PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDE

Jl. Prof. Dr. W. Z. Yohanes Ende - Telp/Fax (0381) 2627100
Email : rsud.ende@yahoo.com Website : www.rsudende.co.id

PEDOMAN KERJA
KOMITE MUTU
RSUD ENDE

TAHUN 2022

i
 DAFTAR ISI

Hal
COVER........................................................................................................................ i
DAFTAR ISI................................................................................................................. ii
SK PENETAPAN......................................................................................................... 1
LAMPIRAN ................................................................................................................. 1
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................... 1
1. LATAR BELAKANG......................................................................................... 1
2. TUJUAN........................................................................................................... 2
3. RUNG LINGKUP.............................................................................................. 2
BAB II GAMBARAN UMUM........................................................................................ 4
A. SEJARAH RUMAH SAKIT............................................................................... 4
B. FUNGSI DAN TUGAS POKOK RUMAH SAKIT.............................................. 5
BAB III VISI, MISI, MOTTO, PRINSIP DAN TUJUAN RSUD ENDE.......................... 6
A. VISI DAN MISI.................................................................................................. 6
B. MOTTO............................................................................................................. 7
C. PRINSIP DASAR DAN TUJUAN...................................................................... 7
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RSUD ENDE...................................................... 9
BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU................................................... 13
A. TUGAS POKOK KOMITE MUTU..................................................................... 13
B. URAIAN TUGAS DAN JABATAN.................................................................... 14
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA............................................................................ 22
BAB VII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI.................................................... 25
BAB VIII SARANA, PRASARAN DAN ALAT.............................................................. 26
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI................................................................................. 26
BAB X KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN............. 27
BAB XI PERTEMUAN/RAPAT.................................................................................... 33
BAB XII PENCATATAN DAN PELAPORAN............................................................... 34
A. PENCATATAN................................................................................................. 34
B. PELAPORAN PROGRAM KERJA KOMITE MUTU......................................... 34
BAB XIII MONITORING DAN EVALUASI................................................................... 36
A. MONITORING ................................................................................................. 36
B. EVALUASI........................................................................................................ 36
C. DOKUMEN BUKTI........................................................................................... 36
BAB XIV PENUTUP.................................................................................................... 37

i
 PERATURAN DIREKTUR RSUD ENDE
NOMOR : /TU.01/UM/VI/2022

TENTANG

PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDE

DIREKTUR RSUD ENDE

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu dan

aman kepada pasien diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
b. bahwa Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ende
Nomor 001/PED/PMKP/IV/2019 tentang Pedoman Peningkatan
Mutu perlu disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan
pelayanan di rumah sakit, sehingga perlu disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Direktur Rumah
Sakit tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / III / 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /
Menkes / Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
9. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah
Sakit, WHO, Dirjen Yanmed, Depkes RI, Tahun 2001
10. Permenkes No 80 Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD ENDE TENTANG PEDOMAN

KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDE;

ii
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :

(1) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di Rumah Sakit;
(2) Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat;
(3) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah keseluruhan tata kelola mutu
melalui kegiatan komprehensif dan integratif untuk memantau, menilai dan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko, sehingga
mutu rumah sakit menjadi lebih baik;
(4) Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil;
(5) Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi,
analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan
Risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola Risiko dan
potensinya di rumah sakit;
(6) Komite Mutu adalah unsur organisasi non struktural yang membantu direktur
rumah sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko, serta mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit;

Pasal 2

(1) Pengaturan peningkatan mutu dan keselamatan pasien bertujuan untuk untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang
baik;
(2) Ruang lingkup peraturan ini adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien baik
organisasi, manajemen data mutu, penyelenggaraan pengukuran dan peningkatan
mutu, penyelenggaraan keselamatan pasien, dan manajemen risiko.

iii
 BAB II
KEBIJAKAN UMUM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 3

(1) Rumah Sakit menyelenggarakan tata kelola mutu dengan membentuk Komite Mutu.
(2) Tata kelola mutu dan keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dalam bentuk kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko, yang bertujuan untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien,
dan mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit;
(3) Rumah Sakit menyelenggarakan kegiatan peningkatan mutu berupa pemilihan dan
penetapan indikator mutu, pengumpulan dan validasi data indikator mutu, analisa
data indikator mutu, kegiatan tindak lanjut perbaikan mutu, dan pelaporan data
mutu;
(4) Rumah Sakit Umum Daerah Ende menyelenggarakan Keselamatan Pasien melalui
pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan :
a. Standar Keselamatan Pasien;
b. Sasaran Keselamatan Pasien; dan
c. Tujuh langkah menuju Keselamatan pasien.
(5) Rumah Sakit menyelenggarakan kegiatan manajemen risiko berupa sebagai suatu
proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi, analisis, evaluasi,
pengendalian, informasi dan komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko,
termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya;
Kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasie, dan manajemen risiko tidak dapat
dipisahkan secara tegas karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih, oleh
karena itu kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan secara terintegrasi yang
dikelola oleh Komite Mutu;
(6) Komite Mutu Rumah Sakit sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) merupakan
organisasi non struktural rumah sakit dibawah koordinasi direktur dan bertanggung
jawab kepada direktur.

iv
 BAB III
ORGANISASI

Bagian Kesatu
Komite Mutu Rumah Sakit

Pasal 4

(1) Komite Mutu membantu direktur rumah sakit dalam mengelola dan memandu
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit;
(2) Komite mutu dibentuk Direktur dengan surat keputusan;
(3) Komite mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit;
(4) Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Mutu.

Pasal 5

(1) Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:

a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. anggota.
(2) Komite Mutu dapat terdiri atas Sub Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite
Keselamatan Pasien, dan Sub Komite Manajemen Resiko;
(3) Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b
merangkap sebagai anggota;
(4) Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dipilih dan diangkat oleh Direktur Rumah Sakit.

Pasal 6
(1) Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
a. Tenaga medis;
b. Tenaga keperawatan;
c. Tenaga kesehatan lain; dan
d. Tenaga non kesehatan;

v
Jumlah personil keanggotaan Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disesuaikan dengan kemampuan dan ketersediaan sumber daya manusia Rumah
Sakit.

