PANDUAN

PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU AJI PUTRI BOTUNG
KOMITE KESELAMATAN PASIEN
Jl.Propinsi Km.9, Nipah-nipah, Telp (0542) 7211361
Kabupaten Penajam Paser Utara 76141

TAHUN 2022

i
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
RSUD. RATU AJI PUTRI BOTUNG
JalanPropinsi Kilometer 09 Kelurahan Nipah-nipah Penajam 76141
Telepon(0542) 7211361Faksimili7211419 rsudpenajam@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU AJI PUTRI BOTUNG

NOMOR:445/01C/RAPB/I/2022

TENTANG
PANDUAN PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU AJI PUTRI BOTUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU AJI PUTRI BOTUNG,

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit wajib menerapkan Standar

Keselamatan Pasien dan Senantiasa
menjaga/meningkatkan mutu;

b. bahwa untuk itu diperlukan panduan untuk

kegiatan meingkatkan mutu rumah sakit;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b

diatas maka perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Tentang Panduan
Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ratu
Aji Putri Botung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit

4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;

ii
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;

8. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (Patient Safety, Kemenkes RI Edisi 2015;

9 Surat Keputusan Bupati Penajam Paser Utara

Nomor 821/ 328 /Sk-Bup/ XII /2020 tentang
Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama,
Administrator dan Pengawas;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU AJI

PUTRI BOTUNG TENTANG PANDUAN PENINGKATAN MUTU RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH RATU AJI PUTRI BOTUNG.

Kesatu : Panduan Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ratu

Aji Putri Botung sebagaimana sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan Direktur yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua : Panduan Peningkatan Mutu sebagaimana dimaksud Diktum
Kesatu harus dijadikan acuan dalam Kegiatan
meningkatkan mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji
Putri Botung.
Ketiga : Keputusan ini Berlaku Sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Penajam
Pada Tanggal : 2 Januari 2022

iii
 KATA SAMBUTAN

DIREKTUR RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG

Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan yang sangat kompleks, padat

profesi dan padat modal. Agar rumah sakit dapat melaksanakan fungsi dengan baik,
maka di rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan
peralatan yang memadai serta dikelola secara professional. Dengan demikian
diharapkan pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat terjamin mutunya. Pengukuran
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat dilakukan pada tahap input, process
maupun output. Rumah Sakit Umum Ratu Aji Putri Botung telah melakukan beberapa
kali akreditasi rumah sakit yang merupakan bagian dari pengukuran input dan sebagian
proses pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Buku Panduan Peningkatan Mutu yang telah disusun merupakan acuan bagi
RSUD Ratu Aji Putri Botung dalam pelaksanaan program Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien. Kami menyadari buku Panduan Peningkatan Mutu yang disusun
ini masih sangat sederhana dan hanya mencakup beberapa pelayanan saja, namun
demikian dari waktu ke waktu akan mengalami penambahan. Selain sebagai acuan
buku Panduan Peningkatan Mutu ini diharapkan dapat memacu rumah sakit untuk
meningkatkan pelayanan sesuai standar dan prosedur yang telah ditetapkan, serta
dapat dipakai untuk menilai diri sendiri.
Akhirnya kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu penyusunan buku Panduan Peningkatan Mutu RSUD Ratu Aji Putri Botung
ini. Semoga bermanfaat

Penajam, Januari 2022

Direktur

iv
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kepada Tuhan yang Maha Esa karena hanya dengan rahmat
& petunjuk-NYA buku Peningkatan Mutu di RSUD Ratu Aji Putri Botung bisa
diselesaikan.

Buku Panduan ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Ratu Aji Putri Botung
dengan berbagai metode pendekatan, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan
kondisi di lingkungan satuan kerja masing-masing unit. Selain sebagai acuan buku
Panduan Peningkatan Mutu ini diharapkan dapat memacu rumah sakit untuk
meningkatkan pelayanan sesuai standar dan prosedur yang telah ditetapkan, serta
dapat dipakai untuk menilai diri sendiri.

Buku Panduan ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua
pihak sangat diharapkan.

Semoga buku Panduan ini bermanfaat.

