Orientasi : selamat siang menjelang sore, saya Ns.

dewi damayanti sebagai KATIM disini saya

akan menyampaikan kondisi pasien selama kurang lebih , kita mempunyai 4 pasien dibagi untuk 2
kelompok, kelompok 1: PJ Ns. Elsye, Pelakana Ns. Intan dan Ns. Kristin. Kelompok 2: PJ Bs. Renxe dan
pelaksana Ns. Neneng dan Ns. Ester

Tanggal : 12 November 2021 Jam : 15:00 RM:

RUMAH SAKIT LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

Pelapor (Jabatan) : Dewi Damayanti Penerima Laporan : Uswatun
S (KATIM) Hasanah ( KARU )
(Situation) Nama Pasien : Ny. Y Umur : 40 tahun Tgl. Masuk : 11-11-2021
DPJP : dr Setyoko, SpPD , DX. Medis : CKD Kronis DAN Efusi Pleura
Keluhan saat ini : sesak dan kedua kaki bengkak
DX. Keperawatan

1. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2

Riwayat Penyakit Sekarang :

B
(Background) Klien masuk UGD pada 11 November 2021, saat ini sudah di ruangan rawat
inap lantai 2. Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien sering sesak
dan BAK sedikit-sedikit dan seperti tidak tuntas. Klien mengatakan kedua kaki
bengkak sudah seminggu yang lalu, lama kelamaan semakin membesar
sehingga klien sulit utntuk beraktifitas dan saat melakukan aktifitas akan timbul
sesak. Klien mengatakan saat ini sering merasakan mual sehingga nafsu
makannya berkurang, Klien juga mengatakan mengalami kesemutan pada kaki
dan tangan, dan biasanya klien akan menguranginya dengan dipijit Saat ini
klien direncanakan untuk Hemodialisa namun menunggu hasil laboratorium dan
visit dokter. Saat dikonfirmasi apakah klien cemas terhadap tindakan
Hemodialisa, klien mengatakan cemas karena beberapa kenalan klien setelah
melakukan Hemodilisa justru kondisinya bertambah buruk.

Riwayat Alergi : -
Lama hari rawat : 2 hari
Riwayat Penyakit Dahulu :

- Klien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, klien
 mengatakan jarang kontrol dan jarang minum obat. Tahun 2018 klien mengatakan,
pernah operasi batu ginjal di Semarang dan dianjurkan untuk mengikuti Hemodialisa
namun klien menolak karena pindah kerja ke Jakarta

Terapi yang telah diberikan:

- Oksigen nasal kanul dengan 4 liter/menit, terpasang poly catheter, Captopril 12.5
mg per oral (2x1) dan Lasik per injeksi (1x1), inhalasi Ventolin 2.5 cc per 8 jam,
Omeprazole 40 mg/12 Jam, Ceftriaxone 1 gr/12 Jam, Ondancentron 8 mg/12 jam

Intervensi yang telah lakukan :

1. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

- Monitor suara paru abnormal
- Monitor suara jantung abnormal
- Monitor edema perifer
- Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang sama
- kolaborasi pemasangan kateter
- Berikan infus cairan secara perlahan untuk mencegah peningkatan preload
yang cepat
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
- Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan penggunaan otot bantu
pernafasan
- posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- monitor status pernapsan dan oksigenasi
- Monitor pola nafas
- Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan.
- Monitor perubahan saturasi oksigen , volume tidal akhir CO2 dan
perubahan analisa gas darah dengan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2
- memberikan aktifitas sesuai dengan keadaan klien, seperti mengganti baju
di tempat tidur
 - Membantu klien dalam melakukan aktifitas
yang tidak memberatkan seperti berpindah tempat

Respon Pasien :

- BB pasien 50 kg, Suara paru pasien vesikular, Bunyi jantung pasien S1,
Masih terlihat edema pada ekstremitas bawah, terpasang poly catheter, BAK
tidak menentu, volume 400cc/hari, BAK berwarna kuning agak keruh, klien
mengatakan BAK masih sedikit, Nadi pasien 90x/menit, TD pasien 150/90
mmHg, Pasien dalam keadaan semifowler, RR pasien 24x/menit, Nilai, Suara
napas ronchi, Terpasang oksigen nasal canul 3-4liter, SPO2 96%