Bagian Kedua
Tata Hubungan Kerja

Pasal 7
(1) Direktur dan pimpinan rumah sakit berperan dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam hal:
a. Merencanakan dan mengembangan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
b. Memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk perbaikan;
c. Memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (Indikator mutu prioritas
RS) yang meliputi indikator area sasaran keselamatan pasien dan
keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah;
d. Mendorong dan menerapkan budaya-budaya mutu dan budaya keselamatan
pada area klinis, area manajemen, dan tingkat rumah sakit;
(2) Pimpinan unit kerja berperan dalam pemilihan indikator mutu unit dan peningkatan
mutu unit, pengumpulan data indikator mutu, pengumpulan data sasaran
keselamatan pasien, dan pengumpulan daftar risiko di unitnya;
(3) Komite medis dan kelompok staf medis berperan dalam pemilihan, edukasi dan
penerapan serta monitoring panduan praktis klinis-clinical pathway di tingkat rumah
sakit dan juga di setiap kelompok staf medis;
(4) Komite Mutu dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, dapat berkoordinasi dengan
unsur Instalasi/Komite/Tim dan unsur organisasi atau unit kerja terkait lainnya;
(5) Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan melalui tata hubungan
kerja penyelenggaraan mutu di Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit;
(6) Tata hubungan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi :
a. tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu Rumah Sakit;
b. tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien; dan
c. tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko.

BAB IV
MANAJEMEN DATA
Pasal 8

vi
(1) Rumah sakit menyediakan teknologi untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi;
(2) Sistem manajemen data meliputi pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi,
feedback, serta publikasi data;
Pengelolaan data mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh Komite Mutu,
bersama penanggung jawab IT di Rumah Sakit Umum Daerah Ende;
(4) Data yang dikelola dalam manajemen data meliputi indikator mutu prioritas rumah
sakit, indikator mutu unit, pelaporan insiden keselamatan pasien, data monitoring
kinerja staf klinis, data pengukuran budaya keselamatan dan daftar risiko (risk
register);
(5) Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain utuk penerapan
manajemen data;
(6) Rumah sakit melakukan perbandingan data indikator mutu dengan rumah sakit lain;
(7) Data harus terjamin keamanan dan kerahasiaannya, terutama dalam berkontribusi
pada data base eksternal.

BAB V
PENGUKURAN DAN PENINGKATAN MUTU
Bagian Kesatu
Pemilihan Indikator Mutu

Pasal 9

(1) Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini serta
perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
(2) Direktur bersama kepala seksi / kepala sub bagian serta Komite Mutu menentukan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi serta melakukan
koordinasi, integrasi, dan supervisi kegiatan pengukuran di seluruh unit rumah sakit.
(3) Rumah sakit menetapkan indikator mutu berdasarkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis, meliputi indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas RS,
Indikator mutu prioritas unit dan indikator mutu sasaran keselamatan pasien (SKP)
dan dilengkapi dengan profil indikator;
(4) Setiap unit kerja di rumah sakit bersama Komite Mutu menetapkan indikator mutu
unit yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja;

vii
 Bagian Kedua
Pengumpulan, Analisis, Dan Validasi Data Indikator Mutu

Pasal 10

(1) Ketua Komite Medis dan ketua kelompok staf medis melakukan evaluasi proses
pelaksanaan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis;
(2) Pengaturan mengenai validasi data indikator area klinis yang baru, perubahan
sistem pencatatan pasien, data yang akan dipublikasikan, perubahan pengukuran,
perubahan data yang terjadi yang tidak diketahui sebabnya, atau perubahan subjek
data tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
peraturan ini;
(3) Analisis data meliputi perbandingan hasil dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit lain yang sejenis, perbandingan dengan standar, atau perbandingan
dengan praktik yang baik menggunakan metode statistik;
(4) Hasil analisis data disampaikan kepada direktur rumah sakit, kepala seksi /
subbagian, serta kepala unit kerja untuk ditindaklanjuti sehingga dapat
menghasilkan perbaikan di efisiensi penggunaan sumber daya.

Bagian Ketiga
Pelaporan Mutu

Pasal 11

(1) Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik;
(2) Pelaporan dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian dan analisis dari
indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan
capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran
keselamatan pasien.

viii
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Bagian Kesatu
Penyelenggaran Keselamatan Pasien

Pasal 12

(1) Rumah Sakit Umum Daerah Ende menyelenggarakan Keselamatan Pasien melalui
pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan:
a. Standar Keselamatan Pasien;
b. Sasaran Keselamatan Pasien; dan
c. Tujuh langkah menuju Keselamatan pasien.
(2) Sistem pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menjamin
pelaksanaan:
a. Asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien;
b. Pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak
lanjutnya; dan
c. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
(3) Standar Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi
standar:
a. Hak pasien;
b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan Keselamatan Pasien;
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;
f. Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.
(4) Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi
standar:
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar;

ix
 b. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, dan
pembedahan pada pasien yang benar;
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
(5) Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf c meliputi:
a. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
b. Memimpin dan mendukung staf;
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d. Mengembangkan sistem pelaporan;
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan
g. Mencegah cidera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

Bagian Kedua
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Pasal 13

(1) Insiden keselamatan pasien dapat dilaporkan oleh semua pegawai rumah sakit
melalui alur yang ditetapkan;
(2) Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik setiap 6 (enam) bulan antara lain:
a. Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta
analisis akar masalahnya
b. Bahwa pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian
tersebut
c. Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons
terhadap kejadian apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan
(3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian
kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian
dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.

Bagian Ketiga
Analisis Insiden Keselamatan Pasien

Pasal 14

x
(1) Setelah Insiden keselamatan pasien dilaporkan maka dilakukan grading untuk
menentukan investasi sederhana ataukah RCA, analisa (regrading dan rekomendasi
rekomendasi perbaikan dan pembelajaran) oleh Sub Komite Keselamatan Pasien,
laporan dan umpan balik dari rekomendasi perbaikan dan pembelajaran;
(2) Grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa terhadap insiden yang
akan dilakukan:
a. Grade biru, dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam waktu
maksimal 1 (satu) minggu;
b. Grade hijau, dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
waktu maksimal 2 (dua) minggu;
c. Grade kuning, dilakukan investigasi komprehensif yaitu analisis akar masalah
atau root cause analysis (RCA) oleh Sub Komite Keselamatan Pasien dalam
waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari;
d. Grade merah, dilakukan investigasi komprehensif yaitu analisis akar masalah
atau root cause analysis (RCA) oleh Sub Komite Keselamatan Pasien dalam
waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari;

Bagian Keempat
Budaya Keselamatan Pasien

Pasal 15

(1) Budaya keselamatan pasien merupakan sebuah produk dari nilai-nilai individu dan
kelompok, sikap, persepsi, kompetensi dan pola perilaku yang menentukan
komitmen dan gaya serta kemampuan untuk mengatur keselamatan pasien dirumah
sakit;
(2) Penilaian dan pengukuran budaya keselamatan pasien dilakukan 1 (satu) tahun
sekali dengan alat ukur berdasarkan referensi terpercaya;
(3) Dimensi-dimensi budaya keselamatan pasien yang diukur adalah keterbukaan
komunikasi, umpan balik dan komunikasi tentang kesalahan, respon non punitive
(tidak menghukum) terhadap kesalahan, pembelajaran organisasi dan perbaikan
berkelanjutan, staffing, harapan dan tindakan manajemen dalam promosi kesehatan,
kerjasama dalam unit, dukungan manajemen terhadap upaya keselamatan pasien,
serah terima dan transisi, frekuensi pelaporan kejadian, dan persepsi keseluruhan
tentang keselamatan pasien.