Penajam, Januari 2022

Direktur

v
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman sampul ------------------------------------------------------------------------ i

Lembar pengesahan -------------------------------------------------------------------- ii

Kata Sambutan --------------------------------------------------------------------------- iv

Kata pengantar --------------------------------------------------------------------------- v

Daftar isi ------------------------------------------------------------------------------------ vi

BAB I DEFINISI --------------------------------------------------------------------------- 1

BAB II RUANG LINGKUP ------------------------------------------------------------- 2

BAB III TATA LAKSANA --------------------------------------------------------------- 4

BAB IV DOKUMENTASI -------------------------------------------------------------- 11

vi
 BAB I
DEFINISI

Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa

Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan

Quality Assurance atau Menjaga Mutu adalah “Suatu program yang disusun secara
objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan pasien.
Menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap.” (Boy S. Sabarguna, 2008: 2)

Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif secara
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat konsumen.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diartikan keseluruhan

upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan dan keselamatan pasien, memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih
baik dan keselamatan pasien terjamin.

Clinical Pathway merupakan standar perencanaan pengelolaan pasien berdasarkan

evidence based dari berbagai disiplin ilmu yang diidentifikasi dengan urutan interfensi
klinis dalam waktu tertentu dan outcome yang diharapkan untuk satu kelompok
penyakit.

Indikator mutu nasional yaitu indicator nasional yang wajib dilakukan pengukuran,
sebagai informasi mutu secara nasional.

Indikator Mutu Prioritas RS adalah indicator yang ditetapkan oleh RS yang mencakup
indicator sasaran keselamaan pasien, indicator pelayanan klinis, indicator sesuai tujuan
strategis RS, indicator terkait perbaikan system serta indicator terkait manajemen resiko.

Indikator Mutu Prioritas Unit adalah indicator prioritas yang khusus dipilih oleh kepala
unit.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Clinical Pathway
Standar pelayanan kedokteran adalah Panduan yang harus diikuti bagi dokter dan
dokter gigi dalam menyelenggarakan praktek kedokteran yang terdiri dari Panduan
Nasional Praktek Kedokteran (PNPK) dan SPO. PNPK sebagai acuan penyusunan
SPO di RSUD Ratu Aji Putri Botung sedang SPO disusun dalam bentuk panduan
praktek klinis (PPK) yang dapat dilengkapi dengan Clinical Pathway. Pengukuran
prioritas perbaikan pelayanan klinis ditetapkan oleh direktur bersama pimpinan
medis, Ketua Komite Medis dan KSM menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi
pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran. Evaluasi pelayanan prioritas
standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dari
data awal ketarget yang telah ditentukan oleh RSUD Ratu Aji Putri Botung.

B. Indikator Mutu
Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien digerakkan oleh data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilaksanakan dalam konteks lebih luas
dengan praktek klinis berbasis bukti maupun praktek manajemen berbasis bukti.
Berhubung pada umumnya rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka
rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang
diinginkan. Jadi rumah sakit harus memilih proses dan hasil praktek klinis dan
manajemen yang paling penting untuk dinilai dengan mengacu pada misi rumah
sakit, kebutuhan pasien dan pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menentukan
pilihan terakhir dari indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan mutu rumah
sakit.
1. Indikator Nasional Mutu
Inidkator mutu nasional yakni indikator mutu nasional yang wajib dilakukan
pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional

2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Pengukuran perbaikan prioritas rumah sakit meliputi :
a. 6 (enam) indikator mutu sasaran keselamatan pasien
b. 1 (satu) indikator mutu pelayanan klinis prioritas untuk perbaikan
c. 1 (satu) indikator mutu sesuai tujuan strategis rumah sakit
d. 1 (satu) indikator mutu terkait perbaikan sistem

2
 e. 1 (satu) indikator mutu terkait manajemen resiko
f. 1 (satu) indikator mutu penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
(bila ada)

Kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan yakni :

a. Masalah di Rumah Sakit
b. Jumlah yang banyak (high volume)
c. Proses beresiko tinggi (high process)
d. Ketidakpuasan pasien dan staf
e. Kemudahan dalam pengukuran
f. Ketentuan pemerintah/ persyaratan eksternal
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik

Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan :

a. Dampak primer, hasil capaian setelah dilakukan perbaikan, misal :
 Target kepuasan pasien tercapai 90 %
 Hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan, misalnya, kepatuhan
pelaporan hasil kritis <30 menit tercapai 100%
b. Dampak sekunder, dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan
misal :
 Efisiensi pada proses klinis yang kompleks
 Perubahan alaur pelayanan yang kompleks
 Penghematan biaya pengurangan sumber daya
 Perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan tersebut
Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang
dikeluarkan untuk investasi mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan lain dari
invesatasi tersebut.

