KEPUTUSAN DIREKTURRUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RIZKI BUNDA

NOMOR: 211/DIR/SK/RSIA-RB/VI/2022

TENTANG
PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RIZKI BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RIZKI BUNDA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Rizki Bunda, maka diperlukan
penyelenggaraan asesmen awal pasien yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelaksanaan asesmen awal pasien di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Rizki Bunda dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya panduan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Rizki
Bunda sebagai landasan bagi penyelenggaraan asesmen awal
pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Rizki Bunda
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a tersebut, perlu ditetapkan panduan asemen
awal pasien dengan  Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak Rizki Bunda;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara RI tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072;
2. Peraturan pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang
pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara RI Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4502);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RIZKI
BUNDA TENTANG PANDUAN ASESMEN AWAL MEDIS DAN
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RIZKI BUNDA.
KEDUA : Panduan asesmen awal pasien sebagaimana tersebut diatas
terdapat dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Monitoring dan Evaluasi terhadap Penyelenggaraan Asesmen
Awal pasien yang komprehensif dan rutin dilakukan oleh Kepala
Bidang Pelayanan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama dua tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lubuk Basung

Padatanggal : 19 Juni 2022
RSIA RIZKI BUNDA
Direktur,

Drg. Nurul Maulina Aladin

 KATA PENGANTAR
 

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Panduan “Pengkajian Pasien” ini dengan lancar. Penulisan panduan ini bertujuan untuk
memenuhi salah satu penilaian akreditasi rumah sakit.

Panduan ini ditulis untuk memperlancar pelayanan yang ada di Rumah Sakit Ibu dan
Anak (RSIA) Rizki Bunda. Penulis berharap, dengan membaca panduan ini dapat
memberi manfaat bagi kita semua, dalam hal ini dapat menambah wawasan kita
mengenai Panduan “Pengkajian Pasien”. Panduan ini masih jauh dari sempurna, maka
penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan menuju arah yang
lebih baik.
 

Lubuk Basung, Juni 2022

Penulis
 DAFTAR ISI

SK Peraturan Direktur .............................................................................................. i

Kata Pengantar ........................................................................................................ vii
Daftar Isi .................................................................................................................. viii
BAB I Pendahuluan .................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................. 1
1.2 Tujuan ......................................................................................................... 1
BAB II Sejarah Perkembangan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan ....................... 3
BAB III Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko RSIA Rizki Bunda ....................................................................... 6
3.1 Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu ..................................................... 7
1. Penetapan Prioritas Perbaikan Mutu Pelayanan ................................... 7
2. Pemilihan dan Pengukuran Indikator Mutu ........................................... 8
3. Analisa Data ......................................................................................... 9
4. Validasi Data ......................................................................................... 13
5. Manajemen Data .................................................................................. 14
6. Pengukuran Prioritas Perbaikan Pelayanan Klinis .................................. 16
3.2 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(SP2KP-RS) ................................................................................................... 17
1. Pelaporan Insiden ................................................................................. 17
2. Analisa Matriks Grading Risiko .............................................................. 20
3. Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ............................ 22
4. Alur Pelaporan ...................................................................................... 22
5. Root Cause Analysis (RCA) .................................................................... 23
6. Budaya Keselamatan Pasien ................................................................. 30
3.3 Manajemen Risiko ....................................................................................... 30
1. Risk Register ......................................................................................... 30
2. Failure Mode Effects & Analysis (FMEA) ................................................ 35
BAB IV Penutup ....................................................................................................... 39
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.
Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud
dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan
haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam
rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi
rumah sakit.
UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala minimal 3 tahun sekali.
Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit
tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai
berikut :

1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien

2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit.
3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Developnt Goals

Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah
dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis
lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis
terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format
telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan
memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK)
dan kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke
belakang (track record) dari rekam medis.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012).
 Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatanyang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.

1.2 TUJUAN
Adapun maksud penyusunan pedoman agar tersedianya acuan atau panduan
bagi rumah sakit dan seluruh staf medik keperawatan dan professional kesehatan
lain dalam melakukan pengkajian pasien di RSIA Rizki Bunda.

1.3 SASARAN
Semua pasien yang dilayani di RSIA Rizki Bunda.

1.4 RUANG LINGKUP

Assesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat
kesehatan pasien
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan Radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi

Asesmen awal ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, pasien
unit gawat darurat, dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksanaan
panduan ini adalah para tenaga kesehatan yang kompeten sesuai perizinan, undang-
undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan assesmen (dokter,
perawat, bidan). Semua pasien rawat inap, UGD, dan yang akan menjalani suatu
prosedur harus di assesmen dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya.

Assesmen yang dilakukan terdiri dari :

1. Assesmen awal rawat jalan

2. Asesmen awal rawat inap
3. Assesmen awal gawat darurat
4. Assesmen individu (assesmen kebidanan dan asesmen pediatrik)
5. Assesmen khusus (assesmen gizi, assesmen nyeri dan assesmen jatuh, assesmen
pasien tahap terminal)
6. Assesmen pra anestesi dan assesmen perioperatif
7. Assesmen lanjut

Seluruh data yang diperoleh dalam proses assesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
 BAB II
DEFINISI

ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Assesmen pasien adalah serangkaian proses penilaian kondisi pasien sejak awal
sebelum masuk rumah sakit, saat di rumah sakit dan menentukan apa
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan apa yang harus diberikan.