BAB VII
MANAJEMEN RISIKO

xi
 Pasal 16
(1) Manajemen risiko adalah adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur risiko,
serta membentuk strategi untuk mengelola semua risiko yang ada melalui sumber
daya yang telah tersedia di rumah sakit;
(2) Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien
dan staf;
(3) Ruang lingkup kegiatan manajemen risiko meliputi manajemen risiko klinis dan
manajemen risiko manajerial;
(4) Kegiatan manajemen risiko merupakan suatu siklus berkelanjutan yang terdiri dari
tahapan:
a. Komunkasi dan konsultasi;
b. Penetapan konteks;
c. Penilaian risiko;
d. Penanganan risiko;
e. Pemantauan dan review;
f. Rumah Sakit melakukan pengumpulan data daftar risiko (risk register);
g. Rumah Sakit melaksanakan kegiatan Failure Mode Effect
h. Analysis (FMEA) sebagai salah satu bentuk penanganan risiko sekurang-
kurangnya 1 (satu) risiko setiap tahun;
i. Direktur melaporkan hasil kegiatan manajemen risiko kepada representasi
pemilik setiap 6 (enam) bulan.

BAB VIII
SUPERVISI, MONITORING, DAN PELAPORAN

Pasal 17

(1) Rumah Sakit melakukan proses supervisi dan monitoring program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit;
(2) Supervisi dan monitoring harian dilaksanakan oleh Kepala/Koordinator ruangan di
masing-masing unit kerja;
(3) Supervisi dan monitoring bulanan dilakukan oleh manajemen di tingkat Rumah
Sakit;
(4) Direktur melakukan pelaporan mutu dan keselamatan pasien setiap 3 (tiga) bulan
sekali kepada representasi pemilik.

xii
 BAB IX
PENDANAAN

Pasal 18

(1) Pedanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien bersumber dari
anggaran Rumah Sakit;
(2) Pendanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk pelaksanaan
tugas dan fungsi Komite Mutu dan seluruh kegiatan terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

BAB X
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 16

Ketentuan lebih lanjut mengenai Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Ende sebagaimana yang dimaksud tercantum dalam BAB I,
BAB II, BAB III, BAB IV, BAB V, BAB VI, BAB VII, BAB VIII, BAB IX, dan BAB X
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur ini. Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Ende
Pada Tanggal 07 Juni 2022
DIREKTUR RSUD ENDE

dr. Carolina Maria Viany Sunti, Sp.PK

NIP. 19690927200212 2 001

xiii
xiv
 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD ENDE
NOMOR : /TU.01/UM/VI/2022
TANGGAL 07 Juni 2022
TENTANG : PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH ENDE.

BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit adalah keseluruhan upaya dan kegiatan
yang komprehensif dan integrative yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara
obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di
Rumah Sakit berdaya guna dan berhasil guna. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
dan keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan, analisa dan tindak
lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan. Upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah
Ende berorientasi pada visi, misi, tujuan serta nilai –nilai dan moto Rumah Sakit Umum
Daerah Ende, yang merupakan bagian dari renstra Rumah Sakit, hal ini tertuang dalam
program kegiatan PMKP.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Pelayanan
kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang
diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di Rumah Sakit. Pendekatan mutu yang ada
saat ini berorientassi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci
sukses pelayanan kesehatan Rumah Sakit adalah dengan mengembangkan mutu
pelayanan klinis sebagai inti pelayanan.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang baik, lebih ramah, dan
lebih bermtu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Ende secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif
dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
1
 Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Ende dapat
seperti yang diharapkan maka perlu disusun pedoman kerja komite mutu. Pedoman
tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Ende yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah sakit Umum
Daerah Ende dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.
Dalam pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah – langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

2. TUJUAN
Tujuan Umum
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan
mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Umum Daerah Ende
sebagai acuan dalam melaksanankan upaya penigkatan mutu Rumah Sakit Umum
Daerah Ende
Tujuan Khusus
1. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien rumah sakit.
2. Adanya acuan dalam pelaksanaan program upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien rumah sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Ende
4. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Ende
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Mutu Asuhan Medis
2. Mutu Asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan Pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan

3. RUANG LINGKUP
Pengelolaan Pelayanan Organisasi Komite Mutu meliputi :
1. Indikator mutu
a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas :
1) Usulan dari unit rumah sakit,
2) Pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu, diusulkan ke direksi
3) Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
4) Pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO tentang indikator mutu
b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area sasaran
keselamatan pasien dan indikator JCI library of measure
a) Kamus Profil Indikator mutu

2
 b) Sosialisasi indikator mutu
c) Trial indikator mutu
d) Implementasi indikator mutu
e) Validasi indikator mutu
f) Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
i. Analisis data indikator mutu
g) Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau triwulan
h) Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se tipe dengan
RSUD Ende.
i) Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi, mading dan
sosialisasi baik tertulis maupun lisan
j) Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu
k) Pelaporan ke direksi.
2. Manajemen tata kelola mutu meliputi pengelolan kebijakan, pedoman, panduan dan
SPO tentang pengelolan layanan organisasi Komite Mutu rumah sakit.
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran komite mutu.
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathway
5. Monitoring dan evaluasi Penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah
menujukeselamatan pasien rumah.
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasi kegiatan pelaksanaan 6 (enam) Sasaran
Keselamatan Pasien
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik 6
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif :
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA).
9. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP.
10. Monitoring dan evaluasi Surveilance, PPI
11. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
13. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
14. Pelaporan ke direksi dan yayasan tentang kegiatan komite mutu

