PANDUAN PEMANTAUAN MUTU PROFESI

TENAGA KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAYANGAN

KABUPATEN GIANYAR 2023
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PAYANGAN KABUPATEN GIANYAR

NOMOR .......................................
TENTANG
PANDUAN PEMANTAUAN MUTU PROFESI TENAGA KEPERAWATAN DAN
KEBIDANAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAYANGAN KABUPATEN GIANYAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAYANGAN

KABUPATEN GIANYAR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan dedikasi, kinerja

dan profesionalisme sumber daya manusia di Rumah
Sakit Umum Daerah Payangan Kabupaten Gianyar
khususnya tenaga keperawatan dan kebidanan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan sehingga
dibutuhkan Pemantauan Mutu Profesi Tenaga
Keperawatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Payangan
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
b.
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
keputusan Direktur tentang Panduan Pemantauan
Mutu Profesi Tenaga Keperawatan dan Kebidanan pada
Rumah Sakit Umum Daerah Payangan Kabupaten Gianyar

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah tingkat II dalam wilayah Daerah
Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 1531, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terkhir
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

Tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
6. Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5612);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017

tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1023);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1053);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020

tentang Komite Mutu Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1389);
10. Keputusan Bupati Gianyar Nomor 995/06-G/HK/2011,
tentang Pendelegasian Wewenang di Bidang Pengelolaan
Sumber Daya Manusia pada RSUD Payangan Kabupaten
Gianyar;

11. Surat Keputusan Direktur Nomor

........................... tentang Penetapan Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Payangan Kabupaten Gianyar;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Panduan Pemantauan Mutu Profesi Tenaga
Keperawatan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Payangan Kabupaten Gianyar.

KEDUA : Panduan Pemantauan Mutu Profesi Tenaga

Keperawatan sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU dijadikan acuan untuk mengevaluasi
keberhasilan / pencapaian indikator mutu
pelayanan tenaga keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan yang berorientasi pada
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Payangan Kabupaten Gianyar melalui
laporan atau dokumentasi monitoring indikator
mutu dan penilaian kinerja tenaga keperawatan.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Belanja
Operasional BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Payangan
Kabupaten Gianyar;
KEEMPAT : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Payangan,
pada tanggal ..................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PAYANGAN KABUPATEN GIANYAR,

I GUSTI NGURAH GEDE PUTRA

Tembusan ini disampaikan kepada Yth;

1. Seluruh Kepala Bidang di RSUD Payangan Kabupaten Gianyar.
2. Kepala Unit seluruh ruang perawatan di RSUD Payangan Kabupaten
Gianyar.
3. Arsip
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAYANGAN
KABUPATEN GIANYAR
NOMOR .......................................................
TENTANG PEDOMAN KOMITE KEPERAWATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PAYANGAN KABUPATEN GIANYAR

BAB I DEFINISI

Sub Komite Mutu profesi merupakan bagian dari Komite Keperawatan

Fungsional yang beperan untuk memastikan mutu profesi tenaga
keperawatan sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan dan kebidanan yang berorientasi kepada keselamatan pasien
sesuai kewenangannya.

Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan

rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan, pendidikan
keperawatan dan kebidanan berkelanjutan serta pendampingan. Adapun
tugas sub komite mutu profesi meliputi :

1. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;

2. Merekomendasikan perencanaan pengembangan
profesional berkelanjutan tenaga keperawatan;
3. Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan;
4. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

Agar profesionalisme dan pertumbuhan profesi tenaga keperawatan

dapat terjadi dan terus berkembang, maka diperlukan suatu mekanisme
dan sistem pengorganisasian yang terencana dan terarah yang diatur oleh
suatu wadah keprofesian yang sarat dengan aturan dan tata norma profesi
sehingga dapat menjamin bahwa sistem pemberian pelayanan dan asuhan
keperawatan dan kebidanan yang diterima oleh pasien, diberikan oleh
tenaga keperawatan dari berbagai jenjang kemampuan atau kompetensi
dengan benar (scientific) dan baik (ethical) serta dituntun oleh etika profesi
keperawatan dan kebidanan.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup sub komite mutu profesi tenaga keperawatan ini

memberikan penjelasan tentang : Peranan Komite Keperawatan dalam
Mekanisme pemantauan mutu profesi keperawatan yang meliputi
Pelaksanaan audit Keperawatan dan kebidanan memberikan rekomendasi
tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan, pendidikan keperawatan
dan kebidanan berkelanjutan serta pendampingan.
 BAB III