2. Assesmen rawat jalan adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya.pada pasien yang datang untuk mendapatkan
pelayanan rawat jalan

3. Assesmen rawat inap adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan
proses rawat inap

4. Assesmen awal adalah suatu proses assesmen yang dilakukan pada proses awal
pelayanan. Assesmen awal memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Merujuk pasien jika layanan di RSUD Pesanggrahan tidak tersedia

5. Assesmen awal populasi tertentu atau assesmen individu adalah assesmen awal
yang dilakukan pada pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang dimodifikasi
sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat.

6. Assesmen lanjut adalah assesmen yang dilakukan pada interval tertentu dalam
menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
 pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Assesmen lanjut dilaksanakan dan
hasilnya dicatat dalam rekam medis ;
- Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh: secara periodik
perawat tanda-tanda vital )
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut
- Sebagai respon terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan
- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana
- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil
dan pasien dapat dipindah atau dipulangkan.

7. Assesmen khusus adalah assesmen yang lebih mendetail, yang terbatas pada
kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada assesmen awal,
dengan melakukan assesmen individual terhadap pasien:
- Anak-anak
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang daya imunnya rendah.
- Pasien hemodialisis
- Pasien dengan tindakan/operasi

8. Assesmen gawat darurat adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter dan
perawat pada pasien yang datang dengan kasus gawat darurat

9. Assesmen nyeri adalah assesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh
pasien dengan menggunakan metode dan skala tertentu sesuai keadaan pasien
untuk selanjutnya dilakukan tatalaksana baik non farmakologis maupun
farmakologis

10. Assesmen jatuh adalah assesmen pada pasien untuk menentukan ada tidaknya
risiko jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan untuk
mencegah kejadian jatuh pada pasien dengan risiko tinggi

11. Assesmen pra anestesi adalah assesmen yang dilakukan oleh perawat dan
dokter spesialis anestesi saat pasien dilakukan pemeriksaan untuk
mempersiapkan tindakan anestesi sebagai bagian dari persiapan tindakan
operasi atau bedah.

12. Assesmen peri operasi kamar bedah adalah assesmen yang dilakukan pada
pasien yang akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direncanakan
maupun sebagai tindakan darurat (cito).

TUJUAN ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang

membutuhkan pelayanan kesehatan.
2. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan
untuk pelayanan pasien.
3. Untuk menentukan diagnosa awal pasien.
4. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai dengan
kebutuhannya. (Montana State Hospital Policy and Procedure, 2012)
 BAB II
RUANG LINGKUP

Assesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :

4. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat
kesehatan pasien
5. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan Radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
6. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi

Asesmen awal ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, pasien
unit gawat darurat, dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksanaan
panduan ini adalah para tenaga kesehatan yang kompeten sesuai perizinan, undang-
undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan assesmen (dokter,
perawat, bidan). Semua pasien rawat inap, UGD, dan yang akan menjalani suatu
prosedur harus di assesmen dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya.

Assesmen yang dilakukan terdiri dari :

8. Assesmen awal rawat jalan

9. Asesmen awal rawat inap
10. Assesmen awal gawat darurat
11. Assesmen individu (assesmen kebidanan dan asesmen pediatrik)
12. Assesmen khusus (assesmen gizi, assesmen nyeri dan assesmen jatuh, assesmen
pasien tahap terminal)
13. Assesmen pra anestesi dan assesmen perioperatif
14. Assesmen lanjut

Seluruh data yang diperoleh dalam proses assesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
 BAB III
TATALAKSANA

Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik
hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa
awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh
pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat (label merah), sedang-gawat tidak darurat (label
kuning), ringan–darurat tidak gawat atau tidak gawat tidak darurat (label hijau). Selain
itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak
stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan
adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara
optimal.

ASSESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN SETIAP PASIEN MELIPUTI