3. Indikator Mutu Unit

Kepala unit layanan berpartisipasi meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dengan melakukan pengukuran indikator mutu RS yang dapat diterapkan di
unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan Data Dan Pencatatan Indikator

Pengumpulan data meliputi pencatatan dan pengambilan data yang diperlukan
untuk pemantauan indikator mutu.Pengumpulan data dilakukan oleh petugas yang
ditunjuk dibawah tanggung jawab PIC pengumpul data dengan mengacu pada
profil/ kamus indikator mutu masing masing.
Profil indikator meliputi :
1. Judul indikator
2. Dasar pemikiran
3. Dimensi mutu
4. Tujuan
5. Definisi operasional
6. Jenis indikator
7. Satuan pengukuran
8. Numerator
9. Denumerator
10. Target pencapaian
11. Kriteria inklusi dan eksklusi
12. Formula
13. Metode pengumpulan data
14. Sumber
15. Instrumen pengambilan data
16. Populasi/ sampel (besar sampel dan cara pengambilannya)
17. Periode pengumpulan data
18. Periode analisis dan pelaporan data
19. Penyajian data
20. Penanggung jawab

B. Validasi Data
Validasi data adalah metode analitik untuk memastikan ketepatan dan kecermatan
suatu alat ukur dalam melakukan fungsi ukurnya. Tujuan validasi data adalah:
1. Memonitoring akurasi data yang dikumpulkan
2. Memverifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
3. Verifikasi ekspetasi tentang volume data yang dikumpulkan

4
Prinsip siapa yang melakukan validasi data adalah validator bukan pengumpul data
atau tidak terlibat dalam proses pengumpulan data (orang kedua). Validasi data
dilakukan ketika :
1. Pengukuran indikator baru
2. Bila data akan dipublikasikan ke masyarakat baik melalui Website RS atau media
lain
3. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya
perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data,
atau perubahan staf pengumpul data.
4. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
5. Bila terdapat perubahan sumber data, misal terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik.
6. Bila terdapat perubahan subyek data, misalnya perubahan umur rat-rata pasien,
perubahan protokol riset, PPK baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodelogi pengobatan baru
7. Bila data akan dilaporkan kedirektur dan dewan pengawas secara reguler setiap
tiga bulan.

Prosedur validasi data

a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sampel
100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat
kecil jumlanya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Validasi data bisa menggunakan metodologi Measure Category Agreement
(MCA)
Nilai kesepekatan numerator, denumerator dan eksklusi (80%). Ada 3 kata kunci :
B : Eksklusi ( Tidak memenuhi kriteria denuminator )
D : Denumerator ( Memenuhi kriteria denumerator )
E : Numerator ( Mmemenuhi kriteria denumerator dan numerator )

e. Pengukuran validitas dan reliabilitas mutlak dilakukan, karena jika instrument

yang digunakan sudah tidak valid dan reliable maka dipastikan hasil
penelitiannya pun tidak akan valid dan reliable.
f. Data indikator mutu yang valid, artinya bila terdapat kesamaan antara data
yang terkumpul dengan data yang sesungguhnya terjadi pada objek yang diteliti.
Misalnya jika objek berwarna merah, sedangkan sedangkan data yang
terkumpul berwarna putih hasil data tersebut tidak valid sehingga perlu
dilakukan hasil data tersebut.

5
 g. Sample data yang dipilih dari unit yang akan dilakukan validasi data harus valid.
Mutu melakukan Perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh
orang kedua.
h. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadi kesamaan perbedaan secara signifikan.
i. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan
akurasi dilakukan pengukuran data ulang.
j. Data akurat/ valid jika hasil keakurasian data melebihi dari 80 %.
k. Data yang terkumpul dan validasi akan menjadi data RSUD Ratu Aji Putri Botung.

C. Agregasi dan Analisis Data

Agregasi adalah data yang diperoleh dari berbagai sumber dan direkapitulasi
sehingga bisa dianalisis.
Analisis data adalah suatu proses atau upaya menggabungkan dan mengubah data
menjadi informasi yang dapat dipahami dan berguna dalam membuat kesimpulan
atau membuat keputusan.

