PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALATA
Jl. Malata- Desa Malata- Kec. Tana Righu
No. Hp: 081 315 401 152, Email:malatapuskesmas@yahoo.com

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS MALATA

NOMOR :
TANGGAL :
TERBIT
NOMOR REVISI : -

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MALATA TAHUN 2023

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayah-Nya,
kami tim manajemen mutu Puskesmas Puskesmas Malata dapat menyelesaikan Pedoman Mutu Puskesmas
Puskesmas Malata. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya dalam memberikan acuan dan kemudahan
dalam pelaksanaan persiapan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun dalam penyelenggaraan pelayanan klinis, serta sebagai acuan
dalam proses kegiatan manajemen mutu yang dapat digunakan oleh pelaksana Mutu dan Puskesmas dalam
menyusun program Puskesmas dan juga digunakan sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu
Puskesmas Puskesmas Kemranjen I
Pada kesempatan ini perkenankan kami untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi
kepada semua karyawan dan pendamping Akreditasi, yang telah terlibat dalam proses penyusunan
Pedoman Mutu Puskesmas Puskesmas Malata, sehingga dapat tersusun sebuah buku Pedoman Mutu yang
tentunya masih jauh dari sempurna.
Semoga dengan digunakannya buku ini akan dapat mempermudah bagi karyawan dalam
mempersiapkan dan menyusun dokumen Mutu Puskesmas Puskesmas Malata

Malata, 03 Januari 2023

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i

KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii

DAFTAR ISI ....................................................................................................... iii

BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................... 1

A. LATAR BELAKANG ......................................................................... 1

1. Profil Organisasi ......................................................................... 2

2. Kebijakan Mutu .......................................................................... 12

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) ............................................. 14

B. RUANG LINGKUP ........................................................................... 18

C. TUJUAN .......................................................................................... 20

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN ................................................. 20

E. ISTILAH DAN DEFINISI .................................................................. 22

BAB II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN ........................................................................................ 26

A. PERSYARATAN UMUM .................................................................. 26

B. PENGENDALIAN DOKUMEN ......................................................... 26

C. PENGENDALIAN REKAMAN .......................................................... 30

BAB III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN ..................................................... 31

A. KOMITMEN MANAJEMEN .............................................................. 31

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN ................................................. 33

C. KEBIJAKAN MUTU ........................................................................ 34

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU .................................... 34

E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI ............... 34

F. PENANGGUNGJAWAB MUTU/ PENANGGUNGJAWAB

MANAJEMEN MUTU ...................................................................... 37

G. KOMUNIKASI INTERNAL .............................................................. 37

BAB IV. TINJAUAN MANAJEMEN .................................................................... 38

A. UMUM ............................................................................................ 38

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN ............................................ 40

C. LUARAN TINJAUAN ...................................................................... 41

BAB V. MANAJEMEN SUMBERDAYA ............................................................ 42

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ...................................................... 42

B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA ...................................... 42

C. INFRASTRUKTUR ......................................................................... 40

D. LINGKUNGAN KERJA ................................................................... 40

BAB VI. PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN

KLINIS .................................................................................................. 42

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS ...................... 42

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DI PUSKESMAS ................ 44

BAB VII. PENUTUP ......................................................................................... 47

 BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Arah pembangunan kesehatan sesuai yang diamanatkan dalam Perpres tentang