A. STATUS FISIK
1. Pemeriksaan fisik
a. Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Sering terjadi pada penderita yang datang
dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari
bagian belakang kepala penderita. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh
kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio,
fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya
sakit kepala.
b. Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri.
Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa mata,
karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata
selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
1. Mata
Periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakahisokor atau
anisokor serta bagaimana reflex cahayanya, apakah pupil mengalami
miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus
dan acies campus), apakah konjungtivanya anemis atau adanya
kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, exophthalmos,
subconjunctival perdarahan, serta diplopia
2. Hidung
Periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri,
penyumbatanpenciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan)
lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
3. Telinga
Periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan,penurunanatau
hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan
membrane timpani atau adanya hemotimpanum
4. Rahang atas
 Periksa stabilitas rahang atas
5. Rahang bawah
Periksa akan adanya fraktur
6. Mulut dan faring
Inspeksi pada bagian mukosa terhadap tekstur, warna,kelembaban,
dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah
tosil meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa
ada massa/tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati
adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi
adanya respon nyeri
c. Vertebra servikalis dan leher
Pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang atau
krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan disfagia
(kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan, cedera tumpul
atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan
adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema subkutan, deviasi
trakea, kekakuan pada leher dan simetris pulsasi. Tetap jaga imobilisasi
segaris dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan, dan oksigenasi.
Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder.
d. Toraks
1. Inspeksi
Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakanguntuk
adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar, ruam , ekimosiss,
bekas luka, frekuensi dan kedalaman pernafsan, kesimetrisan expansi
dinding dada, penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi
toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi dan irama
denyut jantung.
2. Palpasi
seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,emfisema
subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
3. Perkusi
untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
4. Auskultasi
suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan bunyi
jantung (murmur, gallop, friction rub)
e. Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada
keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra
dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan
gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen
bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma tajam, tumpul dan
adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet,
memar, ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka ,
dan stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk
mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui
adakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans
muskuler,, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan
adanya perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL
(Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra Sonography). Pada
 perforasi organ berlumen misalnya usus halus gejala mungkin tidak akan
nampak dengan segera karena itu memerlukan re-evaluasi berulang kali.
Pengelolaannya dengan transfer penderita ke ruang operasi bila
diperlukan.
f. Pelvis (perineum/rectum/vagina)
Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis
menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk
dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang
PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis.
Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya luka, laserasi , ruam, lesi,
edema, atau kontusio, hematoma, dan perdarahan uretra. Colok dubur
harus dilakukan sebelum memasang kateter uretra. Harus diteliti akan
kemungkinan adanya darah dari lumen rectum, prostat letak tinggi,
adanya fraktur pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter
ani. Pada wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya
darah dalam vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat,
karakter dan jumlah kehilangan darah harus dilaporkan (pada tampon
yang penuh memegang 20 sampai 30 mL darah). Juga harus dilakuakn tes
kehamilan pada semua wanita usia subur. Permasalahan yang ada adalah
ketika terjadi kerusakan uretra pada wanita, walaupun jarang dapat
terjadi pada fraktur pelvis dan straddle injury. Bila terjadi, kelainan ini sulit
dikenali, jika pasien hamil, denyut jantung janin (pertama kali mendengar
dengan Doppler ultrasonografi pada sekitar 10 sampai 12 kehamilan
minggu) yang dinilai untuk frekuensi, lokasi, dan tempat. Pasien dengan
keluhan kemih harus ditanya tentang rasa sakit atau terbakar dengan
buang air kecil, frekuensi, hematuria, kencing berkurang, Sebuah sampel
urin harus diperoleh untuk analisis.
g. Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan
lupa untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuak),
pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari
fraktur pada saat menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas fraktur.
Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas
meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin luput
terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau
kelumpuhan. Inspeksi pula adanya kemerahan, edema, ruam, lesi,
gerakan, dan sensasi harus diperhatikan, paralisis, atropi/hipertropi otot,
kontraktur, sedangkan pada jari-jari periksa adanya clubbing finger serta
catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada
pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
Penilaian pulsasi dapat menetukan adanya gangguan vaskular. Perlukaan
berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur.kerusakn
ligament dapat menyebabakan sendi menjadi tidak stabil, keruskan otot-
tendonakan mengganggu pergerakan. Gangguan sensasi dan/atau
hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan oleh syaraf perifer
atau iskemia. Adanya fraktur torako lumbal dapat dikenal pada
pemeriksaan fisik dan riwayat trauma. Perlukaan bagian lain mungkin
menghilangkan gejala fraktur torako lumbal, dan dalam keadaan ini hanya
dapat didiagnosa dengan foto rongent. Pemeriksaan muskuloskletal tidak
 lengkap bila belum dilakukan pemeriksaan punggung penderita.
Permasalahan yang muncul adalah:
1. Perdarahan dari fraktur pelvis dapat berat dan sulit dikontrol,
sehingga terjadi syok yang dpat berakibat fatal
2. Fraktur pada tangan dan kaki sering tidak dikenal apa lagi penderita
dalam keadaan tidak sada. Apabila kemudian kesadaran pulih
kembali barulah kelainan ini dikenali.
3. Kerusakan jaringan lunak sekitar sendi seringkali baru dikenal setelah
penderita mulai sadar kembali.
h. Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll, memiringkan
penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat
dilakukan pemeriksaan punggung. Periksa`adanya perdarahan, lecet, luka,
hematoma, ecchymosis, ruam, lesi, dan edema serta nyeri, begitu pula
pada kolumna vertebra periksa adanya deformitas.
i. Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik.
Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS.
Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis
atau saraf perifer. Imobilisasi penderita dengan short atau long spine
board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak
ada fraktur servikal. Kesalahan yang sering dilakukan adalah untuk
melakukan fiksasai terbatas kepada kepala dan leher saja, sehingga
penderita masih dapat bergerak dengan leher sebagai sumbu. Jelsalah
bahwa seluruh tubuh penderita memerlukan imobilisasi. Bila ada trauma
kepala, diperlukan konsultasi neurologis. Harus dipantau tingkat
kesadaran penderita, karena merupakan gambaran perlukaan intra
cranial. Bila terjadi penurunan kesadaran akibat gangguan neurologis,
harus diteliti ulang perfusi oksigenasi, dan ventilasi (ABC). Perlu adanya
tindakan bila ada perdarahan epidural subdural atau fraktur kompresi
ditentukan ahli bedah syaraf .
Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya kejang, twitching, parese,
hemiplegi atau hemiparese (ganggguan pergerakan), distaksia (kesukaran
dalam mengkoordinasi otot), rangsangan meningeal dan kaji pula adanya
vertigo dan respon sensori

B. PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOLOGIS
a. Gambaran tentang kondisi emosi klien:cara bicara, respon terhadap
suatu masalah,pola pikir klien, dan pikiran-pikiran dia kepada situasi
yang dihadapinya.
b. Kesehatan Jiwa: Adakah bukti tentang masalah kesehatan jiwa seperti
depresi, gelisahyang ekstrim, gangguan kognitif? Psikosis? Bagaimana
masalah kesehatan jiwa ini berpengaruh dalam keberfungsian
sosialnya?
c. Catatan Menjadi Korban: Pengalaman dengan trauma, kekerasan dan
penganiayaan?Asesmen resiko. Seberapa amankah lingkungannya
 sekarang ini? Faktor resiko keselamatan apa yang ada dalam kehidupan
klien saat ini?