Data yang dianalisis yaitu:

a. Data Indikator Prioritas Rumas Sakit
 6 (enam) indikator mutu sasaran keselamatan pasien
 1 (satu) indikator mutu pelayanan klinis prioritas untuk perbaikan
 1 (satu) indikator mutu sesuai tujuan strategis rumah sakit
 1 (satu) indikator mutu terkait perbaikan system
 1 (satu) indikator mutu terkait manajemen resiko
b. Data Indikator Unit
c. Data Hasil Evaluasi Protokol Klinis
d. Data Surveilance PPI
e. Insiden Keselamatan Pasien

Penyajian data hasil analisis dapat berupa :

1. Narasi
Ciri dari penyajian secara tulisan adalah :
a. Dibuat dalam bentuk narasi mulai dari pengambilan data hingga
kesimpulan
b. Kelemahan : kurang menggambarkan bentuk statistik bila terlalu banyak
datanya.
2. Tabel

6
 Penyajian data dalam bentuk angka yang disusun dalm bentuk kolom dan baris
dengan tujuan untuk menunjukkan frekuensi kejadian dalam kategori yang
berbeda.
3. Grafik/ diagram
Fasyankes dapat menggunakan beberapa jenis diagram untuk membantu
analisis. Ketepatan pemilihan alat tergantung pada sifat data.

Alat statistik untuk analisa data :

- Bar chart
- Run chart
- Control Chart
- Pareto chart

Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan
Rumash Sakit terhadap biaya dan efisiensi per tahunnya. Data jumlah dan jenis
sumber daya yang digunakan dikumpulkan minimal satu prioritas proyek
peningkatan mutu pertahun sebelum dan sesudah perbaikan. Staf komite Mutu dan
Keselamatan Pasien bekerja dengan unit lain seperti kepegawaian, IT dan
Keuangan dalam memutuskan data yang akan dikumpulkan. Hasil analisis akan
digunakan untuk redesainproses dan dilaporkan melalui mekanisme koordinasi
kepada pimpinan.
Cara menganalisis hasil pengukuran :
 Membandingkan data di Rumah Sakit dari waktu ke waktu data (analisis
trend), misalnya dari bulanan kebulan, dari tahun ke tahun
 Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
 Membandingkan dengan praktik terbaik
 Membandingkan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif

D. Mencapai dan Mempertahankan Indikator

1. Metode PDSA
Digunakan saat merencanakan suatu perbaikan/ perubahan pada proses kegiatan
di rumah sakit. Cara menerapkannya harus mencakup 3 pertanyaan kunci sebelum
menguji perbaikan dengan PDSA yakni :
a. Apa yang ingin kita capai (tujuan)
b. Ukuran keberhasilan apa yang akan digunakan
c. Perubahan apa yang akan dilakukan

Empat tahapan dalam PDSA yakni :

7
Plan : perubahan yang akan diuji atau dimplementasikan
Do : lakukan tes atau perubahan
Studi : berdasarkan hasil terukur yang disepakati sebelum memulai, mengumpulkan
data sebelum dan sesudah perubahan dan merefleksikan dampak perubahan dan
apa yang dipelajari
Action : merencanakan siklus perubahan berikutnya atau implementasi penuh

Hal yang perlu diingatkan sewaktu menggunakan siklus PDSA :

 Satu Topik
PDSA sering terdiri dari hanya satu segmen atau satu langkah dari keseluruhan
strategi implementasi
 Waktu Singkat
Siklus PDSA kalau dapat sesingkat mungkin untuk mengetahui apakah
implementasi berhasil atau tidak (dapat membutuhkan waktu 1 jam)
 Sampai Kecil
PDSA melibatkan sebagian kecil tenaga kesehatan ( 1 atau 2 dokter). Jika
feedback dan proses sudah berjalan lancar dapat diperluas keseluruh dokter.

Model For Improvment memiliki dua komponen dasar yaitu :

a. Membahas tiga pertanyaan mendasar
b. Proses perbaikan siklus terdiri dari siklus PDSA untuk mengembangkan, menguji
dan mengimplementasikan perubahan untuk perbaikan

Langkah – langkah :
a. Bentuk team
Pastikan bahwa team termasuk anggota yang mengetahui proses walaupun
berasal dari bagian yang berbeda misalnya manajer dan administrator, termasuk
dokter, apoteker, perawat dan front line.
b. Tentukan tujuan
Tujuan harus spesifik dan dapat diukur, mendefinisikan populasi tertentu yang
akan diperbaiki/ di tingkatkan
c. Menetapkan pengukuran
Menggunakan pengukuran kuantitatif unruk menentukan apakah perubahan
sudah mengarah pada perbaikan
d. Tentukan perubahan
e. Uji coba perubahan dengan PDSA
f. Mempertahankan perbaikan

8
 Siklus PDSA menawarkan pendekatan untuk perbaikan karena apa yang mutakhir
di satu tempat, belum tentu cocok untuk tempat yang lain karena setiap organisasi
memiliki keterampilan, tenaga, alat dan kebijakan berbeda. Siklus PDSA bisa secara
berurutan atau secara bersamaan. Siklus PDSA berurutan biasa terjadi ketika
STUDI mengungkapkan hasil yang menyarankan pendekatan yang berbeda
diperlukan.

