PEDOMAN PELAYANAN

UNIT HEMODIALISIS

RS UMMI BOGOR
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan
rahmatnya kami dapat menyelesaikan Pedoman Pelayanan Unit hemodialisis Rumah Sakit
UMMI BOGOR. Kegiatan peningkatan mutu pelayanan dilakukan di seluruh bagian rumah
sakit, salah satunya adalah unit pelayanan di Unit Hemodialisis. Untuk itu kami menyusun
Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisis Rumah Sakit UMMI sehingga diharapkan proses
pelayanan di ruang hemodialisis dapat dilakukan secara optimal.
Untuk itu kami ingin mengucapkan terimakasih atas dukungan serta bantuannya
pada proses penyusunan Pedoman Pelayanan Instalasi Hemodialisis kepada:
1. Direktur Rumah Sakit UMMI yang sudah memberikan kepercayaan kepada kami untuk
menyelesaikan tugas ini.
2. Tim akeditasi Rumah Sakit UMMI yang telah membantu kami dalam proses
penyusunan dokumen ini.
3. Tim Pelayanan Hemodialisis atas kerjasamanya dalam memberikan pelayanan.
Kami menyadari bahwa Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisis ini masih banyak
kekurangannya. Oleh karena itu kami harapkan masukan dan saran yang membangun bagi
penyempurnaan Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisis ini. Kami tim penyusun
mengucapkan banyak terima kasih, semoga Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisis ini
dapat bermanfaat bagi kita dalam memberikan pelayanan kepada pasien.

Bogor, 30 November 2018

Tim Penyusun
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMMI BOGOR
NOMOR : ………………………………………
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI HEMODIALISIS
RUMAH SAKIT UMMI BOGOR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMMI BOGOR

Menimbang :
1. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan hemodialisis yang bermutu di rumah
sakit membutuhkan pedoman pelayanan hemodialisis
2. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan hemodialisis harus memperhatikan
prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi dan keselamatan pasien.
3. Bahwa sehubungan dengan hal – hal tersebut diatas maka perlu ditetapkan
Pedoman Pelayanan Hemodialisis Rumah Sakit UMMI BOGOR

Mengingat :
1. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 986/Menkes/Per/XI/1992 tentang Penyehatan
Lingkungan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMMI BOGOR
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI HEMODIALISIS
RUMAH SAKIT UMMI BOGOR.
KEDUA : Dalam melakukan program – program pencegahan dan pengendalian
infeksi penyakit terutama di ruang Hemodialisis di RS UMMI harus
mengacu kepada Pedoman Pelayanan Hemodialisis Rumah Sakit UMMI
ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau ulang
dalam jangka waktu maksimal 3 (tiga) tahun.

BOGOR, 30 Novemeber 2018

Direktur RS UMMI

dr. Rifky yusuf MARS

DAFTAR ISI
 Halaman
KATA PENGANTAR i
TIM PENYUSUN ii
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS UMMI TENTANG PEDOMAN PELAYANAN iii
INSTALASI HEMODIALISIS RUMAH SAKIT UMMI
DAFTAR ISI v
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ………………………………………………………………………. 1
B. Tujuan ……………………………………………………………………………… 2
C. Ruang Lingkup ……………………………………………………………………. 2

D. Batasan Operasional …………………………………………………………..……. 2

3
E. Landasan Hukum …………………………………………………………………….
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM…………………………………………………………………… 4
B. Distribusi Ketenagaan ……………………………………………………………..
5
C. Pengaturan Jaga ……………………………………………………………………
5

BAB III STANDAR FASILITAS …….…………………………………………………… 6

A. Denah Ruangan………………………………………………………………………. 8
11
B. Standart Fasilitas……………………………………………………………………...
12
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ……………………………………………….. 15
BAB V LOGISTIK ……………………………………………………………………….. 18
19
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ………………………………………………………
BAB VII KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ………………………………..
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ………………………………………………………
BAB IX PENUTUP ……………………………………………………………………….