2. SOSIAL
a. Situasi saat ini dan sejarah perpindahan: Latarbelakang pedesaan atau
perkotaan?Daerah asal? Jika pernah pindah apakah alasannya? Sudah
berapa lama mendiami tempat tinggal saat ini? Bagaimana keeterikatan
klien dengan tempat asalnya? Seberapa sering mengunjungi atau
berhubungan dengan orang disana? Tempat apa yang sangat penting
bagi klien? (dapat menggunakan peta). Kejadian kritis apa yang
menyebabkan dia akhirnya ditempatkan di panti asuhan? Siapa yang
ambil keputusan anak akan masuk ke panti? (kalau diketahui) Bagaimana
Jaringan dukungan saat itu membantu Klien? Apa yang paling disukai
oleh si anak tentang kehidupan sebelum masuk ke panti? Apa yang
paling tidak disukai? Mengapa? Pertanyaan sama tentang kehidupan di
panti jika anak tinggal di panti.
b. Pekerjaan dan Status Keuangan (Orang tua/pengasuh utama/wali):
Apapendapatannya, dari pemerintah atau dari sumber lain yang
diterima oleh klien? Siapa yang bekerja dalam keluarga? Apa
pekerjaannya? Apakah klien mendapatkan penghasilan yang cukup
untuk pemenuhan kebutuhan dasar? Bagaimana caranya mendukung
atau mengatasi masalah sehubungan dengan permasalahan yang
dirancang dalam rencana pelayanan? Apa kesulitan untuk mendapatkan
lebih banyak sumber penghasilan?
c. Hubungan dan Peran dalam Keluarga: Riwayat keluarga dan isu
signifikan yang dihadapioleh keluarga di masa lalu dan saat ini. Termasuk
status perkawinan yang formal dan informal, peran anggota keluarga
dan konflik antar peran, struktur keluarga, kompleksitas latar belakang
budaya dalam keluarga, riwayat perpisahan dalam keluarga, orang-‐
orang yang termasuk dalam keluarga, hubungan keterikatan/kelekatan
klien dengan keluarga atau dengan orang penting lainnya di luar
keluarga? Siapa dan seberapa sering anak berkomunikasi? Peran
anggota keluarga/orang penting lain dalam proses pengasuhan anak dan
perawatan, siapa yang lakukan apa dalam lingkungan keluarga.
d. Keberfungsian sekolah dan keberfungsian dari institusi
lainnya:bagaimana penampilantugas-‐tugas sehari-‐hari, bagaimana
kemampuan menghadapi stress/tekanan, pada setting-‐setting mana
saja pelaksanaan tugas-‐tugas itu berlangsung? Bagaimana keluarga
menjamin akses pendidikan anak-‐anak mereka? Apa saja yang dapat
menyebabkan anak tidak hadir di sekolah, atau proses belajar
terganggu?
e. Keberfungsian Rekan/Teman
Relasi anak dengan teman-‐temannya di kampung/ komunitas asal? Di
sekolah? Di Panti? Di komunitas sekitar panti/sekolah?

3. SPIRITUAL:
Data Spiritual dan Budaya: Apa identitas budaya klien? Apa agama yang
saat inidianutnya? Bagaimana agama menjadi pendukung atau hambatan
bagi klien? Apa sumber inspirasinya? Apa ada sesuatu yang memberi
 makna kehidupan bagi klien? Bagaimana pandangan spiritual klien
terhadap situasi dan permasalahan yang dihadapinya serta terhadap masa
depannya?

C. EKONOMI
Asesmen ekonomi dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah
bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau
sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai
staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor
terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat
pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup
pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/perusahaan). Asesmen
psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen
awal keperawatan

D. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN DAN ALERGI

Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang
merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.
Riwayat pasien meliputi:
1. keluhan utama
2. riwayat masalah kesehatan sekarang
3. riwayat medis
4. riwayat keluarga, sosial, dan sistem.
Pengkajian riwayat pasien secara optimalharus diperolehlangsung daripasien, jika
berkaitan dengan bahasa, budaya,usia, dan cacatatau kondisipasienyang terganggu,
konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama
kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan
memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan
keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan
obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang
pernahdiderita,
obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapajam
sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam
komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian
yangmenyebabkan
adanya keluhan utama)

E. SKRINING DAN ASESMEN NYERI

Pada asesmen awal dan selama asesmen ulang prosedur skrining digunakan untuk
mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri. Contoh pertanyaan yang dipakai
untuk skrining nyeri sebagai berikut:
 1. Apakah anda merasa sakit sekarang?
2. Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur anda?
3. Apakah rasa sakit anda menghalang ianda dalam beraktifitas?
4. Apakah anda merasa sakit setiap hari?
Jawaban positif dari pertanyaan-pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan
dilakukan asesmen mendalam terhadap nyeri pasien. Untuk pasien rawat inap, jika
diketahui ada rasa nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam. Asesmen ini
disesuaikan dengan umu rpasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri,
seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi, dan lamanya. Inform asi tambahan
dapat dilakukan dengan mengkaji riwayat nyeri (misalnya PQRST)
Akronim PQRST digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi
:
1. Provokes/palliates: apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat
nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang
anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat
tidur?
2. Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris,
tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan
pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.
3. Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri
terlokalisasi di satu titik atau bergerak?
4. Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak
ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat
5. Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa
lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah
pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri
sebelumnya atau berbeda?

Pada pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan Skala wajah (Wong baker Faces pain
Rating Scale), Numeric Scale, CRIES (pada nenonatus), behavior pain scale.