A Kesadaran composmentis, kaki masih membengkak dan perut masih membunci,

(Asessment) Klien mengatakan masih sesak Pasien mengatakan nafasnya sudah mulai teratur saat
beraktivitas, terdengar Dullness pada dada sebelah kanan atas. Pada auskultasi
terdengar ronchi pada dada sebelah kanan dan gallop positif terpasang poly catheter
dengan urine tampak keruh, jumlah 1000 cc dari jam 08.00 – 12.00 WIB
- Hasil pemeriksaan ttv didapatkan; suhu 37,3 0C, frekuensi nadi 90x/menit,
frekuensi napas 24x/menit, tekanan darah 150/90 mmHg, CRT > 3 menit dan
saturasi oksigen 92%.
Laboratorium :
- Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8,9 gr/dl, hematokrit 20 %, leukosit
15.000/ μL, Trombosit 250.000/ μL, hasil ureum 40, Kreatinin 0,9, Natrium 135
mmol/L, Kalium 4,0 mmol/L, dan Chlorida 90 mmol/L
- Hasil pemeriksaan urine lengkap didapatkan warna urine keruh, leukosit 6-8,
eritrosit 10-12, silinder negative, sel epitel 14, kristal negative, bakteria positif, BJ
1.020, pH 7,5. Protein +2, Glukosa negative, keton negative, darah/Hb +2, bilirubin
negative, urobilinogen 3,2 μmol/L, nitrit negative, leukosit sterace race
- Hasil USG pada ginjal tanggal 10 Nov 2021 didapatkan ginjal kanan ukuran 7,20 cm,
bentuk normal, tepi irregular, parnekimal echodensitas meningkat, korteks dan
medulla tidak tampak differensiasi, tebal kortek tidak dapat dinilai, piramida normal,
sinus pelviokalises tdk dapat dilatasi, tidak ada kista, tidak ada btu. Ginjal kiri:
ukuran 7,14 cm, bentuk normal, tepi irregular, parenkimal echodensitas meningkat,
kortek dan medulla tidak dapat differensiasi, tebal kortek tidak dapat dinilai,
pyramid normal, sinus pelviokalises tidak dilatasi, kista 1,222 cm x 1,39 cm, batu
tidak ada. Vesika urinarius; tidak ada kista, tidak ada batu, tampak ujung kateter.
 Kesimpulan: Sonografi kedua ginjal sesuai dengan gambaran penyakit ginjal kronis.
- Hasil pemeriksaan Radiografi Thorax dengan kesimpulan Kardiomegali dengan
bendungan paru dengan Efusi pleura ekserbas
Shift Selanjutnya:
R Intervensi yang perlu dilakukan :
(Recommendation) 1. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
- meMonitor suara paru abnormal
- Monitor suara jantung abnormal
- Monitor edema perifer
- Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang sama
- Monitor data laboratorium tentang penyebab yang mendasari hipervolemia (misal
GFR untuk gagal ginjal)
- Berikan infus cairan secara perlahan untuk mencegah peningkatan preload yang
cepat
- Memantau indikasi kelebihan cairan/terjadinya retensi
- Menjaga asupan yang akurat dan catatan keluaran
- kolaborasi pemasangan kateter

2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi
- Monitor pola nafas
- Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan.
- Monitor perubahan saturasi oksigen , volume tidal akhir CO2 dan perubahan analisa
gas darah dengan tepat
- Monitor keluhan sesak nafas pasein, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas tersebut
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2direncanakan untuk Hemodialisa namun menunggu hasil
laboratorium dan visit dokter
- Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks
usia dan perkembangan
- Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan
- Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara farmakologis maupun
 non farmakologis dengan tepat.
- Instrusikan pasien untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas

Karu :

Tanggal : 12 November 2021 Jam : 15: 00 RM:

RUMAH SAKIT LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

Pelapor (Jabatan :Dewi Damayanti
S (KATIM)
Penerima Laporan : : Uswatun
Hasanah ( KARU )
(Situation) Nama Pasien : Tn. H Umur : 49 tahun Tgl. Masuk : 11-11-2021
DPJP : dr Setyoko, SpPD, DX. Medis : DM tipe II dan TB Paru on OAT serta Ulkus
Diabetikum