3
 BAB II
GAMBARAN UMUM

A. SEJARAH RUMAH SAKIT

RSUD Ende telah didirikan pada tahun 1912 oleh J.H.Hyner, P. Danset, P. Samadara
dan Mboro. Keempat orang tersebut sekaligus merupakan tenaga pelayan kesehatan
pertama pada Rumah Sakit Umum Ende. Pada tahun 1922 Rumah Sakit Umum Ende
mulai dipimpin oleh seorang dokter yaitu dr. Boesman tetapi belum mempunyai tenaga
pembantu. Pada tahun 1937 secara resmi dilaksanakan pembangunan fisik Rumah Sakit
Umum Ende. Tanggal 8 September 1937 dilakukan peletakan batu pertama oleh dr.
W.E.F.Wingkel dan tanggal inilah dianggap sebagai tanggal lahirnya Rumah Sakit Umum
Ende.
Pada tanggal 8 desember 1952 dikeluarkan PP Nomor 50 Tahun 1952 (LN RI No. 81
Tahun 1952) TLN No. 337, yang memutuskan pelimpahan wewenang dari Pemerintah
Pusat kepada Daerah Swatantara Kabupaten, Kota besar, Kota kecil, untuk mendirikan
dan menyelenggarakan Rumah Sakit dan Balai Pengobatan, guna memenuhi pelayanan
kesehatan kepada masyarakat Seiring berjalannya waktu Rumah Sakit Umum Ende terus
melakukan perbaikan terhadap pelayanan yang diberikan kepada masyarakat termasuk
perbaikan sarana prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia.
Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1236/MENKES/X/1997
status RSUD Ende ditingkatkan dari type D ke type C yang struktur organisasi dan tata
kerjanya diatur melalui Peraturan Daerah Tingkat II Kabupaten Ende Nomor 21 Tahun
1998, kemudian diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor 9 Tahun 2008
Tanggal 23 Juli 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Ende dengan kapasitas 115 tempat tidur (TT).
Berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor 384 Tahun 2012 tanggal 27 November
2012 RSUD Ende ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) dan diberi
fleksibilitas dalam tata kelola keuangan sesuai peraturan yang berlaku. Pada tahun 2014
kapasitas tempat tidur bertambah menjadi 145 tempat tidur (TT) dengan rincian : Ruang
Penyakit Dalam 36 TT, Ruang Perawatan Bedah 16 TT, Ruang Perawatan Anak 22 TT,
Ruang Kebidanan dan Kandungan 26 TT, Ruang ICU 7 TT, Ruang Perinatal 20 TT dan
Ruang Paviliun 7 TT, dengan alokasi tiap kelasnya sebagai berikut Kelai I 27 TT, Kelas II
22 TT, Kelas III 71 TT, VIP 14 TT dan Paviliun 7 TT. RSUD Ende mempunyai 1 (satu)
ruang rawat inap yang khusus merawat pasien dengan penyakit nemular dengan alokasi 7
TT.

4
B. FUNGSI DAN TUGAS POKOK RSUD ENDE

Tujuan Rumah Sakit Umum Daerah Ende adalah mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal dengan memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna.
Untuk menjalankan tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna, Rumah Sakit Umum Daerah Ende mempunyai fungsi sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit.
2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna sesuai kebutuhan medis.
3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang
kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
5. Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan.

5
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO, PRINSIP DASAR, TUJUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDE

I. VISI DAN MISI RSUD ENDE

VISI RSUD Ende :

Menjadi Rumah Sakit yang Handal Dalam Pelayanan Rujukan, Pendidikan dan
Ramah Lingkungan.

MISI RSUD Ende :

 Meningkatkan kemampuan penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan dengan
mencegah kecacatan.

 Meningkatkan pelayanan kesehatan yang terjangkau oleh masyarakat dengan

dilandasi etik profesi.

 Mengembangkan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia.

 Meningkatkan kuantitas dan kualitas sarana dan prasarana.

 Menjaga kualitas kesehatan lingkungan.

 Meningkatkan kesejahteraan karyawan.

II. MOTTO RSUD Ende

Suatu ungkapan, semboyan atau brand image sebuah layanan atau
kegiatan yang dapat menggerakan pencitraan.
Motto RSUD Ende : Fonga Sama Melayani dengan Hati dan Senyum
Arti dari motto = Fonga = Kebersamaan
Kebersamaan untuk melayani dengan HATI dan SENYUM

III. PRINSIP DASAR DAN TUJUAN RSUD ENDE

Prinsip-Prinsip Dasar :
1. Peningkatan komitmen SDM di Bidang Pelayanan.

2. Penataan kelembagaan dengan mempertegas korelasi dan peran antar unit pelayanan
terhadap peningkatan mutu layanan.

3. Penyelenggaraan manajemen rumah sakit yang akuntabel.

4. Peningkatan kualitas dan kuantitas SDM sesuai kebutuhan.

5. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan yang berkualitas

6. Adanya fleksibilitas pengelolaan keuangan dengan tetap memperhatikan aspek

pengendalian internal yang berpihak kepada kepentingan pasien.

6
 7. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang aman, tepat, informatif, hemat mutu dan
manusiawi sesuai prosedur rumah sakit.

IV. Tujuan RSUD Ende

Tujuan Rumah Sakit Umum Daerah Ende adalah mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal dengan memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna.

7
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDE

8
Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Ende, terdiri dari :
a. Direktur;
b. Bagian Tata Usaha;
1. Subbagian Umum dan Kepegawaian;
2. Subbagian Keuangan; dan
3. Subbagian Program, Evaluasi dan Pelaporan.
c. Bidang Pelayanan Medik dan Penunjang Medik;
1. Seksi Pelayanan Medik Umum; dan
2. Seksi Pelayanan Medik Spesialis dan Subspesialis.
d. Bidang Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan;
1. Seksi Pelayanan Asuhan Keperawatan; dan
2. Seksi Pelayanan Asuhan Kebidanan.
e. Bidang Pelayanan Nonmedik;
1. Seksi Pelayanan Kefarmasian; dan
2. Seksi Pelayanan Penunjang.
f. Kelompok Jabatan Fungsional.

KETERANGAN/PENGERTIAN

a. Unit Struktural
1. Direktur
Adalah Kepala atau Pejabat tertinggi di Rumah Sakit Umum Daerah Ende.