0 1-2 3-4 5-6 7-8 10

- Ekspresi Wajah 0: Tidak merasa nyeri sama sekali
- Ekspresi Wajah 2: Nyeri Hanya sedkit
- Ekspresi Wajah 4: Sedikit lebih nyeri
- Ekspresi Wajah 6: Jauh lebih nyeri
- Ekspresi Wajah 8: Jauh lebih nyeri sangat
- Ekspresi Wajah 10: Sangat nyeri luar biasa
 Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan tanda-
tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi oksigen,
tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri.

F. RESIKO JATUH
Asesmen awal resiko jatuh dilakukan dengan m\enggunakan formulir resiko jatuh.
Untuk pasien dewasa menggunakan skala morse dengan penilaian

NO PENGKAJIAN SKALA Skori Skori

ng
Saat1 ng
Tgl2
1. Riwayat jatuh: apakah pasienpernah Tidak 0 Masu
jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosasekunder: apakah Tidak 0
pasienmemiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan:
-Bedrest/ dibantu perawat 0
-Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan padabenda-bendadi 30
sekitar
4. (kursi, lemari, meja)
TerapiIntravena: apakahsaat ini Tidak 0
pasien Ya 20
terpasanginfus?
5. Gayaberjalan/ caraberpindah:
-Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10
-Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental
- Pasienmenyadari kondisi dirinya 0
-Pasienmengalami keterbatasan 15
dayaingat
Total Nilai

Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi ≥51 Pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh risiko tinggi
 Untuk pasien anak menggunakan skala humpty dumpty dengan penilaian
Parameter Kriteria Nilai Skor
• < 3 tahun 4
• 3 – 7 tahun 3
Usia
• 7 – 13 tahun 2
• ≥ 13 tahun 1
• Laki – laki 2
Jenis kelamin
• Perempuan 1
• Diagnosis neurologi 4
• Perubahan oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia,
Diagnosis anoreksia, sinkop, pusing, dan yang 3
lain) 2
• Gangguan perilaku/psikiatri 1
• Diagnosis lainnya
• Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya 2
Gangguan kognitif
• Lupa akan adanya keterbatasan 1
• Orientasi baik terhadap diri sendiri
• Riwayat jatuh/bayi diletakkan di
tempat tidur dewasa 4
• Pasien menggunakan alat
Faktor lingkungan bantu/bayi diletakkan dalam 
tempat tidur bayi/perabot rumah 3
• Pasien diletakkan di tempat tidur 2
• Area di luar Rumah Sakit 1
Respons terhadap : • Dalam 24 jam 3
1.Pembedahan/sedasi/anestesi • Dalam 48 jam 2
• > 48 jam atau tidak menjalani
pembedahan/sedasi/anestesi 1
• Penggunaan multipel : sedatif, obat
2.Penggunaan medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik, 3
narkose 2
• Penggunaan salah satu obat di atas
• Penggunaan medikasi lainnya tidak 1
 ada medikasi

Skor 7 – 11 : Resiko Rendah

Skor ≥ 12 : Resiko Tinggi

Untuk pasien lansia menggunakan skala sidney

Keterangan
No Parameter Skrining Jawaban
Nilai
Apakah pasien datang kerumah Salah satu
Ya/Tidak
1 Riwayat Jatuh sakit karena jatuh? jawaban
Jika tidak,apakah pasien
    mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya/Tidak ya= 6
    terakhir ini?  
Apakah pasien delirium? Tidak Salah satu
Ya/Tidak
2 Status Mental dapat membuat keputusan, pola jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan
 
    daya ingat ) Ya = 14
Apakah pasien disorientasi? ( salah
Ya/Tidak
    menyebutkan waktu,  
    tempat atau orang )    
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/Tidak
    (ketakutan, gelisah, dan  
    cemas?    
Apakah pasien memakai Salah satu
Ya/Tidak
3 Penglihatan kacamata? jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya
Ya/Tidak
    penglihatan buram? Ya = 1
Apakah pasien mempunyai
Glaukoma? Katarak/ degenerasi Ya/Tidak
    makula?  
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan
Ya/Tidak
4 berkemih perilaku berkemih? ( frekuensi, Ya = 2
    urgensi, inkontinensia, nokturia )    
Transfer ( dari Mandiri ( boleh memakai alat
5 tempat bantu jalan ) 0 Jumlah nilai
tidur ke kursi Memerlukan sedikit bantuan ( 1
  dan kembali orang) / dalam pengawasan 1 transfer
lagi ke tempat Memerlukkan bantuan yang nyata ( dan
  tidur) 2 orang) 2 mobilitas.
Tidak dapat duduk dengan
    seimbang, perlu bantuan total 3 jika nilai
6 Mobilitas Mandiri ( Boleh menggunakkan alat 0 total 0 - 3
 maka skor =
bantu jalan) 0.
berjalan dengan bantuan 1 orang jika nilai
    ( verbal/ fisik ) 1 total
4 - 6, maka
    menggunakan kursi roda 2 skor = 7
    imobilisasi 3  

- Resikorendah 0-5
- Resikosedang 6-16
- Resikotinggi 17-30

Setelah ditentukan tingkat resiko dan memenuhi angka resiko tinggi dan sedang
maka beri tanda gelang resiko jatuh warna kuning, menaikkan pengaman tempat
tidur, kunci roda tempat tidur dan kemudian dilakukan monitoring.