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Peningkatan pelayanan kesehatan saat ini sudah menjadi fokus utama untuk
memberikan pelayanan yang terbaik bagi masyarakat. Dalam rangka meningkatkan
pelayanan kesehatan salah satunya adalah upaya memberikan pelayanan hemodialisis
yang berdasarkan standar profesionalisme. .
Dalam pelayanan hemodialisis di ruang HD, standar asuhan keperawatan sangat
membantu perawat untuk mencapai asuhan keperawatan yang berkualitas.
Keberhasilan dalam mengimplementasikan standar sangat tergantung pada individu itu
sendiri, usaha dari semua staf serta partisipasi dari semua anggota profesi.
Pelayanan hemodialisis di rumah sakit perlu ditingkatkan dan dikembangkan secara
berkesinambungan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan, pengobatan,
perawatan ke pasien baik yang menular maupun tidak menular. Standar yang
dikembangkan dengan baik akan memberi mutu yang baik karena standar menentukan
mutu. Standar dibuat untuk mengarahkan pelayanan yang akan diberikan serta hasil
yang ingin dicapai.
Standar praktik sangat diperlukan dalam pelayanan hemodialisis. Standar sangat
membantu keperawatan untuk mencapai asuhan yang berkualitas. Standar digunakan
terutama pada tiga proses evaluasi yaitu menilai diri sendiri, inspeksi dan akreditasi.

B. Tujuan
1. Memberikan pelayanan kepada pasien gagal ginjal kronis yang mendapat terapi
hemodialisis sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang tepat
2. Meningkatkan suatu pelayanan kesehatan pada pasien serta mempunyai keinginan
yang terus menerus untuk mengembangkan diri dan meningkatkan kemampuan
dalam memberikan pelayanan.
3. Memberikan asuhan keperawatan kepada pasien untuk kesembuhan yang optimal
sehingga dapat memuaskan pasien.
4. Memberikan pelayanan kepada pasien dengan ramah, sopan dan hangat sehingga
memberikan kesan yang positif.
5. Memberikan pelayanan informasi kesehatan dengan tepat kepada pasien dan
keluarga sehingga dapat memenuhi hak pasien dan keluarga.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Rumah Sakit UMMI BOGOR memberikan pelayanan hemodialisis yang meliputi:
1. Konsultasi oleh dokter umum maupun spesialis
2. Pelayanan tindakan Hemodialisis
3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum maupun
spesialis
4. Pemeriksaan penunjang diagnostik
5. Tindakan medis yang bersifat diagnostik dan terapeutik
6. Pemberian obat-obatan pada pasien sesuai dengan catatan daftar
obat dan instruksi dokter umum maupun spesialis
7. Pelayanan tranfusi darah
8. Pemberian surat rujukan
9. Pemakaian peralatan yang tersedia seperti oksigen, bed site
monitor

D. Batasan Operasional
Pengertian unit kerja
Untuk tiap-tiap rumah sakit akan mempunyai ruang perawatan dengan nama sendiri-
sendiri sesuai dengan tingkat pelayanan dan fasilitas yang diberikan oleh pihak rumah
sakit kepada pasiennya. Standar Unit Kerja Hemodialisis di rumah sakit meliputi
Ruang tindakan hemodialisis, ruang isolasi tindakan hemodialisis, ruang pos perawat,
ruang konsultasi dokter, ruang administrasi, ruang dokter, ruang perawat, ruang rapat
hemodialisis, ruang loker, ruang reuse, ruang linen bersih,ruang linen kotor, kamar
mandi/toilet, pantri, gudang. Adapun kondisi unit hemodialisis di Rumah Sakit
Hemodialisis terdiri dari:
1. Ruang Pasien hemodialisis .
Ruangan untuk pasien yang memerlukan tindakan hemodialisis

2. Ruang Administrasi
Ruang untuk menyelenggarakan kegiatan administrasi khususnya pelayanan pasien
di ruang hemodialisis. Ruangan ini menjadi satu dengan nurse station di ruang rawat
inap, ruangan ini dilengkapi meja kursi, lemari berkas / arsip, PC, Printer, dan
telepon.
 3. Ruang konsultasi dokter.
Ruangan ini bergabung dengan ruangan tindakan hemodialisis. Kegiatan di ruangan
ini meliputi : penandatanganan surat pernyataan keluarga pasien ( apabila
diperlukan persetujuan pengobatan, tindakan hemodialisis ,dan konsultasi jika
keluarga menginginkan mengetahui perkembangan pasien.