2. Kepala Bagian Tata Usaha

Adalah Pejabat yang mempunyai tugas, membantu Direktur dalam
menyelenggarakan pengelolaan dan pelayanan urusan
ketatausahaan rumah sakit meliputi urusan umum dan
kepegawaian, keuangan serta perencanaan program / kegiatan,
evaluasi dan pelaporan.

Kepala Bagian Tata Usaha terdiri dari 3 bagian yaitu :

• Subbagian Umum dan Kepegawaian;

• Subbagian Keuangan; dan
• Subbagian Program, Evaluasi dan Pelaporan.
3. Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Penunjang Medik
Adalah: bidang Pelayanan Medik dan Penunjang Medik mempunyai
tugas membantu Direktur dalam menyelenggarakan pelayanan
medik dan penunjang medik yang mencakup pelayanan medik
umum (pelayanan medik dasar) dan pelayanan medik spesialis
dan/atau subspesialis.
Bidang Pelayanan Medik dan Penunjang Medik terdiri dari :
a. Seksi Pelayanan Medik Umum; dan
b. Seksi Pelayanan Medik Spesialis dan Subspesialis.
4. Bidang Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan;
Adalah: bidang yang mempunyai tugas membantu Direktur dalam
menyelenggarakan pelayanan asuhan keperawatan kebidanan,
etika dan mutu keperawatan dan kebidanan.
Bidang Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan terdiri dari :
a. Seksi Pelayanan Asuhan Keperawatan; dan
b. Seksi Pelayanan Asuhan Kebidanan.

1
 5. Bidang Pelayanan Nonmedik;
Adalah Bidang yang mempunyai tugas membantu Direktur dalam
menyelenggarakan pelayanan nonmedik meliputi pelayanan
kefarmasian dan pelayanan penunjang.
Bidang Pelayanan Nonmedik terdiri dari :
a. Seksi Pelayanan Kefarmasian; dan
b. Seksi Pelayanan Penunjang.

b. Unit Kerja Non Struktural

Adalah suatu wadah fungsional yang terdiri dari tenaga profesi dan memiliki
fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak terpisah dari rumah sakit berfungsi
pelayanan maupun pendukung operasional rumah sakit. Direktur RSUD Ende
sesuai dengan kewenangannya membentuk unit-unit kerja non struktural berupa
instalasi- instalasi yang merupakan fasilitas penyelenggaraan pelayanan medis dan
keperawatan, pelayanan penunjang, kegiatan pendidikan, pelatihan, penelitian dan
pengembangan. Instalasi dipimpin oleh Kepala Instalasi yang dalam pelaksanaan
tugasnya bertanggungjawab kepada Direktur.
Seluruh Instalasi/Ruangan dibawah tanggung jawab masing – masing bidang yang
membidangi. Berikut adalah Instalasi/Ruangan Bagian Tata Usaha, Bidang
pelayanan Medik dan Penunjang Medik dan Bidang Pelayanan Non Medik :

1. Bagian Tata Usaha :

 Instalasi Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS)
2. Bidang Pelayanan Medik dan Penunjang Medik:
a) Instalasi Gawat Darurat
b) Instalasi Bedah Sentral
c) Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
d) Ruangan Poliklinik
e) Ruangan Perinatal
f) Ruangan Perawatan Bedah (RPB)
g) Ruangan Perawatan Anak (RPA)
h) Ruangan VK
i) Ruangan Penyakit Dalam VIP, Kelas I & II
j) Ruangan Penyakit Dalam Kelas III
k) Ruangan Perawatan Khusus
l) Ruangan Paviliun (Melati)
m) Ruangan Kebidanan dan Kandungan VIP. Kelas I & II
n) Ruangan Kebidanan dan Kandungan Kelas III
3. Bidang Pelayanan Non Medik:
a. Instalasi Laboratorium
b. Instalasi Farmasi
c. Instalasi Radiologi
d. Instalasi Pemulasaran Jenazah
e. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)
f. Instalasi Gizi
g. Instalasi Catatan Medik
h. Ruangan Laundry
i. Ruangan CSSD

2
Unit Non Struktural :

Sesuai dengan ketentuan perundang-undangan RSUD Ende membentuk Dewan

Pengawas, Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Mutu, Komite Tenaga
Kesehatan Profesi Lainnya dan Komite PPRA.
1. Dewan Pengawas

Adalah suatu wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada Direktur dalam
rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit.

2. Komite dan SPI

Adalah suatu wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada Direktur dalam
rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit. Komite yang
ada di Rumah Sakit Ende adalah sebagai berikut :

1. Komite Medik
2. Komite Mutu dan Pasien Safety
3. Komite Keperawatan
4. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
3. Panitia/Tim
Adalah suatu wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada Direktur dalam
rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit. Panitia/Tim
yang ada di Rumah Sakit Ende adalah sebagai berikut :

1. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

2. Panitia K3 RS
3. Tim PONEK
4. Tim TB
5. Tim HIV
6. Tim SPI
7. Tim Code Blue
8. Tim PKRS

BAB V

3
 STRKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU

KETUA KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT

SEKRETARIS

KETUA SUB KOMITE KETUA SUB KOMITE

KETUA SUB KOMITE
PENINGKATAN KESELAMATAN
MANAJEMEN RESIKO
MUTU PASIEN

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

A. TUGAS POKOK KOMITE MUTU

Komite Mutu mempunyai tugas sebagai berikut:
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator.
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggambungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP

4
 i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

B. URAIAN TUGAS JABATAN

KETUA KOMITE MUTU
Uraian Tugas :
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP
secara efektif, efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun
dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun
indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan
indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodic
8. Menetapkan FMEA
9. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
regular melalui rapat staf
10. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam program PMKP
Wewenang :
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Ende terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Ende.

5
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur RSUD Ende.
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite mutu

SEKRETARIS KOMITE MUTU

Uraian Tugas :
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite mutu
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite mutu
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite mutu
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite mutu
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite mutu.
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Ende terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Ende
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan
RSUD Ende dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite mutu
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien

6
 3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Komite
mutu

KETUA SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSUD Ende.
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu
dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar
melalui surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur.
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan
mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Ende terkait
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu serta pelaksanaan clinical
pathways dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathways rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Ende.

7
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan
pelaksanaan clinical pathways.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathways di Komite Mutu
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathways dan Manajemen resiko di rumah
sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways serta kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Ketua Komite Mutu
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathways rumah sakit.
6. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathways rumah sakit

Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu

Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu RS
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu RS
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu RS
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu RS
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu RS
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu RS ke unit
kerja
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu RS
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RSUD Ende.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu di lingkungan RSUD
Ende.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu RS
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu RS
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit.