G. ASESMEN FUNGSIONAL
Informasi yang di dapat pada asesmen awal melalui penerapan kriteria
skrining/penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan
asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional. Asesmen lebih
mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi
yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.Untuk itu dikembangkan
suatu instrumen skrining untuk status fungsional pasien. Status fungsional adalah
pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari.
Rumah sakit Ibu Anak rizki bunda menggunakan barthel index untuk skrining status
fungsional pasien.
1. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau orang yang
dapat mewakili pasien).
2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaitan
dengan kegiatan yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat ingin mengetahui
apakah pasien mampu untuk melakukan kegiatan-kegiatan itu secara mandiri
tanpa bantuan, dengan bantuan atau bahkan sama sekali tidak bisa melakukan
kegiatan-kegiatan tersebut sama sekali sesuai dengan kondisi pasien saat ini.
3. Perawat akan memberikan pertanyaan-pertanyaan dan melakukan penilaian
sesuai dengan yang ditetapkan di bawah ini
4. jika didapatkan total skor <dari 90 maka perawat mengkonsulkan dengan DPJP
apakah pasien perlu dirujuk ke bagian rehab medik atau layanan terkait
kemampuan berfungsi mandiri.

Dengan
NO Kriteria Barthel Index Mandiri
Bantuan

1 Makan 5 10

2 Aktifitas i Toilet 5 10
 3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur / 5-10 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur

4 Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir 0 5

rambut, menggosok gigi

5 Mandi 0 5

6 Berjalan di permukaan datar 10 15

7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian 5 10

9 Mengontrol defekasi 5 10

10 Mengontrol berkemih 5 10

TOTAL

- Kategori I : mandiri (100)

- Kategori III : ketergantungan sedang (91-99
- Kategori IV : ketergantungan berat (21-61)
- Kategori II : ketergantungan ringan (91-99)
- Kategori V: ketergantungan total (0-20)

H. RISIKO NUTRISIONAL
Melakukan konseling gizi pada pasien dan keluarga dengan melakukan skrining gizi
yang bertujuan mengidentifikasi pasien beresiko, tidak beresiko, malnutrisi atau
kondisi khusus lainnya.Skrining dilakukan pada pasien baru 1 x 24 jam setelah
pasien masuk RS. Bila hasil skrining menunjukkan pasien beresiko malnutrisi, maka
dilakukan pengkajian/assessment gizi dan dilanjutkan dengan langkah-langkah
proses asuhan gizi terstandar.

Skrining Resiko Nutrisi

Skrining awal dilakukan oleh perawat dengan menggunakan IMT ( Indeks Masa
Tubuh ) dan pengukuran LiLA untuk pasien dewasa yang tidak bisa ditimbang serta
pasien anak-anak usia 0 sampai 14 tahun. Skrining dengan metode Malnutrition
Screening Tool (MST) bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak
(0-14 tahun) menggunakan metode Strong-Kids

Skrining gizi pada dewasa berdasarkan metode MST

 No. Parameter Nilai

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat 0

badan yang direncanakan

Tidak 0

Tidak yakin (tanda-tanda : baju menjadi 2

longgar)

Ya, ada penurunan BB sebanyak:

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang

karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?

Ya 0

Tidak 1

Total skor

Bila skor MST ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi

Asesmen Gizi:
Pengukuran alternatif:
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan
tabel dibawah ini.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan,
gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
1) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang
bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
 2) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu
menempel terlalu ketat
c. Adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari,
diberikan skor 2
d. Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi :
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1 = risiko sedang
3) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
e. Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan
berikut
1) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 (tiap tahun).
2) Risiko sedang
Observasi:
– Catat asupan makanan selama 3 hari
– Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
– Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
3) Risiko tinggi
Tatalaksana:
– Rujuk ke ahli gizi
– Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
– Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).
4) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

1. Asesmen Gizi Pasien Anak

1) Langkah-langkah melakukan skrining gizi anak metode Strong-Kids
adalah
a) Lakukan asesmen dengan memberikan nilai/skor pada pertanyaan-
pertanyaan yang dicantumkan dalam metode skrining gizi Strong-
Kids
 Nil
Parameter
ai

□ Ya
1
Apakah pasien tampak kurus ? □ Tidak
0

Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan

terakhir ?(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila □ Ya 1

ada atau penilaian subjektif orang tua pasien atau untuk bayi < 1 □ Tidak 0
tahun berat badab tidak naik selama 3 bulan terakhir )

Apakah terdapat salah satu dari kodisi tersebut? (diare ≥ 5 □ Ya 1

kali/hari dan muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau
asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir) □ Tidak 0

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatka □ Ya 2

pasien berisiko mengalami malnutrisi? (lihat tabel ) □ Tidak 0

Nilai score : 0 Risiko rendah, 1-3 Risiko sedang, 4-5 Risiko

tinggi

b) Tambahkan skor yang diperoleh dari pertanyaan 1-4 untuk menilai

adanya risiko malnutrisi :
- Skor 0 = risiko rendah
- Skor 1- 3 = risiko sedang
- Skor 4-5 = risiko tinggi/berat
c) Rujuk pasien ke nutrisionis/dietisien apabila hasil skrining
menunjukkan pasien beresiko tinggi.

2) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun

Menggunakan grafik CDC dengan rumus:

% IBW = (BB Aktual/BB Ideal) x 100 %

Klasifikasi % IBW :
- Obesitas : > 120 % BB Ideal
- Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
 - Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
- Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
- Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal

3) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun

Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005: BB/TB, BB/U. TB/U. Usia 0 –
2 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2
– 5 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria:
- >3 SD : Obesitas
- 2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
- 2 SD – 2 SD : Gizi baik
- 2 SD – 3 SD : Gizi kurang
- 3 SD : Gizi buruk

I. KEBUTUHAN EDUKASI
Melakukan pengkajian oleh staf rumah sakit untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuan pengetahuan masing-masing pasien dan keluarga berdasarkan
elemen:
1. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
3. Hambatan emosional dan motivasi
4. Keterbasan fisik dan kognitif
5. Ketersediaan pasien untuk menerima informasi
Pencatatan hasil pengkajian kebutuhan edukasi pasien didokumentasikan
dalam lembar informasi dan edukasi pada rekam medis pasien

J. DISCHARGE PLANNING
Discharge planning dilakukan sejak pasien masuk rumah sakit. Pengkajian awal
dilakukan untuk menentukan kompleksitas kebutuhan pasien saat akan
dipulangkan sehingga dapat menyusun rencana asuhan pasien, termasuk perkiraan
lamanya dirawat (Length of Stay/LOS) dan perkiraan hari pulang (Estimate
Discharge Date / EDD).
Perawat melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga sesegera mungkin
mengenai rencana tempat yang akan dituju pasien setelah dipulangkan dari Rumah
Sakit. Perawat juga memberikan edukasi tentang kondisi klinis, rencana asuhan
pasien, dan rencana pemulangan sesuai dengan yang diperlukan. Diskusikan
dengan pasien dan care giver sejak pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
1. Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan
berhubungan dengan bagaimana memberikan terapi di rumah, penggunaan
alat-alat kesehatan di rumah, larangan/batasan akibat gangguan kesehatan,
kemungkinan terjadinya komplikasi.
2. Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga kondisi lingkungan rumah
yang mungkin menghambat perawatan pasien.
3. Berdiskusi dengan dokter dan profesi kesehatan lainnya tentang perawatan
di rumah.
 4. Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan perawatan di luar
rumah sakit.
5. Kaji penerimaan pasien terhadap batasan akibat masalah kesehatan.
6. Kaji kebutuhan pasien setelah pemulangan dengan tim kesehatan

Criteria perencanaan pemulangan pasien:

1. lansia dengan demensia
2. keterbatasan mobilitas
3. perawatan atau pengobatan lanjutan
4. bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari
bila satu atau lebih jawaban “ya” lakukan intervensi
1. perawatan mandiri (mandiri, BAB, BAK)
2. pemantauan pemberian obat
3. pemantauan diet
4. perawatan luka
5. latihan fisik lanjutan
6. pendampingan tenaga khusus dirumah
7. bantuan medis perawatan dirumah
8. bantuan untuk melakukan aktifitas fisik.

K. RESIKO DEKUBITUS
Dekubitus adalah area jaringan nekrosis yang muncul ketika jaringan lunak tertekan
antara tulang yang menonjol dan permukaan eksternal (tempat berbaring) dalam
waktu yang lama (Potter & Perry, 1997).
Faktor risiko terjadinya dekubitus antara lain, yaitu :
1. Mobilitas dan aktivitas
2. Penurunan sensori persepsi
3. Kelembaban
4. Tenaga yang merobek ( shear )
5. Pergesekan ( friction)
6. Nutrisi
7. Usia
8. Tekanan arteriolar yang rendah
9. Stress emosional
10.Merokok
11.Temperatur kulit

Untuk mencegah terjadinya decubitus petugas melakukan asesmen resiko decubitus

pada pasien, khususnya pada pasien dengan tirah baring lama dan pasien geriatric.
Rumah sakit RSIA Rizki Bunda menggunakan skala Norton untuk mengklasifikasikan
tingkat resiko dekubitu spad apasien sehingg didapatkan intervensi yang sesuai.

Keadaan Pasien Skor

Baik 4
Kondisi Fisik Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada / Compos mentis 4
 Apatis 3
Status mental Confuse / Delirium / kacau 2
Stupor / coma 1
Bergerak bebas / aktif berjalan 4
Aktivitas Jalan dengan bantuan / dipapah 3
Dengan kursi roda / sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak / tirah baring 1
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Immobilitas 1
Tidak ada 4
Inkontinensia Kadang kala 3
Sering 2
Selalu 1
TOTAL SKOR :

Risiko Dekubitus Rendah ( > 18 ) Sedang (14 – 18 )

Tinggi (10 – 13) Sangat tinggi ( < 10 )
Intervensi untuk mencegah resiko cidera dekubitus

Resikorendah:
1. Atur posisi pasien senyaman mungkin
2. Bantu/ dorong perawatan diri (seperti mandi)
3. Beri kebutuhan nutrisi sesuai terapi diri pasien
4. Jaga kebersihan tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Resikosedang
1. Lakukan semua pedoman pencegahan dekubitus resiko rendah
2. Ubah posisi pasien setiap 2jam sekali
3. Lakukan perawatan kulit pasien (beri lotion, massage bila perlu)
5. Terapikan prinsip pencegahan luka

Resikotinggi
1. Lakukan semua pencegahan dekubitus resiko rendah dan sedang
2. Anjurkan tindakan pencegahan luka dekubitus (kasur angin/kasur air)
3. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
ResikoSangatTinggi
5. Lakukan semua pedoman pencegahan dekubitus resiko rendah, sedang, dan
tinggi
6. Kunjungi dan monitor setiap 2 jam
7. Rawat luka dengan tehnil aseptic (bila muncul tanda dekubitus)
8. Tempatkan pasien dengan kamar yang dekat dengan nurse stasion (bila
mungkin)