4. Ruang Nurse Stasion

Ruangan ini bergabung dengan ruangan tindakan hemodiliasis. Kegiatan di ruangan
ini meliputi: observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien hemodialisis,
mengisi asuhan keperawatan, mengisi laporan tindakan hemodialisis,

5. Ruang Linen bersih

Ruang untuk menyimpan bahan – bahan linen bersih yang akan di gunakan di ruang
rawat ,dan linen bersih tersebut di tempatkan di dalam lemari yang ada di ruang
Linen bersih.

6. Ruang linen kotor

Ruang untuk menyimpan bahan-bahan linen kotor yang telah di gunakan di ruang
hemodialisis sebelum di bawa ke ruang cuci ( laundri ) di lengkapi wadah seperti
ember untuk linen yang kotor, ruangan ini dijadikan satu dengan gudang.

7. Kamar mandi / toilet

Fasilitas diatur kebutuhan dan harus dijaga kebersihannya karena dengan kamar
mandi/toilet yang bersih.

E. Landasan Hukum
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit.
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
5. Standar Asuhan Keperawatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 1997
6. Pedoman Uraian Tugas Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 1999.
7. Instrumen Evaluasi Penerapan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 2001
8. Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia 2005

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Daftar kualifikasi SDM di unit Hemodialisis dapat dilihat pada tabel dibawah ini:
N Nama Jabatan Jumlah
Sertifikasi
o Pendidikan Tenaga
 Dokter Spesialis Penyakit
1. Dokter Konsultan HD Dalam ,Konsultan Ginjal 1
dan Hipertensi
2. Dokter Penanggung  Dokter Spesialis Penyakit 1
Jawab HD dalam Pelatihan
Hemodialisis
3. Dokter Kepala Instalasi  Pelatihan Hemodialisis,
1
Unit Hemodialisis Pelatihan ACLS
Dokter pelaksana  Pelatihan Hemodialisis
1
Harian Hemodialisis  Pelatihan ACLS
4. Kepala Perawat (DIII  Pelatihan Hemodialisis 1
keperawatan/SI)  Pelatihan BLS
 Pelatihan Penangulangan
Infeksi
5. Perawat Pelaksana  Pelatihan Hemodialisis 4
DIII/SI  Pelatihan BLS
 Pelatihan Penanggulangan
Infeksi
6. Pembantu Umum  Pelatihan BLS 1