2. Metode FOCUS PDCA

a. Find ( temukan proyek perbaikan )
Tentukan proses yang memerlukan perbaikan dan outcomenya. Tentukan siapa
yang memperoleh manfaat dari perbaikan. Pahami bagaimana proses sesuai
dengan sistem dan prioritas RS.
b. Organize
Tentukan tim yang mengetahui proses. Tentukan besar tim, anggota yang
mewakili berbagai level organisasi, pilih anggota, siapkan dokumen progresnya.
c. Clarify
Klarifikasi proses saat ini. Tentukan proses saat ini dan proses seharusnya. Tim
review proses saat ini harus memahami sehingga mampu membentuk analisa
proses saat ini dan proses yang seharusnya.
d. Understand
Pahami penyebab variasi. Tim akan mengukur proses dan belajar tentang
penyebab variasi. Kemudian mereka membuat Plan untuk mengumpulkan data,
mengumpulkan data menggunakan informasi secara spesifik, dapat diukur dan
dapat dikontrol.
e. Select
Pilih perbaikan proses yang potensial. Tentukan aksi untuk memperbaiki proses (
harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi ).
f. Plan
Plan perbaikan/ pengumpulan data dengan cara mempelajari proses,
memutuskan apa yang dapat memperbaikinya dan identifikasi data yang dapat
membantu.
g. Do
Lakukan perbaikan/ pengumpulan data/ analisa data. Eksekusi plan dalam skala
kecil atau dengan simulasi.
h. Check
Check data untuk perbaikan proses. Amati hasil perubahan. Dokumentasi hasil
perubahan. Jika perlu modifikasi perubahan dan kemungkinan.
i. Action

9
 Lakukan continue improvment. Implementasi perubahan jika berhasil. Jika gagal,
abaikan plan dan ulangi siklus.
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab
akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk
menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan
fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab
terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut.

Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap
komponen struktur dan proses tersebut.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan
jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya
adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan
kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap
orang dari setiap bagian di RSUD Ratu Aji Putri Botung.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses.

10
 BAB IV
DOKUMENTASI

Monitoring adalah upaya pengumpulan informasi berkelanjutan yang

ditujukan untuk memberikan informasi kepada pengelola program dan pemangku
kepentingan tentang indikasi awal kemajuan dan kekurangan pelaksanaan
program dalam rangka perbaikan untuk mencapai tujuan program. Evaluasi adalah
kegiatan terjadwal untuk menilai secara objektif kinerja dan kesuksesan program
yang sedang berjalan atau telah selesai, khususnya untuk menjawab pertanyaan
tentang seberapa jauh kontribusi kegiatan program terhadap pencapaian
hasil/dampak yang telah ditetapkan. Kedua kegiatan ini dilakukan secara
bersamaan karena dalam pelaksanaannya merupakan satu kesatuan yang utuh
dan tidak dapat dipisahkan.
Tujuan monitoring dan evaluasi adalah Memberikan gambaran lengkap
tentang implementasi program, terutama untuk mengetahui ketercapaian dari
pelaksanaan program dan mengetahui kekuatan, kelemahan, peluang dan
hambatan yang terjadi sehingga Informasi ini berguna bagi pengambil keputusan
untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan guna mencapai target yang telah
ditetapkan secara efektif dan efisien. Monitoring dan evaluasi kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan secara berkala setiap 3
bulan sekali oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Monitoring
dan evaluasi dilakukan melalui :
a. Rapat koordinasi
b. Audit internal dan audit eksternal.

A. Pelaporan Internal
1. Bulanan
c. Laporan dari unit pelayanan ke Komite/ Tim Mutu
d. Laporan Komite/ Tim Mutu ke direktur rumah sakit
2. Triwulan
Laporan direktur rumah sakit ke dewan pengawas rumah sakit

B. Pelaporan Eksternal
Rumah sakit melaporkan hasil pengukuran indikator mutu nasional pelayanan
kepada Kemkes secara berkala sesuai dengan profil indikator melalui aplikasi web-
based (http://mutufasyankes.kemkes.go.id)

11
 BAB V
PENUTUP

Panduan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar
dapat digunakan sebagai acuan Komite PMKP dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung. Namun demikian upaya-upaya ini
akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik
dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung. Semoga
Tuhan selalu memberkati semua upaya-upaya yang kita kerjakan.

Ditetapkan di : Penajam
Pada Tanggal : 2 Januari 2022

12