TATALAKSANA

Untuk melaksanakan tugas subkomite mutu profesi, maka ditetapkan

mekanisme sebagai berikut:

1. Koordinasi dengan bidang keperawatan untuk memperoleh data dasar

tentang profil tenaga keperawatan di rumah sakit sesuai area
praktiknya berdasarkan jenjang karir;
2. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data
subkomite Kredensial sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi dan perubahan standar profesi. Hal tersebut menjadi dasar
perencanaan continues performance development (CPD) ;
3. Merekomendasikan perencanaan continues performance development
(CPD) kepada unit yang berwenang;
4. Koordinasi dengan praktisi tenaga keperawatan dalam melakukan
pendampingan sesuai kebutuhan;
5. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan dengan cara:

1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit;

2) Penetapan standar dan kriteria;

3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;

4) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan

pelayanan;
5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan
kriteria;
6) Menerapkan perbaikan;

7) Rencana reaudit.

6. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada

komite Keperawatan
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Formulir rekapan Kegiatan pelatihan tenaga Perawat/Bidan

2. Formulir Evaluasi penerapan Panduan Asuhan Keperawatan

3. Formulir dan Kegiatan Refleksi Diskusi kasus

4. Formulir dan Kegiatan Pemantauan mutu keperawatan yang meliputi:

1) Evaluasi persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan dan

kebidanan di Rumah Sakit Umum Daerah Payangan

5. Laporan Triwulan, Semester dan Tahunan Sub Komite Mutu profesi

Ditetapkan di Payangan

Pada tanggal ..............................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PAYANGAN KABUPATEN GIANYAR

I GUSTI NGURAH PUTRA

Judul Indikator Penilaian Kinerja Perawat/Bidan Terkait Mutu Asuhan

 Keperawatan/Kebidanan
Dasar Pemikiran/ Dasar Pemikiran:
Literatur - Dalam upaya menjaga mutu dan kualitas dari
asuhan yang di berikan tenaga keperawaan/
kebidanan sesuai dengan standar yang ditetapkan,
maka perlu dilakukan penilaian terhadap pemberi
pelayanan profesi.
Literatur:
- Peraturan Menteri Kesehatan No. 49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit.
Dimensi Mutu Efektif, efisien, keselamatan, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan pemberian pelayanan dalam
memberikan pelayanan yang berkualitas dan sesuai
kebutuhan pasien.
Definisi Operasional - Kinerja perawat/bidan yaitu prilaku kerja yang
ditampilkan oleh seseorang yang didasari oleh
motivasi dan prilaku seorang perawat.
- Kinerja berasal dari kata job performance atau
actual performance (Prestasi kerja atau prestasi
sesunguhnya yang dicapai oleh seseorang) dan
kinerja (prestasi kerja) adalah hasil kerja secara
kualitas dan kwantitas yang di capai seorang
pegawai dalam melaksanakan tugasnya sesuai
dengan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
meliputi: motivasi, keterlibatan, tanggung jawab,
disiplin, kompetensi, loyalitas, tidak tercela serta
manajerial.
Tipe Indikator Proses dan Output
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (N) Jumlah poin benar yang dilakukan perawat/bidan
berdasarkan penilaian klien.
Denominator (D) Jumlah seluruh poin penilaian yang harus di penuhi
petugas.
Target Pencapaian ≥ 80 %
Kriteria (Inklusi & - Inklusi : Seluruh klien (pasien/ keluarga) yang
Eksklusi) pernah dirawat di RSU Payangan.
- Eksklusi: Klien yang menolak untuk memberikan
penilaian.
Formula N/D x 100%
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber data Data Primer
Instrumen Kuesioner Evaluasi Persepsi Pasien Terhadap Asuhan
Pengumpulan Data Keperawatan Yang Diterima
Besar Sampel - Total Sample (apabila jumlah populasi ≤ 30)
- Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengumpulan Non-Probabilty Sampling
Sampel
Periode Setiap bulan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel, Grafik Garis
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Komite Keperawatan

INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAYANGAN

Kapada Yth.
Sdr/i Pasien Rawat
Inap/ Keluarga

Dengan hormat,
Dalam menjaga mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit, kami
mohon partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan
berikut secara jujur dan benar. Pertanyaan terdiri dari data umum,
pelayanan keperawatan serta kesan dan saran. Anda tidak perlu
menyantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang di berikan.
Atas partisipasi anda, kami ucapkan terima kasih.

