PEDOMAN

PENINGKATAN DAN PENGENDALI MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(RSUD) KANJURUHAN
KABUPATEN MALANG

i
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN
Jalan Panji No.100 Telp (0341) 395041 Fax (0341) 395024
E-mail: rsud-kanjuruhan@malangkab.go.id Website: http://rsud-kanjuruhan.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG
NOMOR : 188.4/220/KEP/35.07.208/2018
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN DAN PENGENDALI
MUTU DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KANJURUHAN KABUPATEN MALANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan,
diperlukan suatu proses pelayanan yang professional, cepat
dan tepat serta sesuai dengan ketentuan dan standar yang
berlaku
b. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu diterbitkan
Keputusan Direktur Tentang Pedoman Peningkatan dan
Pengendali Mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
Kabupaten Malang.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1087/MENKES/SK/VII/2008 tentang Standar Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
983/MENKES/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit Umum Daerah;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/MENKES /SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
7. SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
811/MENKES/SK/X/ 2006 Tanggal 03 Oktober 2006
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Malang Milik Pemerintah Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur (Diktum ke 2 perihal peningkatan kelas
Rumah Sakit dari kelas C menjadi kelas B Non Pendidikan).
ii
 8. Peraturan Bupati Malang Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pola
Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.
9. Peraturan Bupati Malang Nomor 33 Tahun 2014 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Kanjuruhan.
10. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang Nomor: 56 tahun
2017 tentang Pembentukan Instalasi di Rumah Sakit Umum
Daerah ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan:
Kesatu : Pedoman Peningkatan dan Pengendali Mutu di Rumah Sakit
Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang
Kedua : Pedoman Peningkatan dan Pengendali Mutu di Rumah Sakit
Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pedoman Peningkatan dan Pengendali Mutu di Rumah Sakit
Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang ini harus dibahas
sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila
diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah
Kanjuruhan Kabupaten Malang.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kepanjen
Pada Tanggal : 6 Desember 2018

DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG

Drg. MARHENDRAJAYA, MM, Sp.KG

Pembina Tk.I
NIP. 196612041992031004

iii
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT, karena atas perkenanNya Pedoman

Peningkatan dan Pengendali Mutu RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang dapat
diselesaikan.
Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran
mengenai pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang melalui pengukuran indikator mutu. Diharapkan
dengan upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan bisa meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang. Selain
itu pula pedoman peningkatan mutu ini sebagai acuan dalam melaksanakan
kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu serta memenuhi standar
akreditasi PMKP akreditasi versi 2012.
Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan
menggunakan metode PDSA (Plan, Do, Study, Action) ini. Untuk itu semua pihak
baik manajemen maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki
diri dan meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang bisa meningkatkan mutu pelayanannya dan
terbentuk budaya patient safety.
Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja
keras dalam penyusunan pedoman ini dan semoga pedoman ini bisa bermanfaat.

iv
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................................i
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................ii
BAB I : PENDAHULUAN........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Tujuan..................................................................................................................2
a. Tujuan Umum............................................................................................2
b. Tujuan Khusus...........................................................................................2

BAB II

: SEJARAH PERKEMBANGAN MUTU RUMAH SAKIT.........................................4

BAB III

: KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN DAN PENGENDALIAN MUTU

PELAYANAN RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG..........................6
3.1. Mutu Pelayanan RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang....................................6
3.2. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang....9
BAB IV

: KEGIATAN PENINGKATAN DAN PENGENDALI MUTU.................................13

4.1. Pengendalian Dokumen.....................................................................................13
4.2. Penetapan Prioritas Perbaikan Mutu Pelayanan................................................13
4.3. Pemilihan Indikator Mutu Unit Kegiatan..........................................................14
4.4. Evaluasi Sasaran/Indikator Mutu......................................................................15
4.5. Audit Mutu Internal...........................................................................................15
4.6. Rapat Tinjauan Manajemen...............................................................................17
4.7. Audit Mutu Eksternal........................................................................................17
4.8. Rapat Koordinasi/Konsultasi/Sosialisasi...........................................................18
4.9. Pendidikan dan Pelatihan..................................................................................18

BAB V : PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN.......................................................20

v
BAB VI : PENCATATAN DAN PELAPORAN........................................................................25
6.1. Pengendalian Dokumen.....................................................................................25
6.2. Laporan Pencapaian Sasaran/Indikator Mutu....................................................26
6.3. Audit Mutu Internal...........................................................................................26
6.4. Rapat Tinjauan Manajemen...............................................................................30
6.5. Audit Mutu Eksternal........................................................................................30
6.6. Rapat Koordinasi/Sosialisasi.............................................................................31
6.7. Pendidikan dan Pelatihan..................................................................................32

BAB VII : MONITORING DAN EVALUASI............................................................................33

7.1. Pengendalian Dokumen.....................................................................................33
7.2. Laporan Pencapaian Sasaran/Indikator Mutu....................................................34
7.3. Audit Mutu Internal...........................................................................................34
7.4. Rapat Tinjauan Manajemen...............................................................................37
7.5. Audit Mutu Eksternal........................................................................................38
7.6. Rapat Koordinasi/Sosialisasi.............................................................................39
7.7. Pendidikan dan Pelatihan..................................................................................39

BAB VIII : PENUTUP...................................................................................................................40

vi
 BAB I
PENDAHULUA
N

1.1. LATAR BELAKANG

Pelayanan berkualitas merupakan cerminan rangkaian proses
berkesinambungan yang berorientasi pada hasil yang memuaskan. Pada era
globalisasi, masyarakat bersikap kritis dalam menyingkapi gejolak yang ada, terutama
yang terjadi di lingkungan pemerintah. Masyarakat cenderung menuntut instansi
yang bersih, transparan, dan selalu memperhatikan kebutuhan. Rumah Sakit
Kanjuruhan Kabupaten Malang sebagai salah satu instansi Pemerintah Kabupaten
Malang bertekad mewujudkan good clinic governance dengan memberikan pelayanan
terbaik dalam pemenuhan kepuasan pelanggan, tidak hanya aspek klinis medis saja
namun juga aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanan berdasar
Sistem Manajemen Mutu ISO 9001 dan Akreditasi/Stratifikasi serta Undang-
Undang/Peraturan yang berlaku.
Menurut kamus Bahasa Indonesia yang berjudul “Kamus Terbaru Bahasa
Indonesia” Cetakan I, Tahun 2008, pengendali adalah orang yang mengendalikan;
pengendalian adalah proses, cara, perbuatan pengendalian, pengekangan;
pengawasan atas kemajuan dengan membandingkan hasil dan sasaran secara teratur
menyesuaikan usaha (kegiatan) dengan hasil pengawasan sedangkan peningkatan
adalah proses, perbuatan, cara meningkatkan usaha dsb. Sedangkan mutu adalah
suatu ukuran, baik buruk, dan kualitas.
Menurut Undang-undang (UU) Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, Rumah sakit didefinisikan sebagai institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Organisasi
Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi menjalankan tata
kelola rumah sakit yang baik (Good Hospital Governance) dan data kelola klinis yang
baik (Good Clinical Governance). Tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance)
adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit
klinis, data klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kerja, pengelolaan
keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan professional, dan
akreditasi rumah sakit. Rumah Sakit Umum mempunyai misi memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka
1
meningkatkan derajat kesehatan.

2
 Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang unik.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, tingkatan serta disiplin ilmu. Rumah
Sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Dalam mengendalikan dan meningkatkan
mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu dan keselamatan pasien disemua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
implementasi sistem manajemen mutu ISO 9001 dan penilaian akreditasi rumah sakit
yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada
kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan. Rumah Sakit di picu untuk menilai diri (self assement) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrument mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil ( output).
Indikator rumah sakit disusun sesuai standar yang ditetapkan dengan tujuan
mengukur kinerja rumah sakit. Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang
baik pula.