B. Distibusi Ketenagaan
Pengaturan tenaga kerja di ruang Hemodialisis Rumah Sakit Rs UMMI berdasarkan
shift. Tenaga kerja di unit Hemodialisis saat ini berjumlah 10 yang memegang
tanggung jawab sebagai :
1. Konsultan & Penanggung jawab HD : 1 orang
2. Kepala Instalasi : 1 orang
3. Kepala Perawat : 1 orang
4. Dokter Pelaksana : 1 orang
5. Perawat pelaksana : 4 orang
6. Pembantu umum : 1 orang
Tenaga kerja di unit hemodialisis ini berkerja dengan jadwal sebagai berikut:
 1. Kepala unit : Senin s.d Sabtu dimulai pukul 07.00– 14.00. jam kerja sesuai dengan
shift pagi dan sore pukul 12.00-19.00.
2. Kepala Ruang: Senin s.d Sabtu , jam kerja sesuai dengan shift pagi dan sore
3. Dokter pelaksana: Senin s.d Sabtu , jam kerja sesuai dengan shift pagi dan sore
4. Perawat pelaksana : Bekerja sesuai dengan shift yang sudah di jadwalkan.
5. Pembantu Umum : Bekerja sesuai dengan shift pagi dan sore.
C. Pengaturan Jaga
Hari kerja perusahaan adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggu dan jam kerja
standar perusahaan adalah 42 jam dalam satu minggu. Rumah Sakit UMMI BOGOR
merupakan rumah sakit yang beroperasional selama 24 jam sehari untuk melayani
masyarakat umum dan disesuaikan dengan jam kerja perusahaan. Bagi karyawan yang
bekerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur secara mandiri oleh unit kerja yang
bersangkutan dan tetap mengacu pada jam kerja standar yaitu selama 42 jam dalam
satu minggu dengan 6 hari kerja. Untuk karyawan yang berkerja melebihi jam kerja
standar maka kelebihan tersebut akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur
perusahaan. Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut :
1. Toleransi keterlambatan karyawan dalam satu hari adalah 10 menit.
2. Apabila keterlambatan melebihi batas toleransi yang diberikan maka karyawan
tersebut akan mendapatkan evaluasi keisiplinan dari atasan langsung dan mendapat
potongan sesuai peraturan yang sudah ditetapkan perusahaan.
3. Apabila terjadi keterlambatan selama 3 bulan dalam satu tahun karyawan akan
diberikan surat peringatan.
4. Izin meninggalkan dinas maksimal adalah 3 jam dalam satu hari kerja dengan
persyaratan mengisi fom izin meninggalkan dinas (IMD) yang ditanda tangani oleh
atasan langsung dan dapat dipertanggung jawabkan urgensinya.
Pengaturan tenaga kerja di Rumah Sakit UMMI BOGOR berdasarkan shift dan non
shift dapat dilihat dibawah ini :
1. Karyawan shift Senin- sabtu
 Shift I : 07.00 - 14.00
 Shift II : 12.00 - 19.00
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Lokasi
Bangunan ruang hemodialisis terletak pada lokasi yang tenang, aman, dan nyaman
serta memiliki aksesibilitas atau pencapaian dari sarana penunjang hemodialisis. Ruang
hemodialisis Rumah Sakit UMMI BOGOR terdiri dari ruang Tindakan hemodialisis,
terdiri dari 1 ruangan ( ruang tindakan HD Umum), Ruang Konsultasi dokter, Ruang
Nurse Stasion, Ruang Reuse,Ruang Reverse Osmosis dan Gudang bersih.
B. Sarana dan Prasarana
No Nama Barang No Nama Barang
1. Tensimeter 21 Tv
2. Stetoskop 22 AC
3. Termometer 23 Sprei besar
4. Ambubag 24 Sprei kecil
5. Tabung O2 25 Selimut
6 Spill Kit 26 Bed cover
7 Set emergensi 27 Sarung bantal
8 Lemari obat 28 Sarung guling
9 Troli obat 29 Bantal
10 Kom kecil 30 Guling
11 Baki 31 Kasur
12 Tempat sampah infeksius 32 Wastafel khusus perawat
13 Tempat sampat non infeksius 33 Wastafel khusus pasien

14 Pispot 34 Lemari linen

15 Urinal 35 APD perawat (Apron,
Googles,Handscoon)
16 Tempat linen kotor infeksius 36 Rak sepatu pasien
17 Tempat linen kotor non infeksius 37 Kursi roda
18 Tempat tidur pasien 38 Toilet Khusus Pasien
19 Lemari nakhas 39 Toilet Khusus perawat
20 Standar infus 40 Loker perawat

BAB IV
 TATALAKSANA PELAYANAN

A. Alur Kegiatan
Pasien + Pengantar

IGD POLI

BLPL PENDAFTARAN

APS GIZI
RUANG Hemodialisis
LAUNDRY
RUJUK
P, Fisik

MENINGGAL Pos Jaga

Perawat
HD

KAMAR
JENASAH
Dokter, Perawat,
laboratorium

FARMASI KASIR

B. Konsep Pelayanan Secara Umum

1. Dilakukan kerjasama tim/teamwork
2. Pelayanan dilakukan sesuai standar
3. Peralatan yang tersedia memenuhi ketentuan
4. Semua kegiatan dan tindakan terdokumentasi dengan baik
5. Harus ada sistem monitor dan evaluasi

C. Jenis Pelayanan
Pelayanan tindakan hemodialisis
Pemberian pelayanan hemodialisis yang merupakan salah satu terapi pengganti
ginjal dengan proses pemisahan/ filtrasi zat-zat tertentu dari darah melalui membran
semipermiabel dengan tujuan mengatasi gejala. Dan memberikan pelayanan dan
 perawatan meliputi pengkajian, perumusan diagnosis, melakukan intervensi dan
implementasi, kolaborasi pemberian terapi dan evaluasi..