A. DATA UMUM

1. Pendidikan anda 2. Pekerjaan anda 3. Lama di rawat

a. SD a. PNS a. < 3 hari
b. SLTP b. ABRI b. 3 – 7 hari
c. SLTA c. SWASTA c..> 7 hari
d. PT d. Lain-lain

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk :
- Beri tanda “ √ “ pada kolom “Ya“ atau “tidak” sesuai dengan jawaban
- Beri tanda “ – “ jika anda tidak bisa menjawabnya

JAWABAN
N
DAFTAR PERTANYAAN
O YA TIDAK
1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri/ menyapa?
2 Apakah perawat selalu memanggil nama anda dengan benar?
3 Apakah perawat melarang anda/ pengunjung merokok di ruangan?
Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu makan anda/
4
keluarga anda?
Apakah perawat pernah menanyakan pantangan dalam hal makanan anda/
5
keluarga anda?
Apakah perawat menanyakan/ memperhatikan berapa jumlah makanan
6
dan minum yang biasa anda / keluarga anda habiskan?
Apabila anda/ keluarga anda tidak mampu makan sendiri apakah
7
perawat menawarkan untuk membantu menyuapi?
Apabila terpasang selang makanan/ sonde, apakah perawat yang
8
memberikan cairan sonde?
Pada saat anda / keluarga anda di pasang infus, apakah perawat selalu
9
memeriksa cairan/ tetesannya dan area sekitar pemasangan infus?
Pada saat anda / keluarga anda masuk RS apakah perawat
10 memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan cara
penggunaannya, peraturan/ tata tertib yang berlaku di RS?
Apabila anda/ keluarga anda mengalami kesulitan buang air besar
11 apakah perawat menganjurkan makan buah dan sayuran, minum yang
cukup dan banyak gerak?
Pada saat perawat membantu anda / keluarga anda buang air besar-
buang air kecil, apakah perawat memasang sampiran / selimut,
12
menutup pintu/ jendela, mempersilahkan pengunjung keluar
ruangan?
Apakah ruang tidur anda / keluarga anda selalu di jaga kebersihannya
13
dengan di sapu dan dipel setiap hari?
Apakah lantai kamar mandi / WC selalu : bersih, tidak licin, tidak berbau,
14
cukup terang?
Selama anda / keluarga anda belum mampu mandi (dalam keadaan
15
istirahat total) apakah di mandikan oleh perawat?
Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan, apakah perawat siap
16
membantu, ketika anda / keluarga minta bantuan / pertolongan ?
17 Apakah alat-alat tenun seperti seprei, selimut di ganti setiap kotor?
18 Apakah anda/ keluarga anda mudah mendapatkan seprei / sarung
 bantal / selimut?
Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari: kurang
19
bergerak, berbaring terlalu lama?
Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan, apakah perawat mengawasi
20
keadaan anda secara teratur pada pagi, sore maupun malam hari?
21 Apakah anda/ keluarga anda tahu waktu pergantian jaga perawat?
Apakah anda/ keluarga anda mengetahui nama perawat yang
22
bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas?
23 Apakah perawat bersikap sopan dan ramah?
Apakah perawat selalu memberi penjelasan sebelum melakukan
24
tindakan perawatan/ pengobata?
Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan
25
setiap keluhan dari anda / keluarga anda?
Dalam hal memberikan obat, apakah perawat membantu menyiapkan/
26
meminumkan obat?
27 Apakah penampilan perawatrapi / menarik / menyenangkan ?
Selama anda/ keluarga anda dirawat apakah diberikan penjelasan tentang
perawatan/ pengobatan/ pemeriksaan lanjutan setelah anda/ keluarga
28
anda di perbolehkan pulang?
JUMLAH

C. Siapakah perawat yang paling berkesan di ruang anda di rawat :

…………………………………………………..alasan:

……………………………………………………………..…………………………….

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………

D. KESAN DAN SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien
di rawat, yang akan di gunakan untuk perbaikan
………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………….…………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….........

.........