1.2. TUJUAN
a. Tujuan Umum:
Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien.
b. Tujuan Khusus :
1. Tercapainya optimalisasi sumber daya manusia, sarana dan prasarana
2. Terlaksananya pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu
sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Tercapainya pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
4. Mantapnya sistem informasi yang didukung dengan data yang akurat,
lengkap, sah, relevan dan mutakhir melalui:
a) Tersedianya data yang dibutuhkan untuk pengambilan keputusan
b) Terkumpulnya data yang tepat waktu, benar dan lengkap
3
c) Terolahnya semua data yang ada menjadi suatu informasi
d) Tercukupinya informasi Rumah Sakit baik untuk kepentingan internal
maupun eksternal sesuai denga kebutuhan

4
 BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN MUTU RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru.
Pada tahun (1820–1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan
pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya
yang terkenal sampai sekarang adalah “hospital should do the patient no harm”, Rumah
Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas
Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan
No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas
Rumah Sakit A,B,C, an D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan,
ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping
standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator
untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah
kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional.
Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan
untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah
Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit
swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan
instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini
merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda
dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada
pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi
melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang
sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot
Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan
pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama.

5
 Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian
perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu
melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional.
Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan
Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga
telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang
dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu
sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.
Sedangkan peningkatan mutu pelayanan di RSUD Kanjuruhan kabupaten malang
dimulai dari berdirinya RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang pada tahun 1952. Pada
tahun 1998, meraih akreditasi 5 pelayanan. Selain akreditasi rumah sakit, RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang juga menerapkan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001 :
2008 pada tahun 2008. Dan pada tahun 2010, RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
terakreditasi 16 Pelayanan. Pada tahun 2015, Status Akreditasi Versi 2012 tingkat
Paripurna berhasil diraih. Kemudian menyusul ISO 9001 : 2015 didapatkan pada tahun
2017.

6
 BAB III
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN DAN PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN
RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG

Peningkatan dan Pengendalian Mutu adalah suatu sistem yang dilakukan rumah sakit
untuk memberikan pelayanan terbaik dan memenuhi kepuasan pelanggan denga
penerapan sistem manajemen mutu serta akreditasi. Sistem tersebut meliputi: analisa
manajemen resiko rumah sakit, program audit mutu internal, audit internal, evaluasi
sasaran mutu, management review atau rapat tinjauan manajemen, audit mutu eksternal
dan sosialisasi-sosialisasi serta pendidikan dan pelatihan. Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD maupun KNC atau sentinel
event) dan sebagai peluang untuk melakukan perbaikan berkesinambungan.
Untuk menjalankan dan menjamin pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit berjalan dengan baik maka diperlukan pedoman dengan mengacu pada buku
standar peningkatan dan pengendalian mutu yang disesuaikan dengan kondisi di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang

3.1. Mutu Pelayanan RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang

1. Pengertian Mutu
Mutu adalah suatu ukuran, baik buruk, dan kualitas. Mutu adalah faktor yang
mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentu pelanggan, bukan ketetapan
insinyur, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman
nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya,
mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan,
operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target
yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Berikut ini definisi-definisi mutu : Crosby mendefinisikan mutu adalah
conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau
distandarkan; Deming mendifinisikn mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian
dengan kebutuhan pasar; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah
suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga
kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan
pelanggan atau konsumen.

7
 Mengukur mutu pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk dapat menjawab
pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut :
1) Dapatkah mutu jasa pelayanan kesehatan diukur?
2) Apanya yang diukur?
3) Bagaimana mutu jasa pelayanan diukur?
2. Definisi Mutu Pelayanan
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara
aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan dan masyarakat
konsumen.
3. Manajemen Mutu
Manajemen mutu merupakan sebuah filsafat dan budaya organisasi yang
menekankan kepada upaya menciptakan mutu yang konstan melalui setiap
aspek dalam kegiatan organisasi. Manajemen mutu membutuhkan pemahaman
mengenai sifat mutu dan sifat sistem mutu serta komitmen manajemen untuk
bekerja dalam berbagai cara. Manajemen mutu sangat memerlukan figure
pemimpin yang mampu memotivasi agar seluruh anggota dalam organisasi dapat
memberikan kontribusi semaksimal mungkin kepada organisasi. Hal tersebut
dapat dibangkitkan melalui pemahaman dan penjiwaan secara sadar bahwa
mutu suatu produk atau jasa tidak hanya menjadi tanggung jawab pimpinan,
tetapi menjadi tanggung jawab seluruh anggota dalam organisasi.
Manajemen mutu adalah aspek dari seluruh fungsi manajemen yang
menetapkan dan melaksanakan kebijakan mutu. Pencapaian mutu yang
diinginkan memerlukan kesepakatan dan partisipasi seluruh anggota organisasi,
sedangkan tanggung jawab manajemen mutu ada pada pimpinan puncak. Untuk
melaksanakan manajemen mutu dengan baik dan menuju keberhasilan,
diperlukan prinsip-prinsip dasar yang kuat.
Prinsip dasar manajemen mutu terdiri dari 8 butir, sebagai berikut :
1) Setiap orang memiliki pelanggan
2) Setiap orang bekerja dalam sebuah sistem
3) Semua sistem menunjukkan variasi

8
4) Mutu bukan pengeluaran biaya tetapi investasi

9
 5) Peningkatan mutu harus dilakukan sesuai rencana
6) Peningkatan mutu harus menjadi pandangan hidup
7) Manajemen berdasarkan fakta dan data
8) Fokus pengendalian (control) pada proses, bukan hanya pada hasil (output)
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
1) Keprofesian
2) Efisiensi
3) Keamanan Pasien
4) Kepuasan Pasien
5) Aspek Sosial Budaya
5. Mutu Terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome
Mutu pelayanan suatu rumah sakit merupakan produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit
sebagai suatu system. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dapat diukur dengan menggunkan 3 variabel :
1) Struktur, segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, teknologi,
organisasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan
dukungan input yang bermutu pula.
2) Proses intetraksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien). Adalah apa yang dilakukan oleh dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien: evaluasi, diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Pendekatan proses
adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3) Hasil/Outcome, adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut. Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasan terhadap provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung
kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya outcome
yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
3.2. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya

10
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu

11
pelayanan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih baik.
Di rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu pelayanan akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya
peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur termasuk pimpinan,
pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan
mutu pelayanan:
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Umum:
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan melalui :
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu merupakan ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur
dan mengevaluasi kualitas suatu proses baik asuhan pasien, kinerja manajemen
maupun sasaran keselamatan pasien dan berdampak terhadap pelayanan yang
12
 mengarah adanya suatu masalah spesifik dan memerlukan monitoring serta
evaluasi. Untuk dapat memahami hal tersebut, perlu diketahui tentang
pengertian indikator, kriteria, dan standar. Indikator adalah petunjuk atau tolak
ukur, contoh: petunjuk indikator atau tolok ukur status kesehatan antara lain
adalah angka kematian ibu, angka kematian bayi, status gizi. Petunjuk atau
indikator ini (angka kematian ibu) dapat diukur. Jadi indikator adalah fenomena
yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat
mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses dan
outcomes. Sebagai contoh, indikator struktur : tenaga kesehatan professional
(dokter, paramedis, dan sebagainya), anggaran biaya yang tersedia untuk
operasional dan lain-lain, perlengkapan dan peralatan kedokteran termasuk obat-
obatan, metode berupa adanya standar operasional prosedur masing- masing
unit, dan sebagainya; indikator proses berupa memberikan petunjuk tentang
pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan, prosedur asuhan yang ditempuh oleh
tenaga kesehatan dalam menjalankan tugasnya, apakah telah sebagaimana
mestinya sesuai dengan prosedur, diagnosa, pengobatan, dan penanganan seperti
yang seharusnya sesuai standar.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah
sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat
untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung
pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang
akan dating. Mutu pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit sangat erat
kaitannya dengan manajemen rumah sakit (quality of services) dan
keprofesionalan kinerja SMF dan staf lainnya di rumah sakit (quality of care).
Keduaya merupakan outcomes dari manajemen manjaga mutu di rumah sakit
(quality assurance) yang dilaksanakan oleh Unit Peningkatan dan Pengendali
Mutu.
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi
sebagai berikut:
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

13
 2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
3) Menciptakan budaya mutu di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang,
termasuk di dalamnya menyusun program mutu dengan pendekatan PDSA
cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh
proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya
dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila :
1) Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
2) Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3) Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan
berulang mulai tahap pertama.