DX. Keperawatan :
1. Ketidakstabilan gula darah b.d. Resistensi insulin
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient d.d BB menurun,
Cepat kenyang, nafsu makan menurun, BU hiperaktif
3. Gangguan Pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus-kapiler d.d
bunyi nafas tambahan, nafas cuping hidung, pola nafas abnormal
4. Resiko infeksi

Riwayat Penyakit Sekarang :

B
- Klien masuk ke rumah sakit karena tidak sadarkan diri pada tanggal 11 Nov
(Background)
2021. Tanggal 12 Nov 2021, klien sudah berada di ruang rawat dan kesadaran
sudah compos mentis. Klien mengatakan sebelum masuk ke rumah sakit,
klien mengalami mual, dan penurunan nafsu makan, Klien mengatakan berat
badan turun drastis selama sakit, klien mengatakan sebelum sakit BB 75 kg dan
sekarang hanya 40 kg,
Riwayat Alergi : -
Riwayah kesehatan Dahulu :
- Klien juga mengatakan memiliki riwayat penyakit TB Paru sejak bulan Juli
2021 lalu dan sudah berobat OAT namun tidak tuntas karena pada bulan
September 2021, klien jatuh sehingga menyebabkan klien tidak bisa berjalan,
Lama hari rawat : 2 hari
Terapi yang telah diberikan:
- oksigen dengan nasal kanul 5 liter/menit. Infus RD 500 cc /8 jam (pada tangan
sebelah kiri), Levofloxcacin 1x750 mg/IV, glimepiride 1x2 mg/oral, Levomir 1x 5 UI
pada jam 17.00, paracetamol 3x500 mg/oral.
Intervensi yang telah dilakukan :
1. Ketidakstabilan gula darah b.d. Resistensi insulin
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor kadar glukosa darah
- Kolaborasi pemberian insulin 6 lu
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. intake yang
tidak adekuat Monitor vital sign sesudah latihan
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Monitor BB
3. Gangguan Pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus-kapiler d.d
bunyi nafas tambahan, nafas cuping hidung, pola nafas abnormal
₋ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya bernapas
₋ Monitor pola napas
₋ Asukultasi bunyi napas
₋ Palpasi kesimterisan ekspansi paru
4. Resiko infeksi
- Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik
- Berikan perawatan pada kulit
- Jelaskan tanda gejala infeksi
- Ajarkan cara memeriksa luka

Respon Pasien :
- Klien mengatakan badan lemas, Nafsu makan menurun, makan 1/4 porsi
habis, Klien memiliki riwayat DM tipe 2, BB 40 kg, hasil GDS pagi ini 250
mg/dL, , insulin Levomir 1x 5 UI pada jam 17.00, dada sebelah kiri tertinggal pada
saat bernapas, bentuk asimetris, penggunaan otot bantu pada interkosta kanan
kiri, vocal fremitus pada dada sebelah kiri menurun dibandingkan sebelah kanan.
Pada asukultasi terdengar bunyi ronkhi pada kedua lapang paru dan pernapasan
bronkovesikuler di kanan dan kiri., tampak luka bekas garukan yang masih basah,
merah dan keluar sedikit cairan, Ukuran lingkar lengan atas klien kanan kiri yaitu
21 cm, terdapat luka terbuka pada kaki sebesar 7 cm., Dilakukan perawatan luka
 pagi-sore

Kesadaran composmentis, tidak selera makan, makan 1/4 porsi habis, BB 40 kg,
A mukosa bibir kering dan anemis, rongga mulut berbau khas seperti anggur, dengan kondisi
(Asessment) mulut kotor. Tampak sariawan pada lidah dan gusi, dada didapatkan dada sebelah kiri
tertinggal pada saat bernapas, bentuk asimetris, penggunaan otot bantu pada interkosta
kanan kiri, vocal fremitus pada dada sebelah kiri menurun dibandingkan sebelah kanan.
Pada asukultasi terdengar bunyi ronkhi pada kedua lapang paru dan pernapasan
bronkovesikuler di kanan dan kiri. ekstremitas atas dan bawah didapatkan pada kedua
tangan banyak luka garukan yang menghitam, pada kaki klien juga ditemukan luka bekas
garukan yang masih basah dan keluar sedikit cairan. Ukuran lingkar lengan atas klien kanan
kiri yaitu 21 cm. Tampak kaki sebelah kiri saat digerakkan terasa nyeri, dan terdapat luka
terbuka pada kaki sebesar 7 cm, Untuk kaki yang sebelah kanan mengalami mati rasa
sehingga kekuatan otot pada kaki sebelah kanan dan kiri masih 3 dan 2