8
KETUA SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN
Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS
sesuai dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien
dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Ende terkait
pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Ende.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
Keselamatan Pasien di Komite Mutu
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Mutu
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien rumah sakit

9
 5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.

Anggota Sub Komite Keselamatan Pasien

Uraian Tugas
1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien
rumah sakit kepada Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS
2. Membantu melengkapi data yang diperlukan dalam menganalisis inisden
keselamatan pasien
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
disetiap unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien
4. Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien
5. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan pasien
6. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien
7. Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Komite Mutu
8. Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien
9. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan
RSUD Ende.
10. Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan pendidikan keselamatan
pasien bagi karyawan RSUD Ende.
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RSUD Ende terkait
insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC dan Sentinel)
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan insiden keselamatan
pasien dari unit – unit kerja di RSUD Ende.
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan analisis
terhadap insiden keselamatan pasien di lingkungan RSUD Ende.
5. Mengatur jadwal Diklat KPRS

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pemantauan insiden keselamatan
pasien dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite
Mutu
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan laporan data keselamatan pasien
4. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien

10
 5. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan analisa insiden
keselamatan pasien dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada
Ketua Komite Mutu
6. Bertanggung jawab terhadap terlaksananya pendidikan dan edukasi berkelanjutan
untuk mencegah terjadinya insiden terhadap pasien di rumah sakit
7. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Diklat keselamatan pasien rumah sakit
8. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan Diklat keselamatan
pasien dan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite
Mutu

KETUA SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

Uraian Tugas
1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus
Wewenang
1. Mengelola tim manajemen risiko RS
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja
rumah sakit
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah
sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit

ANGGOTA SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

Uraian Tugas
1. Membuat perencanaan manajemen resiko

11
 2. Melaksanaan program manajemen resiko
3. Mengidentifikasi resiko di rumah sakit
4. Menetapkan prioritas resiko
5. Membuat pelaporan tentang resiko
6. Melakukan investigasi KTD dan manajemen klaim
Wewenang
1. Melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja RS
2. Membuat laporan dan rekomendasi manajemen resiko
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada ketua sub komite manajemen resiko
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah
sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit

PIC Pengumpul Data Unit

Uraian Tugas :
1. Melakukan pengumpulan data dimasing-masing unit
2. Melakukan analisa sederhana terhadap capaian indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
3. Memberikan laporan hasil pengumpulan data dan insiden keselamatan pasien
kepada Komite Mutu

12
 BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite mutu wajib menerapkan prinsip koordinasi,

integrasi dan sinkronisasi baik secara internal maupun eksternal dengan unit-unit kerja
lain (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan lainnya, Tim
PPIRS, Tim PONEK, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing.

Keterangan :
Garis Komando
Garis Koordinasi

A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal

1. Komite Medis
Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway
2. Komite Keperawatan
Koordinasi dalam evaluasi kinerja staf keperawatan
3. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Koordinasi dalam evaluasi kinerja PPA (Profesional Pemberian Asuhan)

13
 4. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) Koordinasi
dalam evaluasi laporan hasil data-data surveilance (Pedoman Survelans Infeksi-
Kemkes 2011) :
a. Infeksi aliran darah primer (IADP)
b. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)
c. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
d. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI)
e. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI) dan penyusunan
f. Infection Control Risk Assessment (ICRA)
5. Tim PONEK
Koordinasi dalam evaluasi laporan pengukuran mutu hasil data-data yaitu :
a. Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) (>30 menit)
b. Angka Keterlambatan penyediaan darah (>60 menit)
c. Angka Kematian Ibu dan Bayi.
d. Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir.
6. Bagian Umum dan Rumah Tangga
a. Administrasi Umum Rumah Sakit
b. Pengurusan Arsip
c. Pengelolaan dokumen
d. Publikasi data ke masyarakat
e. Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
7. Bagian Pendidikan dan Diklat
a. Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan
b. Pengajuan kebutuhan SDM
c. Pengumpulan data Indikator Manajemen
d. Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
8. Bagian Program
a. Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan, pelatihan – pelatihan
dan sarana .
b. Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan
keselamatan Pasien
c. Penyediaan data Indikator Manajemen
9. Unit-unit Kerja Lainnya
a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Unit
b. Pengukuran, validasi dan analisis data indikator mutu & keselamatan pasien.
c. Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC, pengumpul
data dan validator.
B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal

14
1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal dilakukan
melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara subkomite dan di antara
koordinator. Alur pelaksanaan tugas dilakukan secara berjenjang dari koordinator,
subkomite sampai kepada ketua Komite mutu.
2. Komite Mutu wajib mengawasi bawahan dan apabila terjadi penyimpangan wajib
mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Komite mutu bertanggung jawab memimpin dan mengkoordinasikan bawahannya
dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.
4. Komite mutu wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan bertanggung jawab
kepada atasan serta menyampaikan laporan berkala pada waktunya.
5. Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP), yaitu setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). Selain itu, juga koordinasi dalam
kegiatan evaluasi kepatuhan penerapan standar- standar sasaran keselamatan
pasien dan evaluasi manajemen risiko, seperti :
a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
c. Root Cause Analysis (RCA)

15
 BAB VII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Pola Ketenagaan
Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu diperlukan ketenagaan
sebagai berikut:

No. Jabatan Kebutuhan

1 Ketua Komite Mutu 1 orang
2 Sekretaris 1 orang
3 Ketua Subkomite 3 orang
4 Anggota 6 orang

B. Kualifikasi
1. Ketua Komite Mutu
a. Latar belakang pendidikan: Dokter atau tenaga kesehatan lainnya dengan
pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah
sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama
1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.
2. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana di
bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang
kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama
1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.
3. Anggota
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan S1/DIV/DIII
bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang
kerjanya.