14
 BAB IV
KEGIATAN PENINGKATAN DAN PENGENDALIAN MUTU

4.1. Pengendalian Dokumen

Pengendalian Dokumen adalah mengendalikan dokumen yang dijadikan acuan
kerja untuk dapat mudah dibaca dan mudah dikenali serta memastikan dokumen
tersebut mempunyai status revisi terkini. Dokumen adalah aturan tertulis yang
berlaku dan dipakai sebagai acuan kerja unit kegiatan di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang Kabupaten Malang. Dokumen Induk adalah segala dokumen yang
diterbitkan, disahkan dan ditandatangani oleh pejabat berwenang dari dan hanya
dilaksanakan oleh internal RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang. Dokumen
Eksternal adalah segala dokumen yang diterbitkan oleh instansi/perorangan diluar
RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang yang dijadikan referensi/petunjuk kerja dalam
menyusun dokumentasi sistem manajemen mutu dan atau dalam melaksanakan
pekerjaan. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas (ketentuan pokok) yang
menjadi garis besar dan dasar bagi rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan.
serta konsisten dengan tujuan organisasi.
Kegiatan pengendalian dokumen meliputi :
1. Penyusunan Draft
2. Pengajuan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Penerbitan Dokumen
5. Pendistribusian Dokumen
6. Revisi Dokumen
Dokumen tidak dikendalikan, dokumen kadaluarsa, dokumen eksternal, daftar
induk form termasuk bentuk dan warna stempel yang digunakan serta perlakuannya
sesuai dengan SPO/AP/UPM/01 tentang Pengendalian Dokumen.
4.2. Penetapan Prioritas Perbaikan Mutu Pelayanan
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih
dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan
evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-
indikator mutu sebagai berikut :
1. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan

15
 2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area manajemen
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan Sasaran Keselamatan Pasien dan
budaya keselamatan.
Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang dalam merancang upaya
peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan beberapa
hal yaitu :
 Misi Rumah Sakit
 Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator
mutu yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan.
 Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil
yang paling banyak.
4.3. Pemilihan Indikator Mutu Unit Kegiatan
Kepala unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit, melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik
berlaku di unitnya. Kepala unit pelayanan memilih indikator mutu unit kegiatan yang
memuat diantaranya :
1. Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang
ditetapkan oleh Direktur yang terkait secara spesifik dengan unit layanan.
2. Penilaian yang terkait dengan prioritas unit kegiatan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana
berisiko tinggi, meningkatkan kepuasan pasien, dan meningkatkan efisiensi.
3. Penilaian spesifik di unit pelayanan dengan melakukan evaluasi Panduan Praktik
Klinis dari para professional pemberi asuhan (PPA).
Untuk setiap penilaian indikator mutu harus ada suatu target yang ditetapkan.
Jika target tidak terpenuhi maka dilakukan strategi perbaikan. Jika target sudah
terpenuhi mala dapat dipertahankan selama sekurang-kurangnya empat periode
penilaian dan diadakan pemilihan untuk indikator mutu yang baru.
4.4. Evaluasi Sasaran/Indikator Mutu
Sasaran/Indikator mutu adalah target yang menjadi tolak ukur kinerja satuan
kerja/unit kegiatan. Sasaran/Indikator mutu Rumah Sakit terdiri dari 12 Indikator
Mutu Nasional dan Indikator Mutu Prioritas (Indikator Mutu Area Klinis, Indikator

16
 Mutu Area Manajemen, Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien). Sasaran
mutu/Indikator Mutu ini dibuat akhir tahun dan dilakukan proses pengesahan untuk
dilakukan evaluasi pada tahun berikutnya. Indikator mutu ini ditinjau setiap 6 (enam)
bulan sekali dan bila perlu, dilakukan revisi, namun apabila tidak ada perubahan
maka, sasaran mutu diterbitkan kembali pada tahun berjalan.
Evaluasi sasaran/indikator mutu dilakukan sesuai frekuensi pengukuran pada
setiap parameter. Laporan pencapaian sasaran mutu dilaporkan oleh masing-masing
unit kegiatan atau penanggung-jawab parameter sasaran mutu pada PIC sasaran
mutu di UPM. Pada laporan tersebut dijelaskan apakah target telah tercapai atau
belum/tidak tercapai, apabila target belum terpenuhi maka, dilakukan analisa dan
tindak lanjut disertai tanggal rencana tindakan koreksi untuk dilakukan tinjauan
pada bulan berikutnya dan selanjutnya PIC sasaran/indikator mutu UPM akan
melakukan rekapitulasi seluruh evaluasi sasaran mutu baik rumah sakit maupun
unit kegiatan untuk dilaporkan kepada Direktur dan Stakeholder rumah sakit dalam
hal ini Pemerintah Kabupaten Malang.
Setiap parameter sasaran mutu dengan target belum terpenuhi maka, Direktur
akan memerintahkan atasan langsung pada unit kegiatan dan atau PIC penanggung-
jawab parameter untuk melakukan analisa dan cara/upaya bagaimana parameter
tersebut bisa tercapai sesuai target.
Bila perlu, dilakukan sosialisasi-sosialisasi terkait sasaran mutu dan
pencapaiannya sehingga bisa menjadi referensi bagi unit kegiatan lain yang saling
keterkaitan. Hal ini juga ditujukan untuk melakukan koordinasi terkait sasaran mutu
dengan target yang belum terpenuhi.
4.5. Audit Mutu Internal
Audit Mutu Internal bertujuan untuk memastikan efektifitas sistem manajemen mutu,
mengidentifikasi peluang perbaikan pada pelaksanaan sistem manajemen mutu dan
menjamin kesesuaian penerapan dengan persyaratan sistem manajemen mutu dan
dokumentasi terkait, termasuk peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lainnya yang berlaku bagi organisasi. Beberapa pengertian pada kegiatan ini sebagai
berikut :
1. Sistem Manajemen Mutu adalah sistem manajemen untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi dalam hal mutu
2. Auditor adalah orang yang bertugas untuk melakukan audit
3. Auditee adalah orang atau pihak (bidang, sub bagian, instalasi, ruang/unit)

17
 4. Kriteria audit adalah set kebijakan, prosedur, atau persyaratn yang dipakai
sebagai rujukan
5. Bukti audit adalah rekaman/arsip pernyataan fakta atau informasi lain yang
relevan dengan criteria audit dan dapat diverifikasi
6. Temuan audit adalah hasil penilaian bukti audit yang terkumpulkan terhadap
criteria audit
7. Akar masalah adalah segala penyebab terjadinya suatu masalah yang
mengakibatkan temuan, baik ketidaksesuaian maupun saran perbaikan
8. Analisa Penyebab Masalah adalah analisa mengenai kenapa masalah tersebut
terjadi
9. Tindakan Koreksi adalah segala tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidakseesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
10. Verifikasi adalah penegasan, melalui penyediaan bukti obyektif bahwa
persyaratan yang ditentukan telah dipenuhi
11. Bukti Obyektif (objective evidence) adalah segala informasi kualitatif atau
kuantitatif, catatan atau pernyataan fakta yang mendukung/membuktikadanya
atau kebenaran sesuatu.
Audit Mutu Internal dilaksanakan sesuai Program Audit tahunan yang telah disusun
berdasar analisa manajemen resiko. Pelaksanaan Audit Mutu Internal diluar Program
Audit yang telah dijadwalkan harus mendapat persetujuan dari Direktur RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang Kabupaten Malang, Prosedur Audit Mutu Internal
sebagai berikut :
1. Perencanaan Audit
2. Persiapan Audit Mutu Internal
3. Pelaksanaan Audit Mutu Internal
4. Kegiatan Pasca Audit Mutu Internal
5. Tindak Lanjut Audit Mutu Internal
Proses/tahapan kegiatan Audit Mutu Internal meliputi pelatihan/refreshing auditor
audit mutu internal, pelaksanaan program audit sampai dengan proses verifikasi
temuan audit. Keseluruhan proses Audit Mutu Internal dilaksanakan sesuai standart
prosedur operasional Audit Mutu Internal (SPO/AP/UPM/03).
4.6. Rapat Tinjauan Manajemen
Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun atau
diluar jadwal rencana, apabila ada hal-hal penting yang berkaitan dengan system