- Hasil pemeriksaan ttv didapatkan; suhu tubuh 37 0C, frekuensi nadi 90x/menit,
frekuensi napas 27x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg, CRT > 3 menit dan
saturasi oksigen 92%

Laboratorium :

- Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8,8 gr/dl, hematokrit 20 %, leukosit

15.000/ μL, Trombosit 250.000/ μL, hasil ureum 40, Kreatinin 0,9, Natrium 135
mmol/L, Kalium 4,0 mmol/L, dan Chlorida 90 mmol/L. Hasil Gula darah sewaktu 305
mg/dL dan hasil GDS pagi ini 250 mg/dL. Hasil AGD tanggal 11 Nov 2021 didapatkan
pH 7,350, pCO2 53,5 mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3 28,7 mmol/L, TCO2 38,3
mmol/L, Base excess 3,5, std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi O2 89,5%.
- Hasil Toraks foto pada tanggal 11 Nov 2021 didapatkan Suspek TB paru dengan lesi
luas.

SLDKI Shift Selanjutnya :

R Intervensi yang perlu dilakukan
(Recommendation 1. Ketidakstabilan gula darah b.d. Resistensi insulin
) - Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor kadar glukosa darah
- pemberian insulin 6 lu
- Mengidentifikasi pengobatan yang direkomendasi (dengan menanyakan
apakah klien teratur minum obat)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. intake yang tidak
 adekuat Monitor vital sign sesudah latihan
- Identifikasi status nutrisi
- identifikasi makanan yang disukai
- Monitor asupan makanan
- Monitor BB
- sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- berikan posisi semi fowler saat makan
- Ajarkan diet yang diprogramkan
3. Gangguan Pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus-kapiler d.d bunyi
nafas tambahan, nafas cuping hidung, pola nafas abnormal
₋ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya bernapas
₋ Monitor pola napas
₋ Asukultasi bunyi napas
₋ Palpasi kesimterisan ekspansi paru
₋ monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
4. Resiko infeksi
- Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik
- Berikan perawatan pada kulit
- Jelaskan tanda gejala infeksi
- Ajarkan cara memeriksa luka

direncanakan untuk cek sputum BTA 3x, cek sputum mikrobiologi & sitologi. Kontrol gula
darah harian, cek darah rutin per 3 hari sekali setelah antibitoik selesai. Diet 1500 kalori,
perawatan luka pagi-sore
Karu :

Tanggal : 12 November 2021 Jam : 15:00 RM:

RUMAH SAKIT LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

Pelapor (Jabatan : Dewi Damayanti Penerima Laporan : Uswatun
S (KATIM) Hasanah ( KARU )
(Situation) Nama Pasien : Tn. M Umur : 43 tahun Tgl. Masuk : 10-11-2021
DPJP : dr Setyoko, SpPD, DX. Medis : KNF + DM TIPE 2+ EFUSI PLEURA
Keluhan umum : nyeri

DX. Keperawatan
 1. Gangguan pertukaran gas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
4. Resiko infeksi b.d penyakit kronis

Riwayat Penyakit Sekarang :

B
(Background) Klien mengatakan ia masih merasa sesak, Istri pasien mengatakan bunyi napas pasien
berbunyi “ngik” sudah jarang terdengar, Klien mengatakan sudah lebih enakan, P
(provoking atau pemicu) : nyeri di rasakan saat menelan, Q (quality): nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R (region): nyeri didapatkan pembesaran pada leher sebelah kanan, S
(severity): skala nyeri 3, T (time): hilang timbul, Pasien mengatakan dapat tidur
meskipun sering terbangun, Klien mengatakan jika dikompres nyeri berkurang, Klien
mengatakan masih sakit jika menelan, Klien mengatakan masih lemas, klien
mengatakan jika makan menggunakan selang yang dihidung dan bubur cair, makan
habis 1 porsi, klien mengatakan jika bubur dmasukan hangat-hangat perut terasa
enak, klien mengatakan masih terasa adanya pembesaran pada leher sebelah kanan