D. Prosedur Pelayanan
1. Selalu dilakukan identifikasi pasien pada saat melakukan tindakan dengan
mencocokkan nama pasien, tanggal lahir, dan no RM dengan menyebutkan 2 dari 3
identitas yang tertulis pada gelang pasien.
2. Melakukan pemeriksaan pasien secara sistematis meliputi anamnesa dan
pemeriksaan fisik oleh dokter, perawat.
3. Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kebutuhan pasien.

4. Jika pasien diharuskan rawat inap setelah tindakan hemodialisis, harus ada dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
5. Pelayanan yang diberikan meliputi preventf, kuratif, promotif dan rehabilitatif
6. Pulang dan kunjungan ulang/kontrol:
 Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dari dokter jaga HD atau
pulang atas permintaan sendiri.
 Pada saat pulang diberikan informasi dan edukasi tentang diet,
aktivitas/perawatan selama di rumah, obat-obatan yang dibawa pulang, jadwal
kontrol, syarat-syarat asuransi (bila ad
BAB V
LOGISTIK

A. Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan di Ruang Hemodialisis

Penyediaan alat kesehatan dan obat di ruang hemodialisis adalah permintaan obat dan
alat kesehatan yang digunakan baik oleh dokter maupun perawat di ruang hemodialisis
ke instalasi farmasi atas permintaan dokter dan perawat.
Perencanaan peralatan atau peremajaan dan pengadaan peralatan baru dilakukan sesuai
kebutuhan saat itu atau sebagai pengganti alat yang rusak atau harus diganti karena
keausannya. Tujuan dari perencanaan pengadaan dan peremajaan peralatan adalah agar
peralatan dapat digunakan setiap saat tanpa adanya hambatan dan menunjang proses
pelayanan di ruang rawat inap.
Prosedur kegiatan :
 a. Dilakukan pengecekan rutin, sehingga diketahui peralatan yang tidak dapat
digunakan atau tidak dapat diperbaiki, dan direncanakan dalam anggaran rutin atau
diganti yang baru.
b. Pengajuan pembelian peralatan baru diketahui kepala instalasi kepada tim
pengadaan barang rumah sakit disertai perkiraan biaya.
c. Bila sudah terealisasi kepala instalasi menerima alat dan menandatangani buku
penerimaan barang serta menuliskan pada buku inventaris.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi penilaian risiko, identifikasi dan
pengelolaan yang hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Keselamatan pasien di
ruang hemodialisis merupakan hal yang sangat penting dalam memberikan pelayanan
kepada pasien, mengingat perawatan pada pasien membutuhkan perhatian yang lebih
dan membutuhkan penanganan jangka panjang dari tanaga kesehatan untuk
 menghindari terjadinya kesalahan penanganan. Kejadian yang mengacu pada
keselamatan pasien yaitu pasien jatuh, salah pemberian obat, salah melakukan
tindakan, tertular penyakit/infeksi nosokomial

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien dirumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

C. Standar Patient Safety

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
a) Setiap pasien yang masuk ruang hemodialisis dipasangkan gelang identitas
pasien.
b) Gelang biru untuk pasien laki-laki, gelang merah muda untuk pasien
perempuan, gelang kuning untuk pasien risiko jatuh, gelang merah untuk pasien
yang memiliki riwayat alergi obat
c) Ada 3 identitas yang digunakan, yaitu nama, no.RM dan tanggal lahir yag
disesuaikan dengan kartu identitas pasien.
d) Identifikasi dilakukan pada saat pemberian obat, pengambilan sampel darah,
pemeriksaan radiologi, tranfusi darah, prosedur invasif,transfer pasien,
konfirmasi kematian, memberikan diet pasien.

2. Peningkatan Komunikasi Efektif

Menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Assesment, Recomendation)
dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar
pemberi layanan. Dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi
lisan dengan catat, baca ulang, konfirmasi.

3. Peningkatan Keamanan Obat

a) Obat-obatan High Alert dan LASA dapat dilihat didaftar obat.
b) Setiap pasien yang mendapat terapi (obat) baru atau penggantian terapi harus
dilaporkan ke farmasi segera
 c) Penyediaan obat dilakukan oleh apoteker.petugas farmasi menyediakan setiap
hari dan dibedakan menurut jam pemberian sehingga memudahkan pemberian
obat ke pasien.
d) Pemberian obat harus memperhatikan 7 benar: benar pasien, benar indikasi,
benar dosis, benar cara pemberian, benar waktu pemberian, benar dokumentasi.