16
 b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama
1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

4. Sekretaris
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan S1/DIVDIII
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling
lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

BAB VIII
SARANA, PRASARANA DAN ALAT

1. Fasilitas dan peralatan disediakan oleh unit terkait sesuai program yang dilakukan
2. Untuk kegiatan pelatihan-pelatihan internal, fasilitas dan peralatan berkoordinasi
dengan sekertaris direksi sesuai kebutuhan
3. Untuk kegiatan pelatihan diluar RS berkoordinasi dengan Bidang Diklat Rumah
Sakit

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada staf baru oleh
Komite Mutu sehingga staf baru tersebut dapat melaksanakan tugasnya secara efektif
dan efisien.
Materi yang disampaikan pada saat orientasi adalah :
1. Pengorganisasian Komite Mutu
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Program Manajemen Risiko

17
 BAB X
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan
1. Indikator mutu (indicator klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien).
2. Pelaksanaan program keselamatan pasien (IKP, manajemen resiko klinik, FMEA)
3. Indicator klinik pelayanan medis
4. Audit klinis pelayanan medis
5. Clinical pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Pencegahan dan pengendalian infeksi
8 Akreditasi RS

Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indicator mutu ( indicator klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien)
a. Pemilihan indicator mutu klinis
b. Pemilihan indicator manajemen
c. Pemilihan indicator sasaran keselamatan pasien
d. Penyusunan profil indicator
e. Penyusunan SPO pengukuran indicator mutu
f. Analisa data indicator mutu
g. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
h. Pencatatan, pelaporan, analisa, dan validasi data
2. Program keselamatan pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, meliputi :
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktifitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengelaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

18
b. Pelaksaaan sasaran keselamatan pasien, meliputi :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat produser, tepat pasien operasi
5. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
c. Manajemen resiko klinik
1. Pelaporan insiden sentinel, KTD, KNC dari masing-masing unit
2. Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu
sesuai dengan alur kerja pengendalian ketidaksesuaian pelayanan
3. Melakukan matrik asessment
4. Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat risk
matrix grading sesuai dengan kasusnya
5. Rekapitulasi pelaporan insiden
6. Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahsan
bersama tim KPRS dan manajemen
7. Pembahasan laporan insiden
8. Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu 1 kali dengan dihadiri
oleh pimpinan rumah sakit, tim KPRS serta unit terkait tindak lanjut insiden
9. Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk
ditindak lanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan
dengan unit / staf terkait atau pembuatan root cause analisis (RCA) /
FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga
dapat diambil tindakan perbaikan.
10. Reasessment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
11. Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan
dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka
dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil
evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu di analisa lang
untuk mencari kembali akar permasalahannya.
d. Root cause analysis / failure mode effect analysis
1. Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/FMEA hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai
keahlian dalam pembuatan RCA / FMEA dan orang yang mempunyai
kompetens sesuai kasus.
2. Mengadakan pertemuan

19
 Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi / atau
kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event
3. Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada
pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses
peningkatan mutu dan kepada unti terkait.
4. Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya
melalui form tindakan dan pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak
efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA.
3. Indicator klinik pelayanan medis
a. Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indicator klinis maka manajemen akan mengadakan
pertemuan dengan ketua SMF/ pimpinan unit.
b. Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indicator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indicator tersebut kepada SMF dan unit terkait
c. Memasukan data
Unit terkait atau tim mutu memasukan data indicator klinis dari rekam medis
pasien
d. Rekapiitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selam 1 bulan
e. Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk
dapat melihat perbandingan presentase pencapaian target dan kemudian
menyusun laporan kepada pimpinan RS.
f. Tindak lanjut
Menyusun rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan
kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit klinis pelayanan medis
a. Penetapan topic
b. Ketua komite medic bersama tim mutu Rumah Sakit mengadakan rapat
tahunan untuk menentukan topic audit klinik berdasarkan masukan dari SMF.
Penentuan topic juga memperhatikan masukan dari direksi dan pihak-pihak
lain
c. Topic audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis
tahun sebelumnya. Ditetapkan berdasarkan topic dari kasus terbanyak, kasus
sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan
keluhan.

20
d. Penyusunan instrumen audit klinik tim mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3
orang : dokter, perawat dan petugas rekam medic. Anggota SMF terdiri dari
sekurang-kurangnya 2 0rang dokter. Komite mutu dan SMF menyusun
dokumen awal audit klinik yang terdiri dari :
a) Latar belakang
b) Instrumen audit : kriteria, standar, pengecualian sumber data
c) Sampel : penentuan besar sample, cara pengambilan sample
d) Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka tim mutu (staf
rekam medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat direkam medis dengan standar yang telah ditetapkan
Hasil pengukuran ditulis dilembar audit atau didalam bentuk file computer
(excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang
kedua yang tidak teribat dalam pengambilan data yang pertama untuk
memastikan validitas data.
e. Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, tim mutu dan SMF melakukan analisa data
dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar
permasalahan (dengan menggunakan diagram fishbone atau metode lain)
dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim mutu dan SMF menuliskan
hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan
menjadi sebuah laporan.
f. Tindak lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka komite medis dan direksi
memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan,
bila berhubungan dengan anggaran dari proses bisnis. Bila disetujui maka
rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan direksi untuk
persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka komite medis
dan tim pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) dilakukan setelah tindak lanjut selesai
dilaksanakan (antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya). Mmetode
yang digunakan sama seperti pada poin c (pengumpulan data).
g. Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, komite medis dan tim mutu
pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila
ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.

21
 Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada
poin f (tindak lanjut). Komite mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk
disampaikan kepada ketua komite medic dan direksi.
5. Clinical pathway
a. Menyusun panduan clinical pathway
b. Pemiliha 5 area prioritas
c. Penyusunan panduan praktik klinik, clinical pathway atau protocol klinik
d. Audit clinical pathway

6. Pendidikan staf
a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, program PPI dan
pelaksanaan K3.
b. Pelatihan untuk karyawan lama program penigkatan mutu, workshop
keselamatan pasien
c. Pelatihan yang dilakukan diluar Rumah Sakit untuk mendukung terlaksananya
program peningkatan mutu Rumah Sakit
7. Pencegahan dan pengendalian infeksi
a. Hand Hygiene (kebersihan tangan )
Untuk membudidayakan kebersihsn tangan ini maka akan di lakukan
beberapa kegiatan, antara lain :
• Kampanye Hand Hygiene
• Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
• Pengadaaan antiseptic hand rub di semua unit
• Audit kepatuhan cuci tangan
b. Memonitor angka infeksi nasokomial dirumah sakit
• Angka dicubitus
• Angka infeksi akibat pemasangan jarum infuse
• Angka infeksi luka operasi
• Angka infeksi VAP
c. Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan
makanan, dengan melakukan :
• Monitoring hygiene pada petugas dietary
• Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
• Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjama makanan (anal swab)
• Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
d. Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan
secara rutin.