Riwayat Alergi : -
Lama hari rawat : 3 hari
Riwayat Penyakit Dahulu :

klien telah menjalani kemoterapi dengan protokol neuroblastoma siklus pertama, Klien
mengatakan mempunyai riwayat merokok sejak dari sekolah menengah atas (SMU) dan
makin sering merokok karena pekerjaannya yang sering dilapangan

Terapi yang telah diberikan:

oksigen 4 L/menit, infus Rl 500 cc /12 jam (pada tangan sebelah kiri), Levofloxcacin 1x750
mg/IV, glimepiride 1x2 mg/oral, Levomir 1x 5 UI pada jam 17.00, paracetamol 3x500
mg/oral dan inhalasi Ventolin 2.5 cc per 8 jam

Intervensi yang telah lakukan :

1. Gangguan pertukaran gas

- Monitor pola napas (seperti takipneu, kussmaul, bradipnea)
- Monitor saturasi oksigen
 - Asukultasi bunyi napas
- Palpasi kesimterisan ekspansi paru
- Monitor AGD
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Memposisikan semi fowler atau fowler
- Memberikan minuman hangat
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Mengajarkan Teknik batuk efektif
- Pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
- Memonitor skala nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Ajarkan teknik non faemakologis untuk mengurtangi nyeri
- Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang sama
- Memberikan obat Pereda nyeri
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
- Monitor berat badan
- Menyajikan makanan selagi hangat
- Menganjurkan klien makan dengan porsi sedikit tapi sering
4. Resiko infeksi b.d penyakit kronis
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lngkungan pasien
- Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
- Mengajarkan klien untuk kompres hangat di area nyeri

.Respon Pasien :

- pernapasan bronkovesikuler di kanan dan kiri, saturasi oksigen 93%,

terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/menit, masih terdapat bunyi ronkhi pada
kedua lapang paru, bentuk dada masih tidak asimetris, RR : 22x/mnt, dada
sebelah kiri tertinggal pada saat bernapas, masih menggunakan otot bantu,
Masih terdengar bunyi Ronkhi “ngik”, Klien tampak semi fowler, Klien
tampak minum air hangat, klien tampak rileks setelah dilakukan tindakan
 fisioterapi dada, Klien tampak operatif , Dilakukan nebulizer Ventolin 2.5 cc
per 8 jam, P (provoking atau pemicu) : nyeri masih di rasakan saat menelan,
Q (quality): nyeri masih seperti ditusuk-tusuk, R (region): nyeri masih dileher
sebelah kanan akibat pembesaran, S (severity): skala nyeri 4, T (time): hilang
timbul, kompres air hangat, BB klien masih 50 kg, Klien tampak minum obat
Pracetamol, Berat badan klien masih belum naik, Klien merasa lebih enak
makan selagi hangat, Klien makan melalui NGT dengan bubur cair habis 1
porsi, Klien sudah menjalani kemoterapi dengan protokol neuroblastoma
siklus pertama, Perawat tampak mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan, Klien merasa lebih nyaman melakukan tehnik nafas
dalam, Klien merasakan lebih nyaman ketika di kompres

- Kesadaran composmentis, klien mengatakan sesak nafas pada suaminya sudah

A berkurang, begitu juga batuk dan pilek, Klien mengatakan sudah lebih enakan, pasien
(Asessment) mengatakan masih nyeri pada pada leher sebelah kanan dan adanya pembengkan pada
kelenjar getah bening, Klien mengatakan sekala nyeri masih 4, Klien mengatakan jika
dikompres nyeri berkurang, Klien mengatakan masih sakit jika menelan, Klien
mengatakan masih lemas, klien mengatakan jika makan menggunakan selang
yang dihidung dan bubur cair, klien mengatakan jika bubur dmasukan hangat-
hangat perut terasa enak habis 1porsi, BB saat sakit : 50 kg,

 Hasil pemeriksaan ttv didapatkan; TD : 110/80 mmHg, RR : 20x/mnt, N :

