . . . . . . .
Lamp : - di-
Perihal :
SUMENEP
Dengan ini mengharap kehadiran saudara pada :
Hari/Tanggal : .......................................
Pukul : ............. s/d Selesai
Tempat : ......................................
Acara : ......................................
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Direktur

NIK: 99195504122017021000
Tembusan:
Yth. Sdr. Ketua Yayasan Asri Husada Sumenep
Di – SUMENEP.
Jl. AryaWiraraja No. 99 LingkarTimur – 69417
Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Materi Pembahasan
1
2
3
4
5
No Nama Jabatan Paraf

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
Tanggal / Pukul :
Pimpinan Rapat :
Tempat :
Notulen Rapat :
NO JUDUL PEMBAHASAN URAIAN TINDAK LANJUT
Mengetahui, Notulen
Pimpinan Rapat
(……………………………) (……………………………)
CONTOH FORMAT SURAT PERJANJIAN ANTAR LEMBAGA
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
BERITA ACARA
Nomor : (Nomor) / RSUSS.99/B.ACARA/(Bulan Romawi)/2020
Pada hari ini,…………………tanggal……………. Bulan………….. tahun……………….,

kami masing-masing.
1. ……. (nama), (NIK, dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ……. (pihak lain), (NIK, dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah
melaksanakan.
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. Dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…
Sumenep, ………………….. 2020
Pihak Kedua Pihak Pertama
Tanda tangan Tanda tangan
Nama lengkap Nama lengkap

NIK NIK
Mengetahui/Mengesahkan
Tanda tangan
Nama lengkap
NIK
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
PENGUMUMAN
Nomor : (Nomor) /RSUSS.99/ PENG/ (Bulan)/ 2020
TENTANG
…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Sumenep, …………………..2020
Pejabat pembuat pengumuman
Tanda tangan dan stempel dinas
Nama lengkap
NIK
D. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah Surat dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan Dan Penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi tugas. Laporan
ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
3. Format Penyusunan
Cover : halaman paling depan yang berisi logo rumah
sakit, judul, nama rumah sakit, dan tahun
pembuatan.
BAB 1 : Pendahuluan
Sub Bab A : Latar Belakang
Sub Bab B : Maksud dan Tujuan
Sub Bab C : Ruang Lingkup
Sub Bab D : Dasar
BAB 2 : Kegiatan yang dilaksanakan
BAB 3 : Hasil yang dicapai
BAB 4 : Simpulan dan Saran
BAB 5 : Prnutup, merupakan akhir laporan, memuat harapan/ permintaan
arahan/ucapan terima kasih. Dibawah dituliskan Tempat
dan tanggal pembuatan laporan, Nama jabatan pejabat pembuat
laporan, ditulis dengan huruf besar di awal capital, Tanda tangan
dan Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN
LAPORAN................................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Dasar
II. KEGIATAN YANG DILAKUKAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…..
III. HASIL YANG DICAPAI
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…..
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…..
V. PENUTUP
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…..
Sumenep, …………………..
Nama Jabatan pembuat laporan
Tanda tangan dan stempel dinas
Nama lengkap
NIK
Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi
Direktur RSU Sumekar Sumenep
perintah
2. Nama pegawai yang diperintahkan/NIP
3. a. Pangkat dan Golongan ruang
b. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut Nama Pangkat/Gol Keterangan
1. 1.
2. 2.
9. Pembebanan Anggaran
a.
a. Instansi
b.
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain - lain
Dikeluarkan di : Sumenep
Pada tanggal : ...................................
– 04 – 2012
Direktur

NIK: 99195504122017021000
I. Berangkat dari : RSU Sumekar Sumenep
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

Direktur
NIK: 99195504122017021000
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal : 44 – 2012
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba di : RSU Sumekar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Sumenep perjalanan tersebut benar-benar dilaksanakan
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
04 singkatnya
Rumah Sakit Umum Sumekar Rumah Sakit Umum Sumekar

Direktur Direktur
dr. INU FARIYANTO, Sp. An dr. INU FARIYANTO, Sp. An

NIK: 99195504122017021000 NIK: 99195504122017021000
VI. Catatan Lain - lain
VII. PERHATIAN
PPK yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila Negara menderita
krugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya .
E. PROPOSAL (PELATIHAN & KEGIATAN)

Proposal dibedakan menjadi 2 yaitu proposal pelatihan dan proposal kegiatan.
 Proposal Pelatihan, Formatnya :
A. Pendahuluan/latar belakang : mengapa program pelatihan tersebut dibuat
B. Tujuan : merupakan tujuan program pelatihan
C. Sasaran program
D. Langkah-langkah kegiatan/pentahapan kegaiatan : diuraikan langkah
kegiatan pelatihan dan schedulenya
E. Pembiayaan : dana yang dibutuhkan untuk pelatihan tersebut
F. Waktu dan Tempat : disebutkan waktu dan tempat pelaksanaannya
G. Siapa pelaksananya
 Sedangkan proposal kegiatan, formatnya :
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Kegiatan
D. Susunan Acara
E. Susunan Panitia
F. Anggaran
G. Penutup
F. LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

Format laporan pertanggungjawaban sama dengan format proposal pada awalnya, akan
tetapi ditambahkan laporan kegiatan, evaluasi dan saran serta masukan bila ada.

Contoh logo:
Kepala Surat Dinas

Telp.(0328) 6769930 Fax. 6769930
SUMENEP

Tata Naskah Rsuss Terbaru 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rsuss Terbaru 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

URUTAN :

RUMAH SAKIT UMUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR SUMENEP

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

dr. INU FARIYANTO, Sp. An

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

dr. INU FARIYANTO, Sp. An

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

Sumekar Kesehatan dan

 Program peningkatan mutu dan Komite PMKP

 Kesehatan dan Keselamatan Kerja

FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

Staf Umum & Diklat SMA 1 Shift -

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. INU FARIYANTO, Sp. An

KEBIJAKAN SK Direktur RSU Sumekar tentang ..........................................

1. .............................................. (Isi dengan kalimat perintah)

Jika 1 lembar prosedur masih kurang, lanjutkan ke hal 2

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

7. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

dr. INU FARIYANTO, Sp. An

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR SUMENEP

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

dr. INU FARIYANTO, Sp. An

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

dr. INU FARIYANTO, Sp. An

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

Kepada : Nama : …………………………………………………….

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

dr. INU FARIYANTO, Sp. An

Tanda tangan dan Stempel RS

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INU FARIYANTO, Sp. An

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. INU FARIYANTO, Sp. An

Tanda tangan dan Stempel RS

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

Nomer : (Nomor)/(Kode Masalah)/RSUSS.99/(Bulan)/2020 Kepada

Dengan ini mengharap kehadiran saudara pada :

Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Rumah Sakit Umum Sumekar

dr. INU FARIYANTO, Sp. An

No Nama Jabatan Paraf

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

Pada hari ini,…………………tanggal……………. Bulan………….. tahun……………….,

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan………………………………

Sumenep, ………………….. 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

Tanda tangan Tanda tangan

Nama lengkap Nama lengkap

RUMAH SAKIT UMUM SUMEKAR

Pejabat pembuat pengumuman

Tanda tangan dan stempel dinas

Tanda tangan dan stempel dinas