22
 e. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi : pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran /
pemeriksaan debu.
f. Sterilisasi
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril
g. Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
h. Pendidikan dan pelatihan staf
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan
kedalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI
i. Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap
karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang
kebersihan tangan.
8. Akreditasi RS
a. Pelatihan / workshop akreditasi RS standar baru
b. Pembetukan tim akreditasi RS
c. Sosialisasi standar akreditasi baru kepada tim akreditasi RS
d. Melengkapi dokumen akreditasi baru
e. Bimbingan akreditasi dari tim KARS
f. Self assessment persiapan akreditasi
g. Penilaian akreditasi dari KARS
h. Audit mutu internal
Melakukan kegiatan audit mutu internal secara rutin 2 kali/tahun, yang meliputi
seluruh area RS, dengan agenda kegiatan
• Opening meating
• Kegiatan audit
• Clousing meating
• Verifikasi hasil pertemuan
i. Tinjauan manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang sistem manajemen mutu organisasi,
pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus
mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan
sistem manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indicator mutu. Catatan
pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara.
Agenda tinjauan manajemen :
• Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya
• Kebijakan mutu ( tingkat perkembangannya )
• Sasaran mutu ( tingkat perkembangan )
• Kejadian tidak diharapkan

23
 • Hasil audit mutu internal secara keseluruhan
• Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan
• Keluhan pelanggan
• Survey pelanggan dan evaluasi
• Sasar-saran untuk perbaikan
• Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan
9. Monitoring sasaran mutu unit
Sasaran mutu unit ( indicator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai
dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian
tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan form
tindakan korektif dan pencegahan. Hasil pemantauan indicator mutu ini akan
dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan dariunit untuk melakukan tindakan
perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit wilayah target yang sudah
ditetapkan tercapai secara konsisten.

BAB XI
PERTEMUAN / RAPAT

Rapat berkala terdiri dari :

1. Rapat rutin
Rapat rutin diselenggarakan pada :
a. Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Waktu : Setiap hari Selasa minggu pertama
Jam : 08.30 - selesai
Tempat : Ruangan Pertemuan Lt. 2
Peserta : Direktur RSUD Ende, Komite Mutu, Kepala Unit dan Tim
Manajemen
Materi : Evaluasi Kinerja Mutu, Masalah dan pemecahannya,
Evaluasi dan rekomendasi
b. Insiden Report
Waktu : Setiap hari Rabu
Jam : 08.30 - selesai
Tempat : Ruangan Pertemuan Lt. 2
Peserta : Direktur RSUD Ende, Komite Mutu, Ketua Komite Medik,
Ketua Komite Keperawatan, Tim Manajemen terkait

24
 Meteri : Pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu dibahas segera

BAB XII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN
1. Pencatatan Indikator Mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, indikator KTD
dikumpulkan di Komite mutu untuk direkap dan dilakukan analisa.
3. Pencatatan Program MPKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan
pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur RSUD Ende secara periodik tiap
triwulan melalui Pelaporan Realisasi Program Kerja PMKP untuk ditindak lanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk melihat
apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
4. Pencatatan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan
insiden untuk dilaporkan kepada Komite mutu, kemudian dilakukan RCA dan
dilakukan pembahasan dengan sub Komite Keselamatan Pasien dan Ketua
Komite mutu bersama manajemen RS.

B. PELAPORAN PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

Pelaporan Kepada
Kegiatan Keterangan
Direktur Dewan Pengawas
Indikator Mutu Tiap tiga Tahunan Melalui laporan realisasi
bulan pencapaian program kerja
Komite Mutu
Program Tiap selesai Tahunan Melalui laporan realisasi
patient safety pelaksanaan pencapaian program kerja
program Komite Mutu
Manajemen Tiap tahun Tahunan Minimal 1 tahun sekali
Klinik dilakukan pembahasan laporan
Risiko insiden bersama Komite Mutu

25
 dan manajemen RS
Root Cause Tiap RCA Tahunan Tiap selesai
Analysis dan Selesai pembahasan RCA dibuat
FMEA laporan.
Audit Klinis Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui audit Medik
Pelayanan pelaksanaan
Medis audit
Clinical Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan realisasi
Pathway pelaksanaan pencapaian program kerja
program Komite Mutu bersama Komite
Medik
Pendidikan dan Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan realisasi
Pelatihan pelaksanaan pencapaian Program kerja
program Komite Mutu bersama Diklat
Pencegahan Tiap bulan Tiap akhir tahun Melalui laporan kegiatan
dan ketua Komite Mutu
pengendalian
infeksi

Pelaporan diatas dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Laporan unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada
Komite Mutu.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
dilakukan analisa data.
3. Laporan bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua Komite Mutu
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh ketua Komite Mutu
untuk dilaporkan kepada Direktur
5. Komite Mutu memberikan laporan hasil kinerja unit kerja secara berkala dengan
analisa PDSA kepada Direktur RSUD Ende tiap tiga bulan

26
 BAB XIII
MONITORING DAN EVALUASI

A. MONITORING
Monitoring program Komite Mutu melalui pertemuan Komite Mutu dengan pimpinan
secara rutin dan beberapa kegiatan di RSUD Ende.

B. EVALUASI KEGIATAN
1. Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Komite Mutu
dievaluasi secara berkala oleh seluruh jajaran manajemen RSUD Ende.
2. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien dilakukan
secara berkala (paling lama 3 tahun) oleh Komite mutu Rumah Sakit Umum
Daerah Ende.

C. DOKUMEN BUKTI
Laporan pelaksanaan program Komite Mutu :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu klinik, indikator mutu
manajerial dan sasaran keselamatan pasien.
2. Laporan hasil audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan pelatihan-pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Komite PPI
6. Laporan pemantauan indikator mutu pelayanan rumah sakit
7. Laporan realisasi pencapaian program PMKP
8. Undangan, Absensi dan Notulen Rapat

27
 BAB XIV
PENUTUP

Pengelola pelayanan kesehatan dalam hal ini segenap pihak di Rumah Sakit
Umum Daerah Ende harus menyadari bahwa “QUALITY IS MATTER OF SURVIVAL”.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga
akan semakin sengit. Oleh karena implementasi dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan ini merupakan suatu kebutuhan untuk
menjadikan Rumah Sakit Umum Daerah Ende tetap berada di garis depan dalam
kancah persaingan yang terus meningkat. Program ini membutuhkan kesepakatan dan
komitmen bersama dari seluruh pihak di Rumah Sakit Umum Daerah Ende

Ditetapkan di Ende
DIREKTUR RSUD ENDE

dr. Carolina Maria Viany Sunti, Sp.PK

NIP. 19690927200212 2 001

28
29