78x/mnt, S : 36,5’C, SPO2 97%

Laboratorium :

- Hasil pemeriksaan penunjang masih awal masuk didapatkan Hb 8,3 gr/dl,

hematokrit 20 %, leukosit 15.000/ μL, Trombosit 250.000/ μL, hasil ureum 40,
Kreatinin 0,9, Natrium 135 mmol/L, Kalium 4,0 mmol/L, dan Chlorida 90 mmol/L.
Hasil Gula darah sewaktu 385 mg/dL dan hasil GDS pagi ini 230 mg/dL. Hasil AGD
tanggal 10 Nov 2021 didapatkan pH 7,280, pCO2 53,5 mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3
28,7 mmol/L, TCO2 38,3 mmol/L, Base excess 3,5, std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi
O2 89,5%.
- Hasil Toraks foto pada tanggal 10 Nov 2021 didapatkan Suspek efusi pleura pada
paru sebelah kiri.
NIC Shift Selanjutnya:
R
(Recommendation) Intervensi yang perlu dilakukan :

1. Gangguan pertukaran gas

- Monitor pola napas (seperti takipneu, kussmaul, bradipnea)

- Monitor saturasi oksigen
- Asukultasi bunyi napas
- Palpasi kesimterisan ekspansi paru
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor AGD
- Monitor hasil x-ray thorax
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

- Memonitor skala nyeri

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Ajarkan teknik non faemakologis untuk mengurtangi nyeri
- Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang sama
- Memberikan obat Pereda nyeri
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan

- Monitor berat badan

- Menyajikan makanan selagi hangat
- Menganjurkan klien makan dengan porsi sedikit tapi sering
5. Resiko infeksi b.d penyakit kronis

- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lngkungan pasien
- Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
- Mengajarkan klien untuk kompres hangat di area nyeri

Klien direncanakan untuk cek tgl 13 november 2021 sputum BTA 3x, cek sputum
mikrobiologi & sitologi. Usg pada toraks dan marker bronkoskopi, serta CT Scan Toraks
 kontras pada tanggal 15 Nov 2021 dan rencana pungsi pleura jika sesak makin bertambah,
rencana konsul dokter kardiologi konsul di acc
Karu :

Tanggal : 12 November 2021 Jam : 15:00 RM:

RUMAH SAKIT LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

Pelapor (Jabatan) : Dewi Damayanti Penerima Laporan : Uswatun
S (KATIM) Hasanah ( KARU )
(Situation) Nama Pasien : Tn. P Umur : 28 tahun Tgl. Masuk : 09-11-2021
DPJP : dr Setyoko, SpPD , DX. Medis : HIV AIDS + TB PARU
Keluhan umum : sesak dan kedua kaki bengkak
DX. Keperawatan
1. kekurangan volume cairan b. d. Diare dan muntah
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sputum dalam jumlah
yang berlebihan

Riwayat Penyakit Sekarang :

B
(Background) Sesak tampak sudah berkurang, klien masih diare dengan feses encer dan berwarna
coklat kehitaman serta masih berbau, masih terlihat sedikit retraksi dada

Riwayat Alergi : -
Lama hari rawat : 4 hari
Riwayat Penyakit Dahulu :

- Keluarga klien mengatakan, klien tidak pernah punya riwayat kesehatan, di

keluarga juga tidak mempunyai penyakit bawaan ataupun penyakit yang sama
dengan klien, Ibu klien mengatakan pekerjaan klien membuat klien sering
kumpul-kumpul dengan teman atau customernya

Terapi yang telah diberikan:

- terpasang NGT dan kanul nasal oksigen dengan 5 liter/menit, terpasang poly
 catheter, krofelermer

Intervensi yang telah lakukan :