18
 manajemen mutu RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang Kabupaten Malang yang
harus dibahas.
Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan sebagai perwujudan komitmen manajemen
untuk memastikan sistem manajemen mutu berjalan secara efektif, efisien, dan
berkesinambungan dan sebagai sarana untuk melakukan perbaikan terus-menerus.
Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen berdasar SPO/AP/UPM/02 tentang Rapat
Tinjauan Manajemen.
4.7. Audit Mutu Eksternal
Audit Mutu Eksternal dilakukan oleh Badan Sertifikasi yang bertujuan untuk
melakukan tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu atau potensial akan terjadi untuk mencegah
terulangnya atau menghindari terjadinya suatu ketidaksesuaian. Ketidaksesuaian
adalah tidak dipenuhinya persyaratan yang ditentukan. Tindakan Koreksi adalah
segala tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang terjadi untuk
mencegah terulangnya ketidaksesuaian sedangkan Tindakan Pencegahan adalah
segala tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial akan
terjadi untuk menghindari terjadinya ketidaksesuaian.
1. Ketidaksesuaian yang diidentifikasi adalah :
1) Ketidaksesuaian yang diidentifikasi langsung oleh para karyawan
2) Ketidaksesuaian yang didapat dari pengaduan masyarakat pengguna
pelayanan diproses sesuai standart prosedur operasional pengaduan
masyarakat
3) Ketidaksesuaian yang ditemukan oleh pihak eksternal
4) Ketidaksesuaian yang didapatkan selama pelaksanaan Audit Mutu Internal
5) Adanya kecenderungan akan terjadinya suatu ketidaksesuaian
yang diidentifikasi dari data-data atau kejadian-kejadian yang ada
2. Ketidaksesuaian yang ditemukan selama pelaksanaan program Audit Mutu
Internal ditindaklanjuti sesuai dengan SPO/AP/UPM/03
Kegiatan pelaksanaan Audit Mutu Eksternal meliputi :
1. Identifikasi Ketidaksesuaian
2. Penetapan Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Verifikasi Tindakan Koreksi
Dilaksanakan berdasar standart prosedur operasional tindakan koreksi dan
pencegahan (SPO/AP/UPM/04)

19
4.8. Rapat Koordinasi/Konsultasi/Sosialisasi
Koordinasi dilakukan secara berjenjang dan terstruktur, hal ini disesuaikan dengan
schedule/Program Unit Peningkatan dan Pengendali Mutu.
4.9. Pendidikan dan Pelatihan
Tujuan utama program pendidikan dan pelatihan sebagai salah satu bentuk
pengembangan karyawan, menurut Hani Handoko (2002:03) yaitu untuk penutup gap
antara kecakapan atau kemampuan karyawan dengan permintaan jabatan serta
untuk meningkatkan efesiensi dan efektifitas kerja karyawan dalam mencapai sasaran-
sasaran kerja yang ditetapkan. Adapun untuk mencapai tujuan tersebut, diajukan
pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :
1. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1) Ex-House : Direktur, Direksi, Ketua Komite Medik, dan Ketua Komite
Keperawatan, Kepala UPM, Ketua Tim KPRS
2) In-House : Kepala Bidang Pelayanan, Kepala Instalasi, Kepala Ruang
2. Pelatihan Sistem Manajemen Data (In-House)
1) Kepala dan Staf UPM
2) Penanggung Jawab Pengumpul Data (RS dan Unit Kegiatan)
3) Validator Data
3. Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
4. Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
5. Pelatihan Manajemen Risiko
6. Lead Auditor QMS
7. Process Mapping
8. Understanding ISO 9001:2015
9. Introduction to Risk Management
10. Pelatihan/Refreshing Auditor Audit Mutu Internal

20
 BAB V
PENGENDALIAN KUALITAS
PELAYANAN

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab akibat

atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk
menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan fokus
perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab terjadinya
masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro, 2007). Diagram tulang ikan
diperlihatkan pada gambar 1.

Gambar 4.1. Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:
1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap
komponen struktur dan proses tersebut.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan
yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian
kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of
customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit
Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang.

21
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A) = Relaksasi
(rencanakan – laksanakan – periksa – aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai “siklus
Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun
yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih sering
disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-
A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus
(continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke
keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada
gambar 2.
Dalam gambar 2 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan
pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain
itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Gambar 4.2. Siklus dan Proses Peningkatan PDSA

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
diperlihatkan dalam gambar 3. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya
dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 4.
22
 Plan
Do Study Action

Follow-
Corrective

Improvement

Gambar 4.3. Relationship Between Control and Improvement Under

(1) Plan
Acti
(6) Menentukan
(2)

Menetapkan Metode untuk

Menyelenggarakan

(5)
Memeriksa Pendidikan dan
Stud (4
Melaksanakan (3)
akibat
Do
pekerjaan

Gambar 4.4 Siklus PDSA

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :

23
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,
semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh
karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar
untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.
Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan

24
 penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan
harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk
mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian
kualitas pelayanan.

Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi
semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan
(sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi
diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.
Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap outcome, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan
berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam
setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya
keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai
tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai
mata rantai dari suatu proses.

25
 BAB VI
PENCATATAN DAN
PELAPORAN

1) Pengendalian Dokumen
Proses-proses yang termasuk dalam lingkup penerapan sistem manajemen mutu
disusun dalam suatu dokumen sistem mutu. Dokumen sistem mutu dibuat oleh
pelaksana dalam bentuk draft untuk dikoordinasikan kepada atasan langsung sesuai
struktur organisasi. Selanjutnya, dokumen dikonsultasikan kepada kepala bidang
terkait untuk melakukan koreksi dan atau membubuhkan paraf pada draft dokumen
yang telah sesuai. Bila dokumen melibatkan unit lain maka, dilakukan koordinasi
dengan unit terkait. Draft dokumen sistem mutu yang telah dibubuhi paraf
merupakan dokumen yang siap dilakukan proses pengesahan lebih lanjut.
Dokumen sistem manajemen mutu yang diterima oleh PIC Dokumen di Unit
Peningkatan dan Pengendali Mutu disesuaikan dan dibubuhi nomor kendali
selanjutnya, dokumen diserahkan kepada Direktur/Wakil Direktur Pelayanan/Wakil
Direktur Administrasi dan Keuangan sesuai Tabel Aturan Penomoran Dokumen. Bila
terdapat revisi/koreksi berkaitan dengan isi/substansi maka, dokumen melalui
sekretaris terkait diserahkan kepada kepala bidang. Secara formal maupun informal,
kepala bidang melakukan koordinasi dengan unit terkait untuk dilakukan perbaikan.
Unit terkait menyerahkan kembali dokumen yang telah dilakukan perbaikan tersebut
kepada PIC Dokumen UPM untuk dilakukan pengesahan kembali.
Penomoran dokumen mengikuti Tabel Aturan Penomoran Dokumen. Dokumen
sistem manajemen mutu diperiksa dan disyahkan oleh pejabat yang berwenang sesuai
dengan Tabel Kewenangan Pengesahan Dokumen.
Dokumen sistem manajemen mutu yang telah disyahkan distempel “DOKUMEN
INDUK” dilembar pengesahan dan dicatat dalam Daftar Dokumen Induk. Dokumen
induk disimpan oleh Unit Peningkatan dan Pengendali Mutu.
Formulir-formulir yang digunakan pada proses diunit kegiatan dikendalikan oleh
masing-masing unit kegiatan. Dalam rangka pengendalian dokumen system mutu,
unit kegiatan menyerahkan Daftar Induk Formulir ke PIC Dokumen di UPM. Untuk
melakukan perubahan formulir yang digunakan, unit kegiatan dapat langsung
merubah model formulir dan melaporkannya kembali untuk diperbaharui oleh PIC
Dokumen UPM.
Dokumen sistem manajemen mutu internal yang akan didistribusikan adalah
26
Dokumen Induk yang digandakan, diberi stempel “SALINAN RESMI” dan diberi nomor

27
 distribusi pada lembar pengesahannya. Dokumen sistem manajemen mutu
didistribusikan ke drive Z sesuai dengan Matrik Distribusi Dokumen.
Dokumen yang tidak dikendalikan adalah dokumen yang didistribusikan untuk
keperluan informasi dan tidak digunakan sebagai acuan kerja. Dokumen yang tidak
dikendalikan diberikan kepada pihak yang berkepentingan dengan ijin Management
Representative. Dokumen yang tidak dikendalikan diberi stempel “UNTUK
INFORMASI” pada lembar pengesahannya sebelum didistribusikan. Dokumen yang
tidak dikendalikan didistribusikan dengan menggunakan form Penyerahan Dokumen
dan tidak perlu menarik kembali apabila ada revisi.
Dokumen Eksternal yang dijadikan acuan dalam penyusunan dokumen atau
dipakai sebagai acuan pelaksanaan pekerjaan dicatat dalam Daftar Dokumen
Eksternal. Daftar Dokumen Eksternal disimpan oleh unit kegiatan dan salinannya
diberikan kepada PIC Dokumen di UPM. Apabila ada perubahan (penambahan,
pengurangan atau revisi), Daftar Dokumen Eksternal diperbaharui oleh unit kegiatan
dan memberitahukan kepada PIC Dokumen UPM. Jika diperlukan setiap tahun
dilakukan review dokumen eksternal yang digunakan unit dalam hal status
updatenya. Dokumen Eksternal distempel “REFERENSI RESMI” dan yang telah
kadaluarsa diberi tanda dengan stempel “TIDAK BERLAKU” berwarna merah untuk
menghindari penggunaan yang tidak semestinya.
Pengendalian stempel dilakukan dengan cara : warna stempel dipakai warna
merah, untuk stempel “DOKUMEN INDUK”, “SALINAN RESMI”, “UNTUK INFORMASI”,
“REFERENSI RESMI” maupun “TIDAK BERLAKU”. Pemakaian stempel berwarna
dimaksudkan untuk membedakan antara dokumen asli dan hasil fotocopy.
2) Laporan Pencapaian Sasaran/Indikator Mutu
Laporan evaluasi pencapaian sasaran/indikator mutu ditujukan kepada UPM melalui
PIC indikator mutu UPM. sesuai dengan frekwensi pengukuran yang telah ditetapkan
(bulanan, tribulan, kwartal, semester atau tahunan).
3) Audit Mutu Internal
Management Representative (MR) bersama Tim PMKP membuat analisa manajemen
resiko yang selanjutnya digunakan sebagai dasar program audit tahunan. Hal ini
tertuang dalam Program Audit Mutu Internal yang disetujui oleh Direktur RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang.
Berdasarkan Program Audit Mutu Internal atau kepentingan lain yang menyebabkan
perlu dilaksanakannya Audit Mutu Internal, maka MR dengan disetujui oleh Direktur
RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang Kabupaten Malang menerbitkan Surat Perintah
28
Tugas dan Penunjukan Auditor, sebagai dasar penugasan Tim Audit dalam
melaksanakan Audit Mutu Internal. Pelaksanaan Audit Mutu Internal diluar Program
Audit Mutu Internal yang telah dijadwalkan harus mendapat persetujuan dari
Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang. Ketua Auditor dan atau Management
Representative membuat Rencana Pelaksanaan Audit Mutu Internal sesuai dengan
lingkup Audit Mutu Internal yang akan dilakukan.
Audit dilaksanakan oleh Tim Audit Mutu Internal yang sedikitnya berjumlah dua
orang, satu orang sebagai Ketua Tim dan selebihnya sebagai anggota. Dalam hal
tujuan untuk pelatihan atau kaderisasi, dapat disertakan personil tambahan sebagai
peninjau. Pemilihan auditor dan pelaksanaan audit harus memperhatikan obyektifitas
dan independensi (tidak menjadi bagian dari proses yang diaudit). Auditor tidak boleh
mengaudit pekerjaan unit kerjanya sendiri. Rencana pelaksanaan audit yang telah
disetujui oleh Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang didistribusikan kepada
masing-masing Auditor dan Auditee. Untuk membantu auditor agar lebih fokus dan
tidak bisa dalam melakukan audit, apabila diperlukan auditor merencanakan
pertanyaan-pertanyaan yang akan diajukan dalam Audit Checklist. Audit Checklist
dipersiapkan dengan mengacu pada hal-hal berikut :
1. Dokumen Sistem Mutu
2. Ketidaksesuaian yang cenderung ada atau sering ditemui
3. Hasil Audit sebelumnya
Dalam pelaksanaan Audit Mutu Internal, Management Representative
mengundang Tim Auditor untuk menghadiri rapat pra audit. Agenda rapat pra audit
mutu internal adalah penjelasan dari Management Representative tentang :
1. Jadwal audit, termasuk rapat pembukaan, rapat penutupan dan verifikasi
2. Pemaparan audit checklist oleh masing-masing indikator, pembahasan serta
saran/masukan dari peserta rapat
3. Penyampaian usulan perubahan auditor/auditee (change area) dan hal-hal lain
disertai penjelasan terkait
Selanjutnya, Ketua Auditor diketahui MR mengundang Direktur RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang, Wakil Direktur, Ketua Komite Medik, Ketua Komite Keperawatan,
Kepala Bagian/Bidang, Kepala Sub Bagian/Seksi, Kepala Instalasi, Kepala Unit dan
Kepala Ruang untuk menghadiri Rapat Pembukaan Audit Mutu Internal. Agenda rapat
pembukaan audit mutu internal adalah penjelasan dari Ketua Auditor tentang :
1. Ruang lingkup, tujuan, dan rencana audit
2. Tim auditor yang akan melakukan audit
29
3. Metode yang digunakan sebagai dasar penilaian dalam pelaksanaan audit
4. Sumber daya dan fasilitas yang dibutuhkan tim audit
5. Permintaan kesepakatan tanggal, dan tempat pelaksanaan audit kepada auditee
6. Informasi tanggal pelaksanaan Rapat Penutupan Audit
Berdasarkan kesepakatan pelaksanaan audit dalam rapat pembukaan audit, auditor
dan auditee mempersiapkan pelaksanaan audit. Persiapan yang dilakukan auditor
sebagai berikut :
1. Menyiapkan bukti-bukti penerapan sistem untuk mempermudah pelaksanaan
audit
2. Menyiapkan personil terkait untuk memberikan penjelasan kepada auditor pada
pelaksanaan audit
3. Menyediakan sumber daya yang diperlukan oleh tim auditor agar audit dapat
berjalan efektif dan efisien
Pada saat pelaksanaan audit, auditor mengumpulkan dan memverifikasi bukti-bukti
pelaksanaan proses dengan :
1. Mengajukan pertanyaan kepada auditee sesuai dengan checklist yang sudah
disiapkan
2. Memeriksa rekaman/arsip yang terkait dengan proses yang diaudit
3. Melakukan observasi terhadap aktifitas dan kondisi lingkungan
4. Memeriksa hasil pengukuran terhadap target-target sasaran mutu dari proses
yang diaudit serta melihat tindak lanjut dari hasil evaluasi yang dilakukan
Temuan audit yang didapatkan atas bukti-bukti obyektif (objective evidence) yang
dikumpulkan dikonfirmasikan pada auditee, kemudian dituangkan dalam form
Permintaan Tindakan Koreksi/Pencegahan. Kriteria temuan dalam audit mutu
internal, terdiri dari :
1. Ketidaksesuaian adalah tidak dipenuhinya prosedur atau aturan lain yang
ditetapkan
2. Saran perbaikan adalah saran yang diberikan oleh auditor kepada auditee untuk
memperbaiki proses, sarana, prasarana, maupun sumber daya manusia, yang
bertujuan untuk peningkatan kinerja
Auditor menguraikan temuan pada bagian uraian temuan dalam form permintaan
tindakan koreksi/pencegahan dan mendapatkan persetujuan dari auditee.
1. Auditor menyerahkan lembar temuan kepada ketua auditor

30
 2. Ketua auditor memastikan pelaksanaan audit berjalan sesuai jadwal dan bila
perlu, melakukan koordinasi dengan auditor dan auditee tentang
keberlangsungan proses audit
3. Setelah dipastikan seluruh tim auditor selesai melaksanaan audit, tim auditor
dengan dipimpin oleh ketua auditor melaksanakan rapat untuk membahas hasil-
hasil temuan dari seluruh tim dan menyimpulakan hasil audit.
4. Ketua auditor membuat laporan hasil audit yang berisi tentang :
1) Uraian pelaksanaan audit
2) Hasil temuan ketidaksesuaian
3) Kesimpulan efektifitas proses berdasarkan hasil audit
4) Saran peningkatan
5. Ketua auditor mengundang Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang, MR,
Wakil Direktur, Ketua Komite Medik, Ketua Komite Keperawatan, Kepala
Bagian/Bidang, Kepala Instalasi, Kepala Unit dan Kepala Ruang untuk
menghadiri Rapat Penutupan Audit MUtu Internal
6. Agenda Rapat Penutupan Audit Mutu Internal sebagai berikut :
1) Ucapan terima kasih atas partisipasi auditor dan auditee selama
pelaksanaan audit mutu internal
2) Penjelasan temuan-temuan ketidaksesuaian yang diperoleh selama
pelaksanaan audit dan kesimpulan tim audit berkaitan dengan keefektifan
penerapan sistem manajemen mutu dalam menjamin pencapaian sasaran
mutu yang telah ditetapkan
3) Penjelasan tentang tindak lanjut dari hasil temuan audit
4) Rapat Tinjauan Manajemen
Rapat Tinjauan Manajemen dipimpin oleh Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang. Para peserta rapat harus mengisi form daftar hadir sebagai bukti
kehadirannya. Setiap pelaksanaan rapat tinjauan manajemen harus membahas agenda-
agenda dibawah ini apabila mungkin yaitu :
1. Peninjauan kesesuaian kebijakan mutu terhadap visi/tujuan RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang
2. Evaluasi pencapaian sasaran mutu tingkat RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang maupun sasaran mutu masing-masing unit kegiatan
3. Kesimpulan hasil audit mutu internal maupun eksternal dan aspek-aspek yang
perlu diperbaiki atas temuan-temuan yang diperoleh
4. Keluhan-keluhan pasien (pelanggan) maupun keluarganya yang masuk
31
 5. Saran/masukan pasien (pelanggan) maupun keluarganya
6. Hasil evaluasi terhadap pengukuran kepuasan pasien
7. Hasil tindakan koreksi dan tindakan pencegahan
8. Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya
9. Perubahan yang berdampak pada sistem manajemen mutu
10. Rekomendasi untuk perbaikan (improvement)
Hasil Rapat Tinjauan Manajemen harus mencakup keputusan dan tindakan yang
berkaitan dengan :
1. Perbaikan pada sistem manajemen mutu dan proses-proses yang diterapkan
2. Perbaikan pada pelayanan yang berkaitan dengan harapan pasien
3. Perbaikan sasaran-sasaran mutu
4. Pemenuhan sumber daya manusia, sarana, dan prasarana yang diperlukan
untuk penerapan sistem manajemen mutu
5) Audit Mutu Eksternal
1. Idenfikasi Ketidaksesuaian
1) Karyawan menemukan terjadinya ketidaksesuaian atau mengidentifikasi
adanya kecenderungan akan terjadinya suatu ketidaksesuaian potensial
dan menguraikan ketidaksesuaian tersebut pada permintaan tindakan
koreksi/pencegahan, untuk selanjutnya disampaikan ke Ka. Instalasi atau
atasan langsung yang terkait
2) Masyarakat pengguna pelayanan kesehatan menyampaikan keluhan atau
pengaduan sesuai dengan standar prosedur operasional pengaduan
masyarakat. Untuk itu Sub Bagian Humas dan Pemasaran bertanggung
jawab dalam penulisan pengaduan dalam permintaan tindakan
koreksi/pencegahan dan pelaporannya dalam log status tindakan
koreksi/pencegahan kepada Direktur melalui Kepala Bagian PREHumsar
3) MR mengkoordinir langsung penanganan ketidaksesuaian yang ditemukan
oleh auditor eksternal untuk ditindaklanjuti dan disampaikan pada Ketua
Komite Medik, Ketua Komite Keperawatan, Ketua Komite Farmasi dan
Terapi, Kepala Bagian/Bidang, Kepala Sub Bagian/Seksi, Kepala Instalasi
terkait.
4) Penomoran formulir permintaan tindakan koreksi/pencegahan
menggunakan metode WW/XX/YY/ZZ, dimana :
a. WW : Urutan nomor formulir
b. XX : Unit pengelola formulir
32
 c. YY : Bulan pengisian formulir
d. Zz : Tahun pengisian formulir
2. Penetapan Tindakan Koreksi/Pencegahan
1) Kepala Bagian/Bidang, Kepala Sub Bagian/Seksi, Kepala Instalasi serta MR
meninjau ketidaksesuaian yang terjadi atau kecenderungan akan terjadinya
ketidaksesuaian yang diidentifikasi dengan melakukan investigasi guna
menentukan akar masalah yang menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian
2) Berdasarkan akar masalah yang telah diidentifikasi, ditentukan kebutuhan
akan tindakan koreksi/pencegahan untuk memastikan ketidaksesuaian
yang potensial muncul tidak akan terjadi, berdasarkan penyebab
ketidaksesuaian tersebut
3) Menentukan target waktu penyelesaian tindakan koreksi/pencegahan yang
akan diambil
6) Rapat Koordinasi/Sosialisasi
Rapat koordinasi/sosialisasi dilakukan sesuai schedule, namun tidak menutup
kemungkinan dilaksanakan apabila diperlukan.
7) Pendidikan dan Pelatihan
Pelaporan pelaksanaan kegiatan pelatihan Unit Peningkatan dan Pengendali Mutu
dilaksanakan oleh Diklat, Litbang dan Perpustakaan, secara tertulis kepada Direktur.

33
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Secara umum, monitoring dan evaluasi dilakukan :

1. Seluruh jajaran manajemen RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan dan pengendali mutu yang
dilaksanakan oleh UPM.
2. UPM secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan
dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang.
3. UPM melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
4. UPM melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak
lanjutnya (laporan triwulan).
Secara terinci, monitoring evaluasi untuk setiap kegiatan adalah sebagai berikut :
7.1 Pengendalian Dokumen
Setiap pegawai boleh mengajukan usulan perubahan Standart Prosedur Operasional
dan atau dokumen lain dengan tujuan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas
kerja. Usulan perubahan dokumen sistem manajemen mutu yang mempengaruhi
bagian lain harus dikoordinasikan dengan bagian terkait dengan dokumen tersebut.
Usulan perubahan dokumen ditinjau oleh pembuat dokumen dan disetujui oleh
pejabat atasan langsung sesuai dengan Tabel Kewenangan Pengesahan Dokumen dan
diajukan dengan menggunakan form Permintaan Perubahan Dokumen. Dokumen
yang telah disetujui diproses,diberi nomor revisi baru dan tanggal berlaku baru. Bila
nomor revisi telah mencapai 10 maka dokumen tersebut harus diterbitkan ulang dan
kembali ke revisi 00. Untuk perubahan yang bersifat redaksional atau perubahan
dengan tanpa mengubah kandungan materi dokumen, tidak diberikan nomer revisi
baru. Pengesahan kembali dokumen sistem manajemen mutu dilakukan sesuai
dengan Tabel Kewenangan Pengesahan Dokumen.
Unit Peningkatan dan Pengendalian Mutu memperbaharui Daftar Dokumen
Induk dan memberi stempel “DOKUMEN INDUK” pada lembar pengesahan dokumen
hasil revisi yang telah disetujui,dan melakukan pencatatan poin-poin dokumen yang
dirubah pada Form Riwayat Revisi Dokumen. Penggandaan dokumen Induk sesuai
dengan kebutuhan distribusi dokumen yang tercantum dalam Matriks Distribusi
Dokumen. Pendistribusian ulang terhadap dokumen yang telah direvisi harus disertai
dengan penarikan dokumen lama yang sudah tidak terpakai dan dilakukan tindakan
34
 tertentu untuk menghindari kesalahan pemakaian dokumen. Visi, Misi, Kebijakan
Mutu, Sasaran Mutu, Rencana Mutu dan Manual Mutu dapat direvisi atas dasar
hasil Rapat Tinjauan Manajemen atau hasil penilaian audit yang dilakukan oleh
Badan Sertifikasi atau perubahan pada Struktur Organisasi.
Apabila dokumen yang telah direvisi diberlakukan, maka dokumen “SALINAN RESMI”
yang telah kadaluarsa harus ditarik dan dilakukan tindakan tertentu untuk menjaga
penggunaan yang tidak diinginkan. Dokumen Induk yang kadaluarsa diidentifikasi
dengan stempel “TIDAK BERLAKU” dan disimpan oleh Unit Peningkatan dan
Pengendalian Mutu sampai dengan 5 (lima) revisi terakhir.
7.2 Laporan Pencapaian Sasaran/Indikator Mutu
Laporan pencapaian sasaran mutu yang diserahkan kepada PIC Sasaran Mutu UPM
kemudian dilakukan rekaputulasi dan monitoring. Sasaran mutu dengan target tidak
terpenuhi dicantumkan tindakan koreksi dan rencana tanggal tindakan koreksi oleh
unit kegiatan. Unit kegiatan yang belum mencatumkan rencana tanggal tindakan
koreksi dilakukan follow-up untuk pencantumannya dan koordinasi tindakan apa
yang perlu diambil untuk memenuhi target pada parameter yang tidak terpenuhi.
Rekapitulasi evaluasi sasaran mutu dilaporkan kepada Management
Representative setiap bulan. Setelah dilakukan pemantauan pada parameter target
tidak terpenuhi pada bulan berikutnya dan atau pada tanggal rencana tindakan
koreksi yang telah ditetapkan maka apabila target masih belum terpenuhi akan
dibahas bersama dengan atasan langsung dan unit kegiatan terkait.
Hasil evalusi sasaran mutu,baik sasaran mutu rumah sakit maupun sasaran mutu
unit kegiatan dilakukan rekapitulasi selama tiga bulanan untuk selanjutnya
dilaporkan kepada Direktur.
7.3 Audit Mutu Internal
1. Analisa Manajemen Risiko
Monitoring dan evaluasi memang merupakan kegiatan yang umum dilakukan
oleh organisasi manapun. Namun, untuk manajemen resiko ini perlu dibahas,
karena ada alat bantu yang sangat berguna. Alat bantu itu adalah Risk Register
(daftar resiko).
Risk Register adalah :
1) Pusat dari proses manajemen resiko organisasi (NHS)
2) Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil
resiko secara menyeluruh. Ini merupakan sebuah tempat penyimpanan
untuk semua informasi resiko (Risk Register Working Group 2002)
35
 3) Catatan segala jenis resiko yang mengancam keberhasilan organisasi dalam
mencapai tujuannya (Risk Register Working Group 2002)
4) Ini adalah ‘dokumen hidup’yang dinamis, yang dikumpulan melalui proses
penilaian dan evaluasi resiko organisasi (Risk Register Working Group
2002)
Risk register dapat dibagi menjadi dua,yaitu :
1) Risk register korporat, digunakan untuk resiko ekstrim (peringkat 15-25)
2) Risk register divisi, digunakan untuk resiko dengan peringkat lebih rendah
atau resiko yang diturunkan dari risk register korporat karena peringkatnya
sudah turun.
Untuk mengurangi beban administrasi, resiko rendah (peringkat 1-3) tidak perlu
dimasukan ke dalam daftar. Risk Register ini bersifat sangat dinamis. Setiap
bulan bisa saja berubah. Perubahan itu dapat berupa :
1) Jumlah berubah karena ada resiko baru teridentifikasi.
2) Tindakan pengendalian resikonya berubah karena terbukti tindakan
pengendalian resiko yang ada tidak cukup efektif.
3) Peringkat resikonya berubah karena dampak dan peluangnya berubah.
4) Ada resiko yang dihilangkan dari daftar resiko korporat, karena
peringkatnya sudah lebih rendah dari 15 (dipindahkan ke risk register
divisi)
2. MONITORING AUDIT MUTU INTERNAL
1) Dari temuan Audit Mutu Internal pada form Permintaan Tindakan
Koreksi/Pencegahan yang telah diserahkan oleh Ketua Auditor, Tim bagian
administrasi memastikan bahwa lembar temuan terisi lengkap disertai
kriteria/klausul dan selanjutnya mengisi Log Status Tindakan Koreksi
2) Selanjutnya, Sekretaris auditor memastikan bahwa Log Status Tindakan
Koreksi sesuai dengan lembar temuan.
3) Temuan Audit Mutu Internal pada form Permintaan Tindakan
Koreksi/Pencegahan diserahkan kepada Kepala Bidang/Kepala Bagian,
Kepala Seksi/Kepala Sub Bagian, Kepala Instalasi, Kepala Ruang/Unit
dimana ditemukan ketidaksesuaian dan atau saran perbaikan dan diberi
waktu maksimal 3 (tiga) hari untuk melakukan analisa penyebab
ketidaksesuaian dan menetapkan tindakan koreksi/tindakan pencegahan
serta target waktu penyelesaian tindakan koreksi yang ditetapkan.
4) Bila diperlukan Kepala Bidang/Kepala Bagian, Kepala Seksi/Kepala Sub
36
Bagian, Kepala Instalasi, Kepala Ruang/Unit terkait dapat melakukan

37
 pembahasan temuan yang melibatkan Bidang lain untuk menetapkan
tindakan koreksi/tindakan pencegahan yang diperlukan.
5) Setelah 3 (tiga) hari temuan Audit Mutu Internal pada form Permintaan
Tindakan Koreksi/Pencegahan yang sudah diisi ditetapkan target waktu
penyelesaian diserahkan ke Tim Auditor/UPM.
6) Tim Auditor/UPM mendokumentasikan penetapan tindakan
koreksi/tindakan pencegahan dan target penyelesaian dalam Log Status
Tindakan Koreksi.
7) Log Status Tindakan Koreksi dilaporkan oleh Tim Auditor/UPM melalui
Management Representative kepada Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang.
8) Selanjutnya disposisi Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
terhadap pelaporan tersebut di feedback-an kepada Wakil Direktur
Pelayanan, Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan, Ketua Komite
Medik, Ketua Komite Keperawatan, Satuan Pengawas Internal serta pihak
terkait.
3. TINDAK LANJUT DAN EVALUASI
1) Log Status Tindakan Koreksi hasil audit mutu internal dipakai oleh MR dan
Tim Auditor/UPM sebagai alat bantu melakukan pemantauan pelaksanaan
tindakan koreksi/tindakan pemantauan pelaksanaan tindakan koreksi
/tindakan pencegahan atas hasil temuan audit mutu internal.
2) Pada tanggal batas waktu yang telah ditetapkan untuk pelaksanaan
tindakan koreksi/pencegahan, MR menugaskan personil untuk melakukan
follow-up terhadap pelaksanaan tindakan koreksi/pencegahan.
3) Setelah satu minggu dari target waktu yang telah ditetapkan MR melalui
Ketua Tim Auditor/UPM atau Auditor untuk melakukan verifikasi atas
tindakan koreksi/tindakan pencegahan temuan Audit Mutu Internal.
4) Apabila tindakan koreksi/tindakan pencegahan telah dianggap efektif,
maka personil yang ditugaskan mengisi komentar dalam formulir
Permintaan Tindakan Koreksi/pencegahan dan menyerahkan MR.
5) MR dan atau Tim Auditor/UPM menutup temuan dan mencatat hasil
verifikasi dalam Log Status Tindakan Koreksi.
6) Bila pda saat verifikasi dilaksanakan ternyata penyelesaian tindakan
koreksi belum dilaksanakan, maka MR akan mengeluarkan Surat
Peringatan kepada Kepala Bidang/Kepala Bagian, Kepala Seksi/Kepala Sub
38
 Bagian, Kepala Instalasi, Kepala Ruang/Unit terkait yang diketahui
Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang dan meminta unit terkait
untuk menetapkan tanggal tindakan koreksi kembali.
7) Selanjutnya memantau dan bila perlu memfasilitasi pembahasan tindak
lanjut temuan yang belum terselesaikan dengan pihak-pihak terkait.
8) Permintaan Tindakan Koreksi/Pencegahan dan Log Status Tindakan
Koreksi setelah selesai diisi dengan lengkap, disimpan dan dipelihara di Tim
Auditor/UPM – Unit Peningkatan dan Pengendali Mutu.
9) Hasil Audit Mutu Internal akan di bahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
yang dilaksanakan sesuai dengan Standart Prosedur Operasional Rapat
Tinjauan Manajemen.
7.4 Rapat Tinjauan Manajemen
Hasil pembahasan dalam Rapat Tinjauan Manajemen dan tindak lanjut yang
harus dilaksanakan dihimpun dalam Notulen Rapat Tinjauan Manajemen. Notulen
Rapat Tinjauan Manajemen didistribusikan kepada seluruh peserta rapat paling
lambat 3 (tiga) hari setelah ada disposisi Direktur pada Notulen Rapat Tinjauan
Manajemen yang diajukan.
Manajemen Representative dengan dibantu Sekretaris Unit Peningkatan dan
Pengendalian Mutu dan Tim terkait selalu memonitor pelaksanaan tindak lanjut atas
hasil Rapat Tinjauan Manajemen sesuai dengan batas waktu pelaksanaan yang
ditentukan dalam notulen. Manajemen Representative berkewajiban melapor kepada
Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang tentang status tindak lanjut hasil
Rapat Tinjauan Manajemen. Apabila ditemukan kendala dalam pelaksanaan tindak
lanjut hasil Rapat Tinjauan Manajemen, maka masalah tersebut dimasukan dalam
agenda pembahasan dalam rapat-rapat yang sesuai di lingkup RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang.
Arsip-arsip pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen termasuk hasil tindak
lanjut yang telah dilaksanakan disimpan dan dipelihara di Unit Peningkatan dan
Pengendalian Mutu.
7.5 Audit Mutu Eksternal
Setiap laporan ketidaksesuaian yang dimuat dalam formulir Permintaan
TIndakan Koreksi/Pencegahan didistribusikan kepada PIC Audit di UPM untuk
dimonitor pelaksanaan tindakan koreksi/pencegahan yang akan diambil. PIC Audit di
UPM mendaftar ketidaksesuaian yang terjadi dalam Log Status Tindakan
Koreksi/Pencegahan untuk memudahkan pemantauan pelaksanaan tindakan
39
 koreksi/pencegahan. Log Status Tindakan Koreksi/Pencegahan dilaporkan oleh
Management Representative kepada Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang.
Selanjutnya disposisi dari direktur pada pelaporan tersebut di feed-backkan kepada
unit terkait.
Penanggung jawab tindakan koreksi/pencegahan melakukan tindakan sesuai
dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam Formulir Permintaan Tindakan
Koreksi/Pencegahan. Pada tanggal batas waktu yang telah ditetapkan untuk
pelaksanaan tindakan koreksi/pencegahan, MR menugaskan personil untuk
melakukan follow-up terhadap pelaksanaan tindakan koreksi/pencegahan. Satu
minggu setelah tanggal batas waktu yang telah ditetapkan untuk pelaksanaan
tindakan koreksi/pencegahan, MR menugaskan personil untuk melakukan verifikasi
terhadap pelaksanaan tindakan koreksi/pencegahan dan melengkapi formulir
Permintaan Tindakan Koreksi/pencegahan.
Apabila ternyata tindakan koreksi/pencegahan belum dilakukan, maka MR akan
mengeluarkan Surat Peringatan kepada Kepala Bagian/Bidang, Kepala Sub
Bagian/Seksi, Kepala Instalasi, Kepala Ruang/Unit terkait dan di CC-kan kepada
atasan langsung yang diketahui Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang serta
meminta Bidang terkait untuk menetapkan tanggal tindakan koreksi kembali.
Selanjutnya memantau dan bila perlu memfasilitasi pembahasan tindak lanjut
temuan yang belum terselesaikan dengan pihak-pihak terkait. Apabila tindakan
koreksi/pencegahan telah sesuai PIC Audit di UPM melengkapi Log Status Tindakan
Koreksi/Pencegahan. Apabila tindakan koreksi yang telah diambil adalah merubah
metode dan tata cara pelaksanaan proses telah ditetapkan, maka PIC dokumen yang
terkait, sesuai dengan Prosedur Mutu Pengendalian Dokumen.
Arsip yang berupa Permintaan Tindakan Koreksi/Pencegahan,Log Status
Tindakan Koreksi dan dokumen terkait lainnya, dipelihara dan disimpan di Unit
Peningkatan dan Pengendalian Mutu dan unit terkait.
7.6 Rapat Koordinasi/Sosialisasi
Rapat koordinasi/sosialisasi dilakukakn monitoring dan monitoring dan evaluasi
bulan berikutnya dan disesuaikan dengan hasil rapat yang tertuang pada notulen
rapat.
7.7 Pendidikan dan Pelatihan
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan melalui pre test dan post test pada saat
pelatihan yang dilaporkan kepada Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang.

40
 BAB VIII
PENUTU
P

Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai pedoman/panduan bagi
rumah sakit untuk melakukan pengukuran, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Indikator
RS. Pedoman ini diharapkan dapat diterapkan oleh RS dan menjadi pedoman bersama
dalam mengukur Indikator rumah sakit.
Hasil pengukuran indikator rumah sakit tersebut kedepannya diharapkan dapat
diakses dan dipublikasikan untuk perbaikan internal rumah sakit dan eksternal untuk
bukti akuntabilitas pada masyarakat. Buku pedoman ini masih dalam tahap
perkembangan sehingga tidak menutup kemungkinan adanya masukan demi tercapainya
perbaikan bagi buku pedoman ini.

41