ASESMEN AWAL RAWAT INAP

 1. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan dan dicatat pada
rekam medis pasien.
2. Asesmen awal keperawatan dan medis rawat inap menghasilka diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien.
3. Asesmen awal keperawatan dan medis rawat inap menghasilkan rencana
asuhan yang sesuai dengan masalah kesehatan pasien.
4. Asesmen awal rawat inap diselesaikan dalam waktu 1x24 jam atau lebih cepat
tergantung situasi dan kondisi pasien.
5. Asesmen medis dilakukan sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan
operasi dan hasil asesmennya dicatat pada rekam medis sebelum operasi
6. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau
bedah.
7. Asesmen untuk bayi ditambahkan cap kaki bayi pada form asesmen yang
dilengkapi nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, jenis kelamin, nomor rekam
medis ibu/bayi
8. Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul
untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
9. Semua pasien rawat inap diskrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya.
10. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien.
11. Kebutuhan pasien disusun berdasarkan skala prioritasnya berdasarkan hasil
Asesmen.
12. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan oleh pasien/keluarga.
13. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

1. Rumah sakit menetapkan bahwa asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat
alergi, asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutritional,
kebutuhan edukasi, dan perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
2. Pelaksanaan asesmen awal keperawatan dan medis rawat jalan menghasilkan
diagnosis dan masalah kesehatan pasien.
3. Pelaksanaan asesmen awal keperawatan dan medis rawat jalan menghasilkan
rencana asuhan yang tepat sesuai dengan masalah kesehatan pasien.
4. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen
awal dan dicatat pada rekam medis.
5. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 1x2 jam
setelah pasien masuk rawat jalan atau lebih cepat tergantung kondisi pasien.
6. Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul
untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
7. Semua pasien rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya.
 8. Asesmen awal pada pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis
diperbaharui setelah 1 bulan, dan pasien kronis setelah 3 bulan.
9. Rumah sakitmenetapkan staf yang kompeten melaksanakan asesmen.
10. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien.
11. Kebutuhan pelayanan paling mendesak (penting)lebih didahulukan untuk
dilakukan asesmen.
12. paling mendesak (penting)lebih didahulukan untuk dilakukan asesmen.

ASESMEN GAWAT DARURAT

Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat
dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu
untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang
pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis pra
operatif sebelum tindakan dilaksanakan.

Isi minimal catatan gawat darurat adalah:

1. Triage, meliputi:
a. Level Triage (1 – 5)
Catatan gawat darurat digunakan untuk pasien dengan level triage 1 – 3
sedangkan pasien dengan level triage 4 dan 5 menggunakan catatan medis
rawat jalan

b. Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar

2. Pengkajian Perawat meliputi:

a. Data subyektif
1) Data subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri (autoanamnesis)
maupun dari keluarga atau pengantar pasien (alloanamnesis) untuk
pasien bayi dan anak atau apabila keadaan pasien tidak memungkinkan
untuk dilakukan anamnesa
2) Data subyektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu

b. Data obyektif
Data obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda vital,
saturasi oksigen, dan berat badan,

c. Pengkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang disesuaikan

dengan keadaan penderita. Pilihan metode yang terdapat pada catatan
gawat darurat adalah: Wong Baker Faces, VAS, BPS. Penjelasan lebih detail
tentang pengkajian nilai nyeri akan dibahas pada bagian asesmen nyeri.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Setelah perawat melakukan assesmen selanjutnya perawat menentukan
rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan

Tanda tangan dan nama lengkap perawat dicantumkan di bagian akhir dari
assesmen perawat pada catatan gawat darurat
 4. Pemeriksaan Dokter, meliputi:
a. Anamnesis
b. Data obyektif
c. Diagnosa kerja
d. Diagnosa banding
e. Tata laksana dan pengobatan
f. Tindak lanjut
Tanda tangan dan nama lengkap dokter dicantumkan di bagian akhir dari
assesmen dokter.

KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN AWAL

1. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan kedatangan.
2. Asesmen pasien di poliklinik dilakukan oleh perawat dan dokter diselesaikan
dalam waktu 2 jam.
3. Assesment pasien untuk rawat inap diselesaikan oleh dokter dalam waktu 1x24
jam.
4. Assesment pasien untuk pasien gawat darurat diselesaikan dalam waktu 2 jam.
5. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan mendapatkan
pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai
hasil diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan.
6. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen didapatkan dalam waktu
1 jam.
7. Temuan asesmen dari RS luar akan dilakukan ulang terutama hasil yang lebih
dari 30 hari.
8. Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari, namun ada
perubahan yang  berarti maka akan dilakukan asesmen ulang.
9. Pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan.
10. Pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan.
11. Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien.

ASSEMBLING (PERAKITAN)

Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai
kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan
sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam
proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis
yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap.

Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas

rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam
medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang
Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan
berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ;

a. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum)

b. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan
c. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah
d. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus.

Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan
rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan
berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;

1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis

2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi
atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evahuisi sampai
dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam
Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ;

1. Clear/Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan
mudah dibaca
2. Clean/Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada
tempatnya
3. Complite/Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct/Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan
sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP)

Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta
petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis.

BAB IV
DOKUMENTASI

Semua assesmen pasien yang telah dibuat, baik assesmen medis, keperawatan
dan asesmen lainnya didokumentasikan dalam berkas rekam medis rawat inap, rawat
jalan dan formulir – formulir yang telah ditetapkan oleh staf Rekam Medis. Cara
pengisian berkas rekam medis mengacu pada Panduan Penerapan Berkas Rekam Medis
Tunggal dan Terpadu.
Ditetapkan di : Lubuk Basung
Padatanggal : 19 Juni 2022
RSIA RIZKI BUNDA
Direktur,

Drg. Nurul Maulina Aladin