1. kekurangan volume cairan b. d. Diare dan muntah

- Pantau pemasukan oral dan pemasukan cairan sedikitnya 2.500
ml/hari.Monitor suara jantung abnormal
- Buat cairan mudah diberikan pada pasien; gunakan cairan yang mudah
ditoleransi oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit yang dibutuhkan,
misalnya Gatorade
- Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan rasa haus
- Hilangakan makanan yang potensial menyebabkan diare, yakni yang pedas,
berkadar lemak tinggi, kacang, kubis, susu. Mengatur kecepatan atau
konsentrasi makanan yang diberikan berselang jika dibutuhkan
- Kolaborasi obat-obatan anti diare misalnya difenoksilat (lomotil), loperamid
Imodium, paregoric
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sputum dalam
jumlah yang berlebihan
- Informasikan pada pasien dan keluarga tentanng suctioning.
- Minta pasien nafas dalam sebelum suction ingin dilakukan.
- Monitoring status oksigen pasien
- Hentikan suksion dan berikan oksigenasi apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2.
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction.
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Respon Pasien :

- Masih Tampak ada pulsasi pada aorta, klien tampak terlihat masih pucat
terutama di ujung-ujung jari, CRT >3 detik, dan akral teraba dingin. Pada
perkusi, terdengar dullness pada dada sebelah kiri, dan ada BJ tambahan
berupa Gallop, diberikan krofelermer, ibu klien mengerti setelah dijelaskan
oleh perawat tentang suction, oksigen masih terpasang kanul nasal oksigen
dengan 4 liter/menit, masih terlihat sedikiyt retraksi dinding dada, respirasi 25
x/menit. Masih terlihat vokal fremitus dan taktil fremitus turun pada dada
sebelah kanan, masih terdengar bunyi redup pada dada sebelah kanan dan
 sonor pada dada sebelah kiri. Masih Terdengar Ronchi pada paru sebelah
kanan dan sebelah kiri dengan bronkovesikuler

A - Kesadaran somnolen , GCS 9 E4V3M2, Masih Tampak ada pulsasi pada

(Asessment) aorta, klien tampak terlihat masih pucat terutama di ujung-ujung jari, CRT >3
detik, dan akral teraba dingin. Pada perkusi, terdengar dullness pada dada
sebelah kiri, dan ada BJ tambahan berupa Gallop, tampak retraksi dada
berkurang Slym berkurang, akral teraba dingin, Hasil pemeriksaan ttv
didapatkan; suhu 37 0C, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi napas 25x/menit,
tekanan darah 140/88 mmHg, CRT > 3 menit dan saturasi oksigen 93%.

Laboratorium :
- Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8,9 gr/dl, hematokrit 20 %,
leukosit 15.000/ μL, Trombosit 250.000/ μL, hasil ureum 40, Kreatinin 0,9,
Natrium 135 mmol/L, Kalium 4,0 mmol/L, dan Chlorida 90 mmol/. Hasil
AGD didapatkan pH 7,350, pCO2 53,5 mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3 28,7
mmol/L, TCO2 38,3 mmol/L, Base excess 3,5, std HCO3 26,5 mmol/L,
saturasi O2 89,5%
- Hasil Toraks foto didapatkan Suspek TB paru. Anti HIV Konfirmasi Tes ke –
1 Reaktif, Tes ke – 2 reaktif, Sel T (CD4+) absolute 35 , Ureum darah 24
mg/dL, Kreatinin darah 0,8 mg/dL
Rencana pemeriksaan CT Scan otak dan konsul dokter paru acc cek sputum 15
nov 2021
Shift Selanjutnya:
R Intervensi yang perlu dilakukan :
(Recommendation) 1. kekurangan volume cairan b. d. Diare dan muntah
- Pantau pemasukan oral dan pemasukan cairan sedikitnya 2.500
ml/hari.Monitor suara jantung abnormal
- Buat cairan mudah diberikan pada pasien; gunakan cairan yang mudah
ditoleransi oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit yang dibutuhkan,
misalnya Gatorade
- Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan rasa haus
- Hilangakan makanan yang potensial menyebabkan diare, yakni yang pedas,
berkadar lemak tinggi, kacang, kubis, susu. Mengatur kecepatan atau
konsentrasi makanan yang diberikan berselang jika dibutuhkan
- Beri obat-obatan anti diare diberikan krofelermer
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sputum dalam
jumlah yang berlebihan
- Informasikan pada pasien dan keluarga tentanng suctioning.
- Minta pasien nafas dalam sebelum suction ingin dilakukan.
 - Monitoring status oksigen pasien
- Hentikan suksion dan berikan oksigenasi apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2.
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction.
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Karu :