RPJMN 2020-2024 adalah meningkatkan akses kualitas pelayanan Kesehatan menuju
cakupan Kesehatan semesta Universal health coverage/ UHC dengan penekanan pada
penguatan pelayanan Kesehatan dasar (primary health care) dan peningkatan Upaya
promotive danpreventif didukung oleh inovasi dan pemanfaatan teknologi. Salah satu
pokok Nomor 18 Tahun 2020 pembangunan kesehatan adalah meningkatnya akses dan
mutu pelayanan kesehatan dasar. Sistem kesehatan perlu disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat di masa yang akan datang baik dari sisi kuantiatas maupun kualitas.
Pelaksanaan upaya kesehatan kuratif dan rehabilitatif serta upaya preventif dan
promosi kesehatan dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh dan berkesinambungan
menuju program Indonesia sehat. Program Indonesia sehat merupakan pengejawantahan
dari semua rencana kerja bidang kesehatan yang terdiri dari paradigma sehat, kesehatan
primer, jaminan kesehatan. Paradigma sehat dan penguatan pelayanan kesehatan akan
mendukung terlaksananya jaminan kesehatan nasional yang ditandai dengan Kartu
Indonesia Sehat (KIS). Dasar utama Program Indonesia Sehat adalah upaya preventif
dan promotif .
Strategi penguatan pelayanan primer adalah peningkatan akses, peningkatan
mutu dan regionalisasi rujukan. Dalam meningkatkan mutu pelayanan puskesmas perlu
adanya alat ukur pencapaian standar dan pencapaian mutu yang diharapkan yaitu
dengan akreditasi FKTP. Akreditasi merupakan pengakuan terhadap Puskesmas, klinik
pratama, klinik dokter, dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri setelah dinilai bahwa FKTP
tersebut telah memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.
Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi FKTP
adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem
dokumentasi dalam proses akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya
sistem dokumen yang baik dalam suatu institusi/ organisasii diharapkan fungsi-fungsi
setiap personil maupun bagianbagian dari organisasi dapat berjalan sesuai perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi

Puskesmas Malata merupakan salah satu Puskesmas yang masuk dalam

wilayah Kecamatan Tanah Righu, Kabupaten Sumba Barat dengan luas wilayah
total 139,79 km2. Wilayah kerja Puskesmas Malata terdiri dari 6 desa binaan
yaitu:
 Desa Malata

 Desa Manu Mada

 Desa Lingu lango

 Desa Ngadu Pada

 Desa Elu Loda

 Desa Loko Ry

Gambar 1.1 Gedung Puskesmas Malata

Adapun batas wilayah kerja Puskesmas Malata meliputi:

• Utara : Puskesmas Sumba Barat Daya

• Selatan : Puskesmas Kareka Nduku

• Barat : Puskesmas Lolo Wanno

• Timur : Puskesmas Sumba Barat Daya

Adapun gambaran mengenai system transportasi dan komunikasi adalah

sebagai berikut:
Jarak Puskesmas ke Kabupaten : 100 % Aspal

Jarak Puskesmas ke desa : 0.5 km s.d. 15 km

Transportasi ke desa : dapat dijangkau kendaraan roda 2/4

Komunikasi berita : terjangkau media online dan offline
 c. Sumber Daya Puskesmas

Berdasarkan data Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan

(SISDMK) Kementerian Kesehatan per tanggal 31 Desember 2023, diketahui
jumlah SDM Kesehatan yang ada di Puskesmas Malata adalah sebagai berikut.

Tabel 1.2 Sumber Daya Manusia di Puskesmas Malata

N Status
Jenis Tenaga Jumlah
O Asn Non
Asn

Dokter

Perawat

Bidan

SKM

(Sumber : Arsip Puskesmas Malata, 2023)

Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan masyarakat
perseorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi- tingginya
di wilayah kerjanya (Permenkes No 43 tahun 2019). Puskesmas mempunyai
tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dengan mendukung terwujudnya kecamatan sehat.

Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Permenkes

RI No 43 Tahun 2019 meliputi:
- Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
- Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan masyarakat perorangan) tingkat
pertama di wilayah kerjanya
 Kegiatan utama Puskesmas Puskesmas Malata adalah dalam usaha
pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan
medik dan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta
didukung dengan pelayanan kesehatan masyarakat.
Dengan core bisnis adalah pelayanan kesehatan berbasis masyarakat.

Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor

layanan sejenis di kabupaten, Puskesmas Puskesmas Malata berusaha
memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana
prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang dijalankan
oleh Puskesmas Puskesmas Malata merupakan bisnis kepercayaan (Trusty
Business/ Value Business) yang berarti bahwa berkembang tidaknya organisasi
ini tergantung pada besarnya kepercayaan pelanggan/pengguna jasa pelayanan
puskesmas.
Oleh Karena itu, Puskesmas Puskesmas Malata sebagai organisasi
pemerintah dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab
memberikan pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total
Quality Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan
pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Puskesmas Malata. Penerapan TQM yang dilakukan
diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada
visi dan misi Puskesmas Puskesmas Malata.

d. Visi, Misi, Moto dan Tata Nilai Puskesmas Malata

VISI
Visi Puskesmas Malata adalah “Mewujudkan Pelayanan puskesmas malata
yang prima: tepat waktu, berkualitas, murah dan penguna/pasien puas dengan
pelayanan puskesmas (Ramah, Indah, Bersih).

MISI

1) Mengembangkan mekanisme kesepakatan internal puskesmas terkait dengan

unsur kedisiplinan dan tangung jawab petugas.

2) Tersedianya sumber daya manusia yang berkompetensi dalam pelayanan

kesehatan puskesmas (kualitas dan kuantitas)

3) Tersedianya sarana dan prasarana (obat dan alat-alat kesehatan), sesuai

kebutuhan dan status puskesmas.

4) Meningkatkan peran serta masyarakat melalui wadah BPKM (Badan

Penyantun Kesehatan Masyarakat).

5) Memperdayakan masyarakat melalui kegiatan promotif dan preventif

 6) Tersedianya standar operasional prosedur dalam pelayanan puskesmas.

Motto Puskesmas Malata “KESEMBUHAN ANDA HARAPAN KAMI”.

Puskesmas Malata dalam mencapai Visi Misi dan tujuan organisasinya

mengusung tata nilai yang diterapkan pada Puskesmas Malata adalah “KASIH”
yang mempunyai makna sebagai berikut :
1. Kerja Sama
2. Aman
3. Sehat
4. Indah
5. Harmonis

e. Struktur Organisasi
Gambar 1. 3 Struktur Organisasi Puskesmas Malata
(Sumber : Arsip Puskesmas Malata, 2023)

2. Kebijakan Mutu

Untuk melaksanakan upaya pelayanan di Puskesmas Malata diperlukan

kebijakan mutu yang terdiri dari:
a. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
b. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
c. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Malata dengan
pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim Manajemen Mutu.
d. Perencanaan mutu berisi paling tidak:

1) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
2) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.

3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan

pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
4) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
6) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
7) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
8) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
 9) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
10)Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
11)Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
12)Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
e. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini;
1) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas.
2) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.

3) Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,

standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
4) Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.

5) Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.

6) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di

Puskesmas.
7) Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik.

8) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.

9) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem

pelayanan.
f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.

g. Penanggungjawab Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
3. Proses pelayanan (proses bisnis)

Pedoman atau pedoman mutu ini menjelaaskan proses pelayanan yang

dilakukan oleh Puskesmas Kemranjen I sesuai degan Permenkes Nomor 43 Tahun
2023, Puskesmas Malata menjalankan upaya pelayanan kesehatan yang meliputi :
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;

1) Penyelengaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;

a) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap

ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
b) Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
 a) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;

- Lokakarya mini bulanan;

- Lokakarya mini linsek tiap tribulan;

- Pertemuan Tim mutu dan manajemen resiko dilakukan setiap bulan;

- Pertemuan Tim Pengaduan minimal 2 kali pertahun.

- Pertemuan Tim audit internal dilakukan 2x/tahun;

- Monitoring UKM dan UKP minimal dua kali pertahun;

- Pertemuan pembahasan kinerja UKM oleh kapus, penanggungjawab

UKM, pelaksana kegiatan 2x/tahun;
- Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) dilakukan setahun 2

3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

a) Pelaporan program ke Dinkes Kabupaten dilakukan setiap bulan sekali;

b) Analisis cakupan program dilakukan setiap tribulan;

c) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 1 tahun

sekali;
b. Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu: UKM
Essensial dan UKM Pengembangan.
1) UKM Essensial merupakan UKM yang wajib dilaksanakan terdiri dari:

a) pelayanan promosi kesehatan,

b) pelayanan kesehatan lingkungan;

c) pelayanan kesehatan keluarga (yang bersifat UKM);

d) pelayanan gizi (yang bersifat UKM);

e) pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

f) Perkesmas.

2) UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya

memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan
intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan,
kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing-
masing Puskesmas. UKM
Pengembangan terdiri dari:
a) Kader Juru Malaria desa, yaitu kader malaria yang mengikuti
 pelatihan pengambilan darah, yang di tempatkan di Desa-Desa wilaya
kerja puskesmas malata.

c. Penyelanggaraan Upaya kesehatan masyarakat Perseorangan (UKP)/Pelayanan

Klinis suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP
dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan dan pelayanan gawat darurat. Kegiatan
UKP terdiri dari:
1) Poli umum

2) Pemeriksaan gigi dan mulut

3) KIA KB

4) Kegawat daruratan

5) Persalinan

6) Rawat inap

7) Farmasi

8) Laboratorium

9) MTBS

10)Imunisasi

11)IMS dan HIV (PDP)

12)Konseling keseling

13)PKPR

14)Kespro Catin

15)Gizi

16)Konseling UBM

d. Indikator Mutu

1) Indikator Nasional Mutu (INM)

NO. INDIKATOR TARGET

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85%

2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 90%

Sensitif Obat (SO)

 5 Ibu Hamil yang Mendapatkan ANC sesuai Standar 100%
6 Kepuasan Pasien > 76,61%

2) Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)

NO INDIKATOR TARGET

1 Dilakukan pemantauan pada BBLR menggunakan buku 100%

KIA khusus bayi kecil

3) Indikator Mutu Prioritas Pelayanan (IMPEL)

No Unit Indikator Mutu Prioritas Target

1 UKM Kesga Dilakukan pendampingan dan 100 %

pemantauan minum Tablet
Tambah Darah pada ibu hamil
anemia
Kesling Inspeksi Kesehatan 30 %
Lingkunan terhadap
TPP/Tempat Pengelolaan
Pangan
Promkes Penyuluhan Perilaku Hidup 100 %
Bersih dan Sehat (PHBS)
Rumah Tangga
Gizi Prevalensi Balita Underweight <17 %

P2P Pengambilan dan pengiriman 100%

sampel penyakit berpotensi
KLB ke laboratorium rujukan
PERKESMAS Cakupan Asuhan keperawatan 70%
keluarga binaan

2 UKPP Pendaftaran Kelengkapan pengisian formulir 100%

pendaftaran pasien baru

Rekam Medis Tidak terjadi kesalahan 100%

pendistribusian dokumen rekam
medis dari ruang rekam medis
ke unit-unit pelayanan
Persalinan Pemasangan Metode 60%
Kontrasepsi Jangka Panjang
pada pasien Post Partum
Rawat Inap Kelengkapan pengisian lembar 80%
 asuhan keperawatan dalam
waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
Pemeriksaan Pasien RPU usia ≥15 tahun 5 pasien per
Umum dilakukan PANDU PTM satu hari
pelayanan
Kesehatan gigi Pelaksanaan informed consent 100%
dan mulut sebelum tindakan
pencabutan gigi dewasa

Farmasi Setiap pasien rawat inap 80%

mendapatkan informasi
tetang obat dari tenaga
kefarmasian minimal 1 kali
dalam satu periode
perawatan
Laboratorium Pengambilan sampel darah 80%
pasien Prolanis sekali tusuk
Gizi Pemberian informasi ASI 90%
eksklusif pada ibu bersalin di
Puskesmas
Gawar Darurat Pasien RGD dilakukan triase 100%

Pelayanan TB Semua Pasien TB dilayani 100%

sesuai standar
Kesga Dilakukan pemantauan 100%
BBLR menggunakan buku KIA
khusus bayi kecil
3 KMP Umum dan Kehadiran karyawan saat 100%
Kepegawaian Lokakarya Mini Bulanan
Sistem Ketepatan Laporan Program 100%
informasi Sebelum Tanggal 5
puskesmas
Keuangan Ketepatan dan kelengkapan 80%
laporan pertanggungjawaban
kegiatan bersumber anggaran
BOK
Rumah Tangga Surat masuk 100%
terdokumentasi/ terarsip
 dengan baik

B. RUANG LINGKUP PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DI

PUSKESMAS

1. Ruang Lingkup

Manajemen mutu dapat dianggap mempunyai komponem utama:

Pengendalian mutu, jaminan mutu dan perbaikan mutu, Manajemen mutu berfokus
tidak hanya pada satu produk, namun juga cara untuk mencapainya. Manajemen
mutu menggunakan jaminan mutu dan pengendalian terhadap proses untuk
mencapai secara lebih konsisiten
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun
berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat (UKM)
baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya kesehatan
masyarakat Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM
dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab:

1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;

2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk

pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses
b. Penanggungjawab Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :

1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;

2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
3) Membina, memonitor dan mengevaluasi kegiatan manajemen, Upaya
kesehatan masyarakat, Upaya kesehatan masyarakat perseorangan
c. Penanggungjawab Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi Manajemen dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya;
 2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus
3. Kebijakan

a. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Malata merupakan penjabaran dan

penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah dan Perundang-undangan;

b. Puskesmas Malata menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara

dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Malata, yang meliputi kegiatan mutu;

1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen

Mutu dan aplikasinya;

2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa
baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;

6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan

yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Malata
4. Dokumen Terkait

Seluruh dokumen yang berlaku seusai dengan ruang lingkup sertifikat akreditasi
C. TUJUAN

Tujuan pedoman Pedoman mutu ini meliputi :

1. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
2. Meningkatkan kepercayaan dan kepuasan pelanggan melalui pelayanan optimal
yang konsisten.
3. Meningkatkan kualitas manajemen melalui kerjasama dan komunikasi yang baik,
system pengendalian yang konsisten dan dokumentasi yang baik.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Pedoman Mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Nomor 18 tahun 2020 tentang RPJMN tahun 2020 -2024

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,

Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 99 tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelengaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis
Pengorganisasian Dinas Kesehatan Provinsi Dan Kabupaten/ Kota;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan;
14. Paraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Imunisasi;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang standar Pelayanan
Minimal (SPM) bidang kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 tentang Pemberdayaan
Masyarakat;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen
Risiko terintegrasi di lingkungan Kementerian Kesehatan;
 20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi
Puskesmas;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Bersaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa
Sesudah Melahidkan, Pelayanan Kontrasepsi Dan Pelayanan Kesehatan Seksual;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2016 tentang Asosiasi Fasilitas
Kesehatan.
26. Pedoman Tata Kelola mutu di Puskesmas, Kemenkes RI Tahun 2021.

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Kerangka konsep yang digunakan dalam Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas
Malata adalah menggunakan teori Donabedian bahwa sumber daya untuk melakukan
pelayanan kesehatan dibutuhkan komitmen manajemen, kepemimpinan dan
pengorganisasian yang berorientasi pada mutu dan budaya mutu. Selanjutnya pada
pedoman ini agar dapat menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu maka
diperkenalkan suatu Tata Kelola Mutu di Puskesmas yang diawali dengan perencanaan
program mutu dilanjutkan pelaksanaan program mutu yang dilanjutkan pemantauan,
pengendalian dan penilaian serta didukung dengan upaya peningkatan mutu dengan
mengacu kepada siklus peningkatan mutu yaitu Plan (P), Do (D), Study (S), Action (Act)
(PDSA).
 1. Pengumpulan data 1. Lakukan pilot project
2. Tetapkan tujuan 2. Dokumentasikan hasil uji
3. Identifikasi akar penyebab coba
masala 3. Lakukan analisa data
4. Rencana pengkajian masala

PLAN DO

ACT STUDY

Standarisasi untuk

Gambar 2.1 Kerangka Konsep Impelementasi TKM di Puskesmas

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

perubahan, penerbitanm distribusi dan sirkulasi dokumen
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan oada tahap self-assessment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas Kemranjen I . Bila
dokumen sudah ada dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektid atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen dan Penanggung
Jawab UKM da UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
 Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas Malata dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/
tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
(1) Memberikan tangggapan, mengoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
kepala Puskesmas Kemranjen I.
3. Pengesahan Dokumen

a) Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh penanggung

jawab Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
b) Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
document.
c) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
penanggung jawab Manajemen Mutu untuk direvisi.
Tabel 2.1 Pengesahkan dokumen
No Level Dokumen Penanggung jawab Disahkan

1 Kebijakan (Surat Kepala Tata Usaha Ka.

Keputusan) (Paraf seb kanan) Puskesmas

2 Pedoman/ Ketua Manajemen Ka.

Panduan/ Mutu(Paraf seb kanan) Puskesmas

Pedoman
3 SOP PJ unit/program (Paraf Ka.
seb kanan) Puskesmas
4 KAK/RUK/RPK PJ unit/program (Paraf Ka.
seb kanan) Puskesmas

4. Sosilasisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Kepala Puskesmas Kemranjen I menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ tim
Akreditasi sebagau Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas: a.
Penomoran dokumen
(1) Tata cara penomoran dokumen

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:

(a) Semua dokumen harus diberi nomor,

(b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai

dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
(c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Kemranjen I (d)
Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

(1) Tata Cara Pendistribusian Dokumen

(a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada

unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agart
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai pedoman tata naskah
(b) Distribusi harus memakai ekspedissi dan/atau formulir tanda terima

(c) Distribusi dokumen bias hanya untuk satu unit kerja tertentu tetapi bias
juga untuk seluruh unit kerja
(d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bias melalui jejating area local, dan diatur kewenangan otorisasi
di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a) Dokumen asli (master dokumen uang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di secretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian Tata Usaja
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
 tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersenit dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian
Tata Usaha organisasi fapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokuman yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan yang berlaku si Puskesmas Kemranjen I
c) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas

dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pekayanann/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen panilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen

a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mandapat pengesahan sesuai pejabat

yang berwenang
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan

Dokumen

d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
9. Pencetakan dan Penarikan Dokumen

a) Dokumen induk adalah dokumen asli yang dibubuhi dengan tanda tangan.

b) Dokumen terkendali adalah dokumen hasil penggandaan dokumen induk yang

beredar di internal puskesmas, distempel “DOKUMEN
TERKENDALI“. Bilamana terjadi revisi, dokumen lama ditarik dan diganti
yang terbaru.
c) Dokumen tidak terkendali adalah dokumen hasil penggandaan dokumen induk
untuk diedarkan di luar puskesmas, distempel “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI”. Bilamana terjadi revisi, dokumen lama tidak perlu ditarik.

d) Dokumen kadaluwarsa adalah dokumen yang telah mengalami revisi.

Dokumen master distempel “DOKUMEN KADALUWARSA” dan disimpan di

folder terpisah. Dokumen terkendali dimusnahkan.
 e) Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
f) Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan jumlah
copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
g) Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai daftar
pemegang dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN

Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:

1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-

masing SOP).
2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
3. Bentuk rekaman dan media penyimpanan, termasuk tata cara mem-backup rekaman
dalam bentuk elektronik, bila dibutuhkan.
4. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan terbatas.
Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh rekaman bersifat
rahasia.
5. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan rekaman yang
telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkannya.
a. Musnahkan status rekaman yang sesuai dengan retensi di daftar induk rekaman
b. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala

Puskesmas

c. Pemusnahan Rekam Medis dilakukan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dari

tanggal kunjungan terakhir.

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Secara umum di organisasi mengakui bahwa tantangan terbesar untuk memulai

perubahan adalah bagaimana kita membangun komitmen organisasi sehingga seluruh
pegawai terlibat secara konsisten untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan bersama.
Adanya komitmen manajemen dan kepemimpinan yang kuat, sehingga setiap perubahan
meskipun kecil dan sulit akan tetap dilakukan karena petugas termotivasi serta secara
sukarela dan aktif mendukung upaya peningkatan mutu berkelanjutan.
Komitmen merupakan janji yang diwujudnyatakan dalam tindakan oleh setiap
karyawan mulai dari Kepala Puskesmas, para penanggung jawab pada semua level, dan
seluruh karyawan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan melakukan upaya
peningkatan mutu berkelanjutan. Janji tersebut diwujudnyatakan melalui kesediaan
untuk menyediakan diri masing-masing, sumber daya dan waktu yang dimiliki dalam
upaya untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan melakukan kegiatan peningkatan
mutu yang berkelanjutan. Komitmen merupakan langkah awal yang perlu dibangun
dalam organisasi sebelum melakukan langkah-langkah selanjutnya untuk membangun
sistem mutu.
Untuk membangun komitmen bersama dalam menerapkan Tata Kelola Mutu,
pimpinan Puskesmas dan para penanggung jawab pada semua level dapat melakukan
langkah-langkah berikut:
1. Komitmen diawali dari Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab.

Agar dapat menggalang komitmen pada semua pegawai yang bekerja di Puskesmas
harus diawali terlebih dahulu pada pimpinan puncak, yaitu Kepala Puskesmas, yang
dilanjutkan dengan komitmen pada para penanggung jawab. Kepala Puskesmas
harus mampu untuk menggalang komitmen di antara para penanggung jawab.
2. Ciptakan strategi untuk menyatukan pegawai

Meningkatkan komitmen adalah tujuan yang berkelanjutan dan membutuhkan kerja

keras, maka perlu disusun strategi untuk memimpin pegawai dengan percaya diri
dan meningkatkan komitmen untuk mencapai tujuan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan.

3. Lakukan komunikasi yang baik

Tanpa komunikasi yang jelas, pegawai akan sulit memahami apa yang diharapkan
dari mereka, serta bagaimana mereka bereaksi terhadap perubahan serta kebijakan
yang ditetapkan. Komunikasi yang kurang berpotensi menurunkan komitmen
pegawai. Komunikasi yang kuat memberikan kesempatan pegawai untuk terbuka
tentang keluhan yang dimiliki sehingga tidak meningkat menjadi potensi yang
dapat merusak. Sebagai contoh: 1) kejelasan komunikasi dapat dibangun melalui
standar operasional prosedur, pedoman, maupun standarisasi form (formulir) dan
definisi operasional sehingga membangun kesepahaman, 2) manajemen juga harus
membuka ruang komunikasi setiap kali ada perubahan, dan 3) ketika seorang atasan
menemukan pegawainya melakukan kesalahan, tidak serta merta menyalahkan
pegawainya. Tapi dia akan mengajak pegawainya itu untuk berbicara dari hati ke
hati. Menanyakan, kenapa kesalahan itu bisa terjadi.
Jalur komunikasi dapat melalui media online yang bersifat terbuka (media sosial
dan web), atau khusus seperti jalur komplain, atau jaringan komunikasi resmi
(surat, edaran, pertemuan).
4. Bangun kedekatan team (team bonding)

Kepala Puskesmas dan seluruh pegawai menghabiskan waktu yang cukup banyak
 di tempat kerja, yang secara alami membangun hubungan (bonding). Memberikan
kesempatan kepada pegawai untuk membangun ikatan hubungan maka akan
mengembangkan jaringan kuat dan kolaboratif untuk dapat saling mendukung dan
membimbing sehingga menumbuhkan lingkungan kerja yang lebih positif.
5. Membangun kesempatan berkembang untuk pegawai Pegawai termotivasi untuk
bekerja saat diberikan kesempatan untuk memberikan pendapat serta terlibat dalam
rangkaian kegiatan. Bagi Puskesmas, mekanisme ini akan membantu mencapai
tujuan serta sasarannya. Oleh karena itu maka pegawai harus diberikan ruang untuk
pembelajaran dan berkembang sesuai dengan peran mereka. Sebagai contoh adalah
dengan melibatkan semua pegawai terkait dalam pertemuan seperti penyusunan
perencanaan, pemantauan, audit internal, pertemuan tinjauan manajemen.
Pertemuan tersebut akan memberikan kesempatan untuk melakukan evaluasi diri,
mengidentifikasi penyebab dan peluang peningkatan mutu. Selain itu, seluruh
pegawai diberi peluang dan kesempatan yang sama untuk mengembangkan
potensinya dengan cara mengikuti pelatihan, seminar dan atau presentasi.
6. Memberikan umpan balik

Pegawai ingin mengetahui saat mereka melakukan kegiatan dengan benar, atau
bagaimana mereka dapat meningkatkan diri untuk meningkatkan kinerjanya.
Pemberian umpan balik yang konsisten juga sekaligus memberikan peluang
komunikasi yang baik dengan pegawai. Hal yang perlu menjadi perhatian saat
memberikan umpan balik adalah harus objektif dan adil.
7. Menghargai pegawai

Meluangkan waktu untuk memahami pegawai serta mendengarkan pegawai

merupakan sesuatu yang penting untuk meningkatkan komitmen pegawai.
Sebagai contoh:

1) menghargai pegawai dapat dilakukan melalui mekanisme reward dengan

kriteria jelas yang diterapkan secara konsisten.
2) memberikan kesempatan dan keterlibatan sesuai potensi, serta 3) memberikan
kesempatan mengembangkan diri (misalnya pelatihan dan partisipasi kegiatan)
sehingga pegawai dapat lebih terlibat, 4) