Manual Mutu Mulyorejo 2019 Edit

No. Dokumen : 02/……..
/2016
Revisi :0
UPT PUSKESMAS MULYOREJO Tgl Berlaku :
KOTA MALANG
MANUAL MUTU
AKREDITASI
PUSKESMAS
TAHUN 2020
PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 0

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas
Mulyorejo Kota MalangTahun 2016 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi
Puskesmas Mulyorejo sangat pentin karena akan memberikan panduan secara rinci
terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Mulyorejo. Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Puskesmas Mulyorejo sebagai sebuah Puskesmas dengan menjalankan
sistem Puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh
penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Mulyorejo mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena
memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas
Mulyorejo.Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas Mulyorejo ini benar-
benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait
pada Puskesmas MulyorejoKota Malang.
Malang, ............2020
Kepala Puskesmas Mulyorejo
drg. DINNA INDARTI

NIP. 19780717 201001 2 012

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Mulyorejo Kota Malang

dikerjakan bersama-sama oleh tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen
Mutu yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas.
Seluruh anggota Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada
Puskesmas Mulyorejo dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung,
memantau dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan Puskesmas Mulyorejo
Kota Malang pada khususnya.
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang berusaha keras untuk memenuhi kepuasan
pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan
serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan
secara terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:
A. VISI
Terwujudnya Masyarakat Sehat Yang Mandiri
B. MISI
 Mendorong Kemandirian Hidup Sehat Bagi Individu, Keluarga,
Masyarakat Dan Lingkungan
 Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Kepada Masyarakat Yang
Merata, Adil, Dan Terjangkau
C. KEBIJAKAN MUTU :
Tanggap : Cepat Mengambil Tindakan
Adil : Memberikan Pelayanan yang Obyektif
Handal : Pelayanan yang Profesional
Energik : Cekatan dan Mahir
Santun : 4 S (Senyum, Sapa, Salam,Sopan)
D. MOTTO :

Dengan Pelayanan Yang Handal, Ramah, Dan Murah Senyum
Mewujudkan Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas
E. TATA NILAI :
1. SUMBER DAYA MANUSIA
Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujudkan Visi dan
Misi kami.
2. MEMILIKI INTEGRITAS
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka, dan
konsisten.
3. SALING MENGHORMATI DAN MENGHARGAI
Kami senantiasa memperlakukan orang lain dengan hormat dan
menghargai pendapat orang lain.
4. KETULUSAN HATI DAN KETERBUKAAN
Kami senantiasa mendengar, merespon dengan cepat dan mengharapkan
keterlibatan masyarakat.
5. KERJA TIM
Kami senantiasa bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
6. INISIATIF DAN INOVASI
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan
meningkatkan kemampuan.
F. JANJI LAYANAN
1. Kami bersedia bekerja secara profesional.
2. Kami siap membantu individu, keluarga, masyarakat untuk hidup sehat
STATUS REVISI

NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen

kerja guna untuk melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya dan terus berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Pelayanan kesehatan;
2. Mensosialisasikan pelayanan;
a. Puskesmas Mulyorejo Kota Malang senantiasa menginformasikan atau
mengenalkan kepada masyarakat setiap adanya perubahan terhadap
kebijakan atau prosedur pelayanan.
b. Memberi fasilitasi kepada masyarakat agar dapat memahami terhadap Sistem
dan Prosedur pelayanan.
3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan;
a. Puskesmas Mulyorejo Kota Malang secara terus menerus memberikan
perhatian dan upaya peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan harapan
masyarakat, serta memotivasi petugas agar mendapatkan kreasi-kreasi baru
tentang pelayanan yang cepat, tepat, nyaman dan aman.
b. Selalu meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas, serta
pengembangan teknologi untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Umpan balik;
a. Kritik dan saran dari masyarakat akan selalu kami tindak lanjuti.
b. Umpan balik dari masyarakat sangat kami perlukan guna meningkatkan
sistem dan prosedur pelayanan yang diharapkan oleh masyarakat.

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………
PENDAHULUAN………………………………………...……………………………………
VISI DAN MISI………………………………………………..…………………………….....
KEBIJAKAN MUTU…………………………………...……………………………………..
MOTTO…………………………………………………...……………………………………
NILAI-NILAI………………………………………..……………………………………….....
KOMITMEN BERSAMA……………………………………………………………….……..
STATUS REVISI…………………………………………………………………………….
MAKLUMAT PELAYANAN……………………………………………………………….
DAFTAR ISI…………………………………..………………………………………………
BAB
PENDAHULUAN…………………………………………………………………………..
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………
1. Profil Organisasi…………………………………………………..……
2. Kebijakan Mutu……………………………………………….………….
3. Proses Pelayanan ………………….……………….........................
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………………
C. TUJUAN………………………………………………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………………………………………………….
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN……………………………………………………………………...
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………….
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………...
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………….
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………………………………………..
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………...
B. FOKUS PADA PELANGGAN………………………………………………..
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………….
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………………….

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI…………….
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU……………………………………………...
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………….
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN………………………………………………………
A. UMUM………………………………………………………………………….
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN……………………………………
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………...
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………………………………..
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………….
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA………………………………
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………
D. LINGKUNGAN KERJA.............................................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ……………………………………….
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………….
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja………………………………………………………
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran…………………………
3. Pembelian………………………………………………………………….
4. Penyelenggaraan UKM…………………………………………………
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………..
1. Perencanaan Pelayanan Klinis…………………………………………
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan………………………
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis…
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……………………………………
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien…
6. Analisis dan Tindak Lanjut……………………………………………….
7. Penerapan Manajemen Resiko…………………………………………
BABVII MONITORING DAN EVALUASI......................................................................
BABVIIIPENUTUP ......................................................................................................
LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Mulyorejo terletak di pusat kota KecamatanSukun Kota
Malang, memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi dipinggir jalan
raya utama Kecamatan dan memiliki bangunan yang berdekatan dengan
instansi atau kantor lain seperti Kantor Kelurahan Mulyorejo, dan
Terminal Mulyorejo sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat
untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Mulyorejo
beralamat di JalanBudi Utomo Nomor 11 A Kecamatan Sukun Kota
Malang, Kode Pos 65147.
Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas Mulyorejo
Kota Malang adalah :
Sebelah Timur : Kelurahan Bareng
SebelahSelatan : Kelurahan Bakalan Krajan
SebelahBarat :Kabupaten Malang
Sebelah Utara : Kelurahan Dinoyo.
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Mulyorejo Kota Malangmemiliki cakupan layanan
jumlah penduduk sekitar 66.214 jiwa yang tersebar pada 4 (empat)
kelurahan yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1.
Data Kelurahan dan Luasnya di Wilayah Puskesmas Mulyorejo
NO. KELURAHAN LUAS WILAYAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
( km2 ) KK RT RW
1. Karang Besuki 601.985 4141 81 9
2. Pisang Candi 165.000 4357 86 11
3. Bandulan 220.617 4763 64 8
4. Mulyorejo 245.599 6855 59 7
Jumlah 1.233.201 20.116 290 35
Sumber : Profil Kecamatan SukunTahun 2018

Tabel 2. Distribusi Jumlah Penduduk Berdasar Usia
keluraha bayi 0- baduta apras remaja 15-59th pralansia lansia

n 1 5-6 45-59 th resti
70 th
Karang Besuki 273 534 264 2604 13164 3443 698
Pisang Candi 228 600 220 2171 10964 2877 588
Bandulan 240 471 233 2301 11626 3047 621

Mulyorejo 215 422 208 2059 10405 2726 554
Tabel 3 : Jumlah Penduduk Wilayah Puskesmas Mulyorejo
N Jumlah Jumlah Jml Penduduk

o KK RW
Kelurahan L P Total
1 Karang Besuki 4.141 9 9.834 9.049 18.883
2 Pisang Candi 4.357 11 7.651 8.078 15.729
3 Bandulan 4.763 8 8.338 8.339 16.677
4 Mulyorejo 6.855 7 7.551 7.374 14.925
JUMLAH 20.116 35 33.374 32.840 66.214
Data keadaan sampai akhir tahun 2019 Puskesmas Mulyorejo

memiliki sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) juga kadernya yang keseluruhannya juga
memberikan jenis pelayanan baik promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas Mulyorejo terlihat pada
tabel berikut:
Tabel 4.

Data UKBM Puskesmas Mulyorejo
JUMLAH SARANA
NO. DESA Poskesdes Posyandu Kader Kader Kader Kesh
Poskesdes
Posyandu Lain
1. Karang Besuki 1 6 72
2. Pisang Candi 1 6 61
3. Bandulan 1 8 66
4. Mulyorejo 1 9 76
Jumlah 4 29 275
Sumber : Data Dasar Puskesmas Mulyorejo Tahun 2019
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Mulyorejo saat ini memiliki jumlah

karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar
ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki
oleh Puskesmas Mulyorejo saat ini berjumlah 40orang, yang terbagi
dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan.
Data karyawan Puskesmas Mulyorejo selengkapnya terlihat pada

tabel di bawah ini:
Tabel 5.
Data Ketenagaan Puskesmas Mulyorejo
NO TINGKAT PNS NON PNS JUMLAH
. PENDIDIKAN
1. Dokter Umum 2 - 2
2. Dokter Gigi 3 - 3
3. Bidan 7 4 11
4. Perawat 7 5 12
5. Perawat Gigi 1 - 1
6. Asisten Apoteker 2 - 2
7. Apoteker 1 1
8. Sanitarian 1 1 2
9. Nutrisionis 1 1 2
10. Analis Laboratorium 2 - 2
11. Rekam Medik 1 1 2
12. Tenaga Administrasi 2 2 4
13. Penjaga Kantor 2 - 2
14. Sopir - 1 1
15. Petugas Kebersihan - 1 1

16. Tukang Cuci - 1 1
JUMLAH 32 17 49
Sumber : Data Dasar Puskesmas Mulyorejo Tahun 2019
G. VISI
Terwujudnya Masyarakat Sehat Yang Mandiri
H. MISI
 Mendorong Kemandirian Hidup Sehat Bagi Individu, Keluarga,
Masyarakat Dan Lingkungan
 Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Kepada Masyarakat Yang
Merata, Adil, Dan Terjangkau
b. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Malang Nomor …………,
Puskesmas Mulyorejo dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur
organisasi Puskesmas Mulyorejo dapat digambarkan sebagai berikut:
Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen

Mutu dengan mengacu kepada standar dokumen akreditasi puskesmas
yang memerlukan adanya unit-unit pelaksana mutu, maka Puskesmas
Mulyorejo telah melakukan analisis struktur organisasi yang dilakukan
pada tanggal …. dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang Nomor …., maka Struktur Organisasi
Internal Puskesmas Mulyorejo Kota Malag adalah sebagai berikut:
I. MOTTO :
HARUM : Handal,Ramah dan Murah senyum
Dengan Pelayanan Yang Handal, Ramah, Dan Murah Senyum
Mewujudkan Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas

J. TATA NILAI :
TAHES :
Tanggap : Cepat mengambil tindakan
Adil : Memberikan pelayanan yang obyektif
Handal : Pelayanan yang profesional
Energik : Cekatan dan mahir
Santun : 4 S (Senyum,Sapa,Salam dan Sopan)
1. SUMBER DAYA MANUSIA
Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujudkan Visi
dan Misi kami.
2. MEMILIKI INTEGRITAS
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka, dan
konsisten.
3. SALING MENGHORMATI DAN MENGHARGAI
Kami senantiasa memperlakukan orang lain dengan hormat dan
menghargai pendapat orang lain.
4. KETULUSAN HATI DAN KETERBUKAAN
Kami senantiasa mendengar, merespon dengan cepat dan
mengharapkan keterlibatan masyarakat.
5. KERJA TIM
Kami senantiasa bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
6. INISIATIF DAN INOVASI
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan
meningkatkan kemampuan.
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Mulyorejo
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan Kebijakan Mutu:Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan
melakukan peningkatan secara terus menerus dengan pelayanan ramah,
cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan informasi.
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan
pelayanan kepada masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani

masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar
opersional prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang
diperlukan;
2. Pelayanan pada Puskesmas Mulyorejo berlandaskan etika pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling
menghormati;
3. Pelayanan pada Puskesmas Mulyorejo diselenggarakan secara
profesional dan aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan
pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus
kepada masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Mulyorejo terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas
sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. ... dst
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke
III bulan Januari;

- Lokakaryamini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke
IV bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke II setiap
bulan berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap
tribulan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada
minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada minggu ke I
setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke
II setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
- ....dst.
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh
Kepala Puskesmas Mulyorejo dilakukan 1 (satu) bulan sekali;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Bidan wilayah dilakukan
setiap 2 (dua) minggu sekali;
4. ....dst.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kota Malang terhadap keberhasilan program
dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap
tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan
dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali;
4. ... dst.
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
a. Gizi;

1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus
dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika
ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari
desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada
rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
4. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
5. Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu) kali
dalam setahun;
6. ... dst
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4 (empat)
kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita
Resti di masyarakat dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
3. ... dst
c. Promosi Kesehatan:
1. Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2 (dua) kali
setahun;
3. ... dst
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap hari;
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam
08.00 sampai dengan jam 12.00 WIB mulai hari Senin sampai dengan
Kamis; hari Jumat sampai dengan jam 10.00 WIB; hari Sabtu sampai
dengan jam 11.00 WIB
c. Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap
hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
e. Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;

f. … dst
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratanstandar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
Puskesmas Mulyorejo, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, PenanggungjawabAdministrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;

2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Mulyorejo merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
Praktik Kedokteran;
Kesehatan;
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
Pemerintahan Daerah;
6) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN;
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
10) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Pelayanan;
2014 tentang Puskesmas;

12) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten Kota;
13) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 59/2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
14) Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang Nomor
188.451/65/35.73.306/2016 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Malang;
188.451/66/35.73.306/2016 tentang Penggunaan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dari Kementerian Kesehatan
sebagai Acuan Dalam Penyusunan Dokumen Akreditasi di Kota
Malang;
188.451/68/35.73.306/2016 tentang Organisasi Puskesmas Kota
Malang
b. Puskesmas Mulyorejo menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Mulyorejo, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;

7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Mulyorejo.
4.Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Mulyorejo dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawabpersonil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem
pengendalian mutu dan prosesperbaikan yang berkelanjutan serta
pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan
pelayanan secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerjadan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkanpekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Mulyorejo.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
Perlindungan Konsumen;
Praktik Kedokteran;

Kesehatan;
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
Pemerintahan Daerah;
6) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN;
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
10) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Pelayanan;
2014 tentang Puskesmas;
12) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten Kota;
13) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 59/2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
188.451/65/35.73.306/2016 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Malang;
188.451/66/35.73.306/2016 tentang Penggunaan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dari Kementerian Kesehatan
sebagai Acuan Dalam Penyusunan Dokumen Akreditasi di Kota
Malang;

188.451/68/35.73.306/2016 tentang Organisasi Puskesmas Kota
Malang
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

Standar Akreditasi Puskesmas
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh
seorang pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan
setelah menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau
mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah
berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11) Indikator Mutu adalah
12) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;

13) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
14) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
15) … dst (sesuai kebutuhan) manual mutu bareng hal 4. E no 1-13

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan,
proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun output guna
menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Puskesmas
Mulyorejo Kota Malang. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan
prinsip manajemen PDCA: Plan- Do- Check- Action.
Untuk proses yang tidak dapat diselenggarakan oleh puskesmas seperti
pembakaran sampah medis dikendalikan dengan MoU atau perjanjian
kerjasama dengan pihak ketiga melalui Dinas Kesehatan.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu,
dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi
Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas Mulyorejo
Kota Malang adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Manual Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 3 : Instruksi Kerja
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung

b. MANUAL MUTU
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan dan memelihara Manual
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima
oleh pelanggan Puskesmas Mulyorejo Kota Malang serta memuat
ketentuan untuk menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar
selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun
di Puskesmas Mulyorejo Kota Malang meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Mulyorejo Kota Malang dapat berbentuk
data elektronik (CD, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku,
dan lain-lain).Persetujuan penerbitan dokumen-dolumen dan data dinyatakan
sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh Wakil Manajemen
Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas
Mulyorejo.Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang
terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar
Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran.Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali.Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam
hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau
revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh
manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap
perubahan harus dengan persetujuan unit terkait dan Wakil Manajemen Mutu

Puskesmas Mulyorejo. Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian
dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo
Pemerintah Kota Malang di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah
kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor
dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali”dan salinan“Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Mulyorejo.

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas
dan didistribusikan kepada :
Nomor Penerima
Salinan
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Unit-unit
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Mulyorejo

Kota Malang yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai
pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau
“Dokumen Induk” dan diberi stempel “ASLI”pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Mulyorejo
atas persetujuan Kepala PuskesmasMulyorejo dan dokumen ini dapat
diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari
salinan“Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK
TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari
peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil
audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan
Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya
perubahan kebijakan manajemen.

Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi.Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan.Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan
masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan
“KADALUWARSA”.Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk
memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali”apabila
dikemudian hari terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Mulyorejo Kota Malang akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai
efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam
penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan
sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen MutuPuskesmas Mulyorejo Kota Malang bertanggung jawab
untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu secara berkesinambungan.Melalui koordinasi dengan Kepala
Puskesmas Mulyorejo dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan
kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil
Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap
penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan menyediakan sumber
daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Mulyorejo Kota Malang dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang melakukan peninjauan atas kemampuannya
dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi
harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi
atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan puskesmas danmengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan
yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Mulyorejo.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Mulyorejo Kota Malang. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan
dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan
ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi.

Kebijakan mutu didefinisikan pada Manual Mutu ini.Selanjutnya kebijakan mutu,
terutama sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-
tempat yang strategis di dalam organisasi Puskesmas Mulyorejo.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan perencanaan
mutu.Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem
Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam
format yang disesuaikandengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja,
Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran
mutu.Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar
kinerja dan layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator pelayanan
manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya
puskesmasyang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Mulyorejo
serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja
Dinas Kesehatan Kota Malang, yang diuraikan sebagai berikut;
1. Sasaran Mutu Administrasi dan Manajemen
No INDIKATOR MUTU TARGET MONITORING
1. Updating data aplikasi sarana, 100% Tiap 6 bulan
prasarana, dan alat kesehatan
(ASPAK)
2. Sasaran Mutu UKM

Target
No Indikator UKM Esensial Sumber Data
Th 2020
UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
Intervensi/ Penyuluhan
3.Kegiatan intervensi 100% Laporan
pada Pondok Semesteran
Pesantren
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

1.Penyehatan Air
1. Inspesi Kesehatan 15% Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana
Air Minum (SAM)
3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak
dan KB
3. Kesehatan Anak
Balita dan Anak
Prasekolah
1. Pelayanan 86% Laporan PWS-
kesehatan anak balita KIA
(12 - 59 bulan)
5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% LB3 USUB
3. Akseptor KB Drop < 10 % LB3 USUB

Out
4. Peserta KB < 3 ,5 LB3 USUB
mengalami komplikasi %
5. Peserta KB < LB3 USUB
mengalami efek 12,50%
samping
6. PUS dengan 4 T ber 80% LB3USUB,
KB
7. KB pasca persalinan 60% LB3USUB
4.U
pay
a
Pel
aya

nan
Gizi
1.Pelayanan Gizi
Masyarakat
1.Pemberian kapsul 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi
pada bayi umur 6-11
bulan
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
1. Diare
1.Pelayanan Diare 100% Diare.04.Bln.P
Balita km
(Rekapitulasi
Kasus Diare di
dalam dan luar
Wilayah
Puskesmas)
2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan

Atas)
85% Register
ISPA/Pneumon
ia
3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak lebih Register
dari kasus Kusta baru dari kohort PB dan
80% MB
4.TBC Paru
2. Persentase 100% TB 06
Pelayanan orang
terduga TBC
mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar
Pelayanan Minimal ke
11)

\ 5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS
dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan 100% Data dari
SMA/sederajat) yang laporan
sudah dijangkau kegiatan
penyuluhan HIV/AIDS penyuluhan
2. Orang yang beresiko 100% Data dari SIHA

terinfeksi HIV ( Sistim
mendapatkan Informasi HIV
pemeriksaan HIV AIDS)
(Standar Pelayanan
Minimal ke 12)
6. Demam
Berdarah Dengue
(DBD)
1. Angka Bebas Jentik ≥95% Laporan PJB
(ABJ) Puskesmas
2. Penderita DBD 100% Kewaspadaan

ditangani Dini Rumah
Sakit ( KDRS)
3.PE kasus DBD 100% Laporan Form

PE
7. Malaria
1.Penderita Malaria 100% Form Rujukan
yang dilakukan Pemeriksaan
pemeriksaan SD Laboratorium
2.Penderita positif 100% Laporan E

Malaria yang diobati Sismal online
sesuai standar (ACT)

3.Penderita positif 100% Register
Malaria yang di follow penderita,
up register
laboratorium
8. Pencegahan dan Penanggulangan

Rabies
1.Cuci luka terhadap 100%
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap 100%
kasus gigitan HPR
yang berindikasi
9. Pelayanan
Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar 93% Kohort bayi
Lengkap)
2. UCI desa 100% Kohort bayi
3.Imunisasi Lanjutan 95% kohort balita

Baduta ( usia 18 sd 24
bulan)
4. Imunisasi DT pada 95% Laporan
anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)
5. Imunisasi Campak 95% Laporan

pada anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)
6. Imunisasi Td pada 95% Laporan

anak SD kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)
7. Imunisasi TT 5 pada 85% Laporan

WUS (15-49 th) imunisasi TT

8.Imunisasi TT2 plus 85% Kohort ibu dan
bumil (15-49 th) laporan
imunisasi TT
9. Pemantauan suhu, 100% Buku grafik

VVM, serta Alarm suhu per
Dingin pada lemari es lemari es
penyimpan vaksin
10..Ketersediaan buku 100% Buku stok

catatan stok vaksin vaksin
sesuai dengan jumlah
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non
serius
10.Pengamatan
Penyakit
(Surveillance
Epidemiology)
1. Laporan STP yang 80% Laporan STP
tepat waktu
11.Pencegahan
dan Pengendalian
PTM
1. Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan PPTM/ Profil
kegiatan Posbindu PTM Tahunan
3. Sasaran Mutu UKP

N JENIS INDIKATOR NILAI MONITOR
O PELAYANAN ING
1 Rekam Medis 100% Bulanan
Kelengkapan pengisian rekam medis
2 Ruang UGD Kelengkapan pengisian Iformed 100% Bulanan

Consent
Ruang Periksa 100% Bulanan
3 Umum Kelengkapan pengisian rekam medik
Ruang Pelayanan Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap >1 Bulanan
4 Gigi gigi yang dicabut
5 Ruang Farmasi Ketersediaan obat dan vaksin terhadap Bulanan
20 item obat indicator 85%
6 Ruang Pelayanan Pasien TB yang ditangani dengan 100% Bulanan
TB strategi DOTS
7 Ruang Imunisasi ≤ 1,5 % Bulanan
Kejadian ikutan pasca imunisasi
8 Ruang KIA KB 100% Bulanan
Kelengkapan pengisian kartu ibu hamil
9 Ruang Gizi Pelayanan konseling gizi ibu hamil dan 5% Bulanan
umum
10 Ruang Konseling sanitasi Bulanan
Kesehatan 10%
Lingkungan
Ketepatan wakatu tunggu penyerahan Bulanan
11 Ruang hasil pelanan lab <120 menit
Laboratorium
Ruang Rawat Kelengkapan pengisian rekam medic Bulanan
12 Inap rawat inap dalam 24 jam 100%
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Mulyorejo Kota Malang harus
didukung oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Mulyorejo ;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu;

4. ... dst
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu;
3. … dst
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
PuskesmasMulyorejo;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Mulyorejodimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan;
3. ...dst
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu;
3. … dst
3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerusdalam lingkup upaya puskesmas;
4. ... dst
Wewenang:

1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
3. … dst
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerusdalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis;
3. … dst
b. Struktur Organisasi
PuskesmasMulyorejo Kota Malangsebagaimana dijelaskan dalam lampiran
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar
fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang (Dokumen Nomor: …) yang
selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan
dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas MulyorejoKota Malang menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di PuskesmasMulyorejo;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Mulyorejoditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Mulyorejoterkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja danpelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Mulyorejoterhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas MulyorejoKota Malang dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat
koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting,
breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain
dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal (Dokumen
Nomor:……) sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi
2. Pertemuan bidan
koordinator dan bidan
desa
3. Pertemuan rutin program
upaya
4. Pertemuan rutin
pelayanan klinis
5. Pertemuan triwulan Tim
Audit Internal
Manajemen Risiko/PMKP
Survei Kepuasan dan
Komplain Pelanggan
Manajemen Mutu
9. Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM)
10. Lokakarya mini bulanan
11. … dst

12.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas MulyorejoKota Malang memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan

peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.Rapat Tinjauan Manajemen ini
adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem
manajemen mutu, persyaratan layanan wajib pajak, kebijakan mutu dan sasaran
mutu di PuskesmasMulyorejo.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas MulyorejoKota Malang
berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungandengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan
persyaratanpelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terusmenerus;

6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan PuskesmasMulyorejo,
infrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-
ukuranindikator dari proses pelayanan PuskesmasMulyorejo;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Mulyorejodan penyediaanSumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadapresiko yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala MulyorejoKota Malang berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan
sumberdaya meliputibaik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis.Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan,
kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya
sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan.Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas.Puskesmas Mulyorejomenetapkan suatu program pelatihan kepada
petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi.Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manajemen untuk bekerja sesuai dengan
persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Mulyorejoselalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki.Puskesmas
Mulyorejomenetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas
yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan
yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang rawat inap
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
4) Dst….
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang
terdiri dari;
1) (kelompokkan peralatan medis dan non medis)
2) …..
3) Dst …..
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
3) Dst…..
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan.
Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan
pada setiap triwulan.
2. Dll (sebutkan kegiatan yang lainnya)
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 08.00
s/d 10.00 WIB.
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.

3. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas,
Kepala Tata Usaha dan Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap
hari Senin minggu I.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap
triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Puskesmas MulyorejoKota Malang melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap
kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
c. … dst
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumberdaya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
d. ….dst
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian
yangspesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)..

b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
c. ………………dst
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas MulyorejoKota Malang menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen
Nomor:….),meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi Polio pada anak usia …
- Imunisasi BCG pada anak usia …
- Imunisasi DPT pada anak usia …
- … dst
2) Sasaran gizi;
3) Sasaran KIA;
4) Sasaran Posyandu Usila;
5) Sasaran Posyandu Remaja;
6) Sasaran Poskestren;
7) …dst (bidang UKM)
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas MulyorejoKota Malang secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan denganpelayananUpaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas MulyorejoKota Malang memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;

2) Puskesmas MulyorejoKota Malang selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas MulyorejoKota Malang akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan dan menerapkan
informasi yangefektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme
meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Sarasehan desa yang dilaksanakan setiap minggu ke IV secara
bergiliran di setiap desa;
4. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan
setiap tiga bulan sekali;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang
dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
6. …. Dst.
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV.... (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan suku cadang kendaraan, alat listrik dan rumah
tangga.
2) Toko.... (DokumenKontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan makanan kering (beras, gula, tepung, dll), dan
minuman botol kemasan.

3) Toko ....(DokumenKontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan kertas, buku tulis, fotocopy, dll.
4) Dst…
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kota Malang:
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kota Malang:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta
perbekalan kesehatan lainnya.
3) Dst ...
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi
yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor … tentang …
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain-lain yang mencukupi;
- … dst
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
- … dst
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan

bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:
….).
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di
masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas Mulyorejo
Kota Malang mengacu kepada dokumenKebijakan dan ProsedurTata Cara
Survei Kebutuhan Masyarakat (Dokumen Nomor:…) dan dokumen
Kebijakan dan ProsedurKegiatan Integratif Upaya di Masyarakat
(Dokumen Nomor: ……).
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya
yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;

4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.
6. … dst.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
upaya kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya
pemeliharaan kesehatan masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
4. … dst.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), meliputi tabungan ibu bersalin (tabulin) (misalnya) melalui
pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan dokumen tata cara
pelaksanaan pengelolaan tabungan ibu bersalin dengan dokumen nomor:
…
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang memastikan menerapkan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran
kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci
kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat
terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan
Keselamatan Masyarakat (Dokumen Nomor: …).
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

9.1 Umum:
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;

a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
9.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Mulyorejo Kota Malang memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Puskesmas Mulyorejo Kota Malang telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya
kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan
Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei
Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: …..).
9.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
PuskesmasMulyorejo Kota Malang.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim
audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat

terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Mulyorejo Kota Malang sebagai bahan masukan untuk
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal (Nomor
Dokumen: …..).
9.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
9.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

1) Puskesmas Mulyorejo Kota Malang melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala PuskesmasMulyorejo Kota Malang;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
9.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai (Dokumen Nomor:
……).
9.7 Analisis Data:

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;

2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
9.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.Puskesmas
Mulyorejo Kota Malang akan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan upayasesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Mulyorejo pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upayaantara
lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upayatidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upayailakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;

6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
PuskesmasMulyorejo ;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Mulyorejo atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor: ……..);
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Mulyorejo (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat
dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
9.9 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upayadengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik
terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber
Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016;
- SOP Nomor … tentang …
- …dst
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi berat ruang rawat inap;
- Perencanaan pembangunan gedung IGD baru;
- Perencanaan pengadaan peralatan medis USG 4 dimensi;
- …dst
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan ACLS an.........;
- Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima
terhadapseluruh petugas front office;
- …dst
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Klinis (Dokumen Nomor:….), meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum …

- Pasien BPJS…
- … dst
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
- Pasien umum …
- Pasien BPJS…
- … dst
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Mulyorejo Kota
Malang memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Mulyorejo Kota Malang selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Mulyorejo Kota Malang akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinismelalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap;
3. …. Dst.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada
masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. .....(Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan peralatan kesehatan dan suku cadangnya.
2) Toko ......(Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan reagensia laboratorium.
3) …Dst
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kota Malang:
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kota Malang:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.
3) …Dst
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh
Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat
harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:

- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
- … dst
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 3 (tiga)
orang;
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Mulyorejo Kota Malang telah
melalui pelatihan yang dipersyaratkan;
- … dst
2) Validasi proses pelayanan

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang melakukan validasi pelayanan klinis
yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang
akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan
Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:
….).Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi
baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Mulyorejo Kota
Malang mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat Darurat
(IGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit
perawatan sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi
dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang
dilakukan di Puskesmas Mulyorejo Kota Malang secara lebih rinci
mengacu kepada dokumenKebijakan dan Prosedur Tata Cara

Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien (Dokumen
Nomor: …).
4) Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinisdi puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain
hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai
pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal
balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuangdalam Kebijakan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien (Dokumen Nomor: …).
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di PuskesmasMulyorejo;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;

12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
Mulyorejo Kota Malang terhadap dirinya;
14. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas Mulyorejo Kota Malang
apabila Puskesmas Mulyorejo diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;
15. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Mulyorejo yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di PuskesmasMulyorejo ;
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-
dokumen yang sesuai denganKebijakan dan Prosedur Dokumen Tata
Cara Pengelolaan Spesimen (Dokumen Nomor: … ) dan Dokumen Tata
Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik (Dokumen Nomor:…).
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang memastikan kelengkapan instrumen
dan standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan
pasien.Keselamatan pasien (patientssafety) telah menjadi isu global
dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima)
isupenting yang terkait dengankeselamatan pasien (patiens safety) di
bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Mulyorejo Kota
Malang yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan
pekerjaatau petugaskesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan

Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas,keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan
puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Mulyorejo Kota Malang memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di PuskesmasMulyorejo;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Mulyorejo terhadap pasien
dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
PuskesmasMulyorejo; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas
Mulyorejo.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Mulyorejo sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients
safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan
pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staftentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)atau Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di
setiap unit Puskesmas Mulyorejo harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas
Mulyorejo, wajib segeraditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam
keria/shift kepada atasanlangsung yaitu Penanggungjawab unit
masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risikoterhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu
maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing waktu
maksimal2minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA)
oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Mulyorejo, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA)
oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Mulyorejo, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasidanlaporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim

Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)akan menganalisis kembali Hasil
Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petunjuk/"Safety alert" untukmencegah kejadian
yang sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala PuskesmasMulyorejo ;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menjalankan implementasi atau
penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan pasiendi
PuskesmasMulyorejo, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Mulyorejo memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;

2) Memastikan Puskesmas Mulyorejo memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di PuskesmasMulyorejo;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
5) … dst
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung

staf dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Mulyorejo memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya;
5) … dst
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
riko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien;
4) …dst.

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas Mulyorejo melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden Kejadian yang Tidak Diharapkan dan
Nyaris Cedera dilakukan dengan tepat waktu;
3) …dst.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

1) Puskesmas Mulyorejo memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Mulyorejo memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya;
4) …dst.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan

pasien.
1) Puskesmas Mulyorejo memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Mulyorejo memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi;
3) … dst

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Puskesmas Mulyorejo menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko,
kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien;
3) …dst.
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Mulyorejo melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh
Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan Kepala PuskesmasMulyorejo.Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis
yang diperlukan, yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Puskesmas Mulyorejo Kota Malang telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses
pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan
tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian informasi,
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan
pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei
kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Klinis (Dokumen Nomor: …..).
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan
oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas.
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang sebagai bahan masukan untuk Tinjauan
Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian

lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal (Dokumen Nomor: …..).
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas Mulyorejo Kota Malang melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala Puskesmas Mulyorejo Kota Malang;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menetapkan Wakil Manajemen yang
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis

yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai (Dokumen Nomor:
……).
6.7 Analisis Data:

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;

6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Mulyorejo Kota Malang secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen.Puskesmas Mulyorejo Kota Malang
akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis
sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Mulyorejo pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk mengidentifikasi,
mengurangi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Mulyorejo;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;

8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Mulyorejo atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor: ……..);
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Mulyorejo (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat
dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
6.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Mulyorejo Kota Malang memastikan implementasi Sistem Manajemen

Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur
monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan
perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang
didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Mulyorejo
maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan
Kepala Puskesmas Mulyorejo;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (empat)
hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun
grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan
dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu (Dokumen Nomor: ...).

BAB VIII
PENUTUP
Dengansemakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem
ManajemenMutu dan mengimplementasikannya dengan konsekuen.

Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Mulyorejo Kota Malang
telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus
dicapai.
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil Puskesmas Mulyorejo Kota Malang
10) … dsb


Manual Mutu Mulyorejo 2019 Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Mulyorejo 2019 Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. Dokumen : 02/……..

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 0

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas

pelaksanaan Puskesmas Mulyorejo sebagai sebuah Puskesmas dengan menjalankan

penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Mulyorejo mulai dari perencanaan,

pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena

secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas

Mulyorejo.Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas Mulyorejo ini benar-

pada Puskesmas MulyorejoKota Malang.

Kepala Puskesmas Mulyorejo

drg. DINNA INDARTI

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 1

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Mulyorejo Kota Malang

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 2

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 3

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 4

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 5

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 6

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 7

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 8

keluraha bayi 0- baduta apras remaja 15-59th pralansia lansia

Pisang Candi 228 600 220 2171 10964 2877 588

Bandulan 240 471 233 2301 11626 3047 621

Tabel 3 : Jumlah Penduduk Wilayah Puskesmas Mulyorejo

N Jumlah Jumlah Jml Penduduk

1 Karang Besuki 4.141 9 9.834 9.049 18.883

2 Pisang Candi 4.357 11 7.651 8.078 15.729

3 Bandulan 4.763 8 8.338 8.339 16.677

4 Mulyorejo 6.855 7 7.551 7.374 14.925

JUMLAH 20.116 35 33.374 32.840 66.214

Data keadaan sampai akhir tahun 2019 Puskesmas Mulyorejo

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 9

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Mulyorejo saat ini memiliki jumlah

Data karyawan Puskesmas Mulyorejo selengkapnya terlihat pada

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 10

Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 11

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 12

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 13

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 14

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 15

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 16

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 17

b. Puskesmas Mulyorejo menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 18

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 19

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 20

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

E. ISTILAH DAN DEFINISI

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 21

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 22

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 23

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 24

b. Format Tata Letak:

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 25

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Mulyorejo

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 26

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 27

B. FOKUS PADA PELANGGAN

PUSKESMAS MULYOREJO KOTA MALANG 2019 | MANUAL MUTU 28