4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,

Penandaan akses vaskular oleh perawat pelaksana yang dilakukan di ruangan
Hemodialisis, anamnesis dan diagnosis yang tepat oleh dokter jaga sehingga
memberikan prosedur/peresepan tindakan Hemodialisis yang sesuai dengan kondisi
pasien.

5. Pengurangan Risiko Infeksi

Untuk mengurangi risiko infeksi, semua petugas di rumah sakit harus melakukan
kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan yaitu:
a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Sebelum tindakan aseptik
c) Sesudah kontak dengan pasien
d) Sesudah terkena cairan tubuh pasien
e) Sesudah kontak dengan lingkungan pasien
Ada 2 cara cuci tangan, yaitu:
a) Handwash:
Mencuci tangan dibawah air mengalir, dengan waktu 40-60 detik.
b) Handrub:
Mencuci tangan dengan cairan berbasis alkohol, dengan waktu 20-30 detik.
6. Pencegahan Risiko Jatuh
a) Setiap tempat tidur dipasang pagar pengaman
b) Setiap pasien dilakukan penilaian risiko jatuh dengan metode Morse Fall Scale
untuk dewasa dan Humpty Dumpty untuk anak-anak.
c) Melakukan pemasangan gelang kuning dan tanda pasien risiko jatuh dan
menjelaskan kepada pasien dan keluarga kegunaan gelang tersebut.
d) Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala jika terjadi perubahan
kondisi pasien atau pengobatan.
 e) Jika ada insiden jatuh dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
insiden keselamatan pasien.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik
untuk pekerjanya, instansi tempat bekerja maupun bagi masyarakat dan lingkungan
sekitar tempat kerja tersebut.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di Rumah Sakit UMMI BOGOR
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
 3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses
kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya tinggi.

C. Tatalaksana Keselamatan Kerja

Setiap petugas di rumah sakit harus menerapkan sistem keselamatan kerja diantaranya:
1. Petugas mengerti SPO penggunaan APD sehingga dapat menggunakan APD sesuai
prosedur
2. Tersedia APD yang memenuhi standar
3. Tersedianya tempat pembunagan sampah yang dibedakan infeksius dan non
infeksius serta terdapatnya tempat khusus untuk pembuangaan jarum atau spuit
bekas
4. Aturan untuk tidak recaping jarum suntik setelah dipakai ke pasien
5. Setiap pasien yang menular atau berisiko menular dirawat di ruang isolasi
6. Setiap petugas medis atau non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi yaitu:
a) Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi
b) Mengunakan alat pelindung (sarung tangan, masker, kacamata,dll) terutama bila
terdapat kontak dengan spesimen pasien yaitu: urine, darah, feses, muntah,
sekret,dll.
c) Melakukan tindakan yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai dengan
prosedur yang ada, misalnya: memasang kateter, menjahit luka, memasang
infus, dll.
d) Mencuci tangan dengan sabun atau handrub pada 5 momen.

7. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas, yaitu:

a) Dekontaminasi dengan larutan klorin
b) Pencucian dengan sabun
c) Pengeringan
8. Menggunakan baju kerja yang bersih
9. Melakukan upaya medis yang tepat dalam menangani kasus HIV AIDS (jika ada)
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, pelayanan hemodialisis harus mempunyai

suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu. Dalam kegiatan peningkatan mutu
pelayanan rawat inap perlu ada suatu program yang terencana dan berkesinambungan
sebagai pedoman bagi pelayanan rawat inap dalam mengevaluasi dan membuat rencana
tindaklanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan. Indikator
yang digunakan adalah dengan menggunakan SPM (Standar Pelayanan Minimal). Adapun
standar pelayanan minimal di ruang hemodialisis adalah:
1. Pemberian Pelayanan di Hemodialisis
Judul Pemberi Pelayanan di Ruang Hemodialisis
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan hemodialisis oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat adalah dokter dan tenaga perawat yang
Operasional kompeten (minimal DIII)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 6 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di
ruang hemodialisis yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di ruang
hemodialisis
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi hemodialisis
Pengumpul Data

2. Ketersediaan Pelayanan Hemoliasis

Judul Ketersediaan Pelayanan di hemodialisis
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan hemodialisis oleh tenaga spesialis yang
kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit.
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis pelayanan hemodialisis yang
Operasional disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi rumah
sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator jenis pelayanan hemodialisis yang tersedia di rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber data
Standar Sesuai kelas Rumah sakit (permenkes no. 340 tahun 2010)
Penanggung Jawab Kepala Instalasi hemodialisis
Pengumpul Data

3. Dokter Penanggung Jawab Pasien Unit Hemodialisis

Judul Dokter Penanggung Jawab Unit hemodialisis
Dimensi mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
 Tujuan Tersedianya pelayanan hemodialisis yang terkoordinasi untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab hemodialisis adalah dokter yang
Operasional mengkoordinasikan pelayanan hemodialisis sesuai kebutuhan
pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dalam 1 bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh di ruang hemodialisis dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Hemodialisis
Pengumpul Data

4. Jam Visite Dokter Pelaksana Harian HD

Judul Jam Visite Dokter Pelaksana Harian HD
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter adalah kunjungan dokter umum pelaksana harian
Operasional HD, setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan
antara pukul 07.00-19.00.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah visite dokter pelaksana harian HD antara jam 07.00-19.00
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi hemodialisis
Pengumpul Data

5. Pelaporan Adanya Kejadian Pasien Resiko Jatuh/Jatuh yang Berakibat

Kecacatan/Kematian
Judul Pelaporan Adanya Kejadian Pasien Resiko Jatuh/Jatuh yang
Berakibat Kecacatan/Kematian
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
 Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian jatuh selama tindakan HD
Operasional baik akibat jatuh dari tempat tidur, kamar mandi,dsb yang
berakibat kecacatan/kematian.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 1 bulan
Numerator Jumlah pasien dilayani tindakan HD selama 1 bulan dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan/kematian
Denominator Jumlah pasein yang dilayani tindakan HD dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medik , laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi hemodialisis
Pengumpul Data

6. Pelaporan Dan Pencatatan Kematian Pasien > 48 Jam Setelah melakukan tindakan
Hemodialisis
Judul Pelaporan Dan Pencatatan Kematian Pasien > 48 Jam Setelah
tindakan hemodialisis
Dimensi mutu Keselamatan Pasien dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien hemodialisis di rumah sakit yang
aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
Operasional periode 48 jam setelah pasien hemodialisis masuk rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien hemodialisis > 48 jam selama 1
bulan
Denominator Jumlah pasein yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medik , laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 0,24%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Hemodialisis
Pengumpul Data

7. Pelaporan Pasien TBC Di Ruang Hemodialisis yang di Tangani Dengan Strategi

DOTS
Judul Pelaporan Pasien TBC Di Hemodialisis yang di Tangani Dengan
Strategi DOTS
Dimensi mutu Akses, efisiensi
 Tujuan Terselenggaranya pelayanan hemodialis bagi pasien tuberkulosis
dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
Operasional pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosa dan follow up
pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang
tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah semua pasien hemodialisis dengan tuberkolosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberkulosis yang ditangani di rumah sakit
dalam waktu 3 bulan
Sumber data Register pasien HD, register TB
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi hemodialisis
Pengumpul Data

8. Pelaporan Angka Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang Hemodialisis

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang
Operasional diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus,
plebitis, infeksi saluran kencing
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah semua pasien hemodialisis yang terkena infeksi
nosokomial dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang di rawat dalam 1 bulan
Sumber data Survey, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤9%
 Penanggung Jawab Kepala Instalasi Hemodialisis, Komite PPI, panitia mutu
Pengumpul Data

BAB IX
PENUTUP

Pelayanan hemodialisis adalah bagian pelayanan dari Rumah Sakit UMMI BOGOR.
yang memberikan pelayanan dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. Dengan
adanya pedoman pelayanan ruang hemodialisis diharapkan dapat membantu dalam
memberikan pelayanan khususnya di hemodialisis. Sehingga asuhan pelayanan pasien
dapat berjalan dengan baik sesuai dengan yang diharapkan, dan berdampak terhadap
peningkatan jumlah kunjungan pasien karena kepercayaan masyarakat terhadap rumah
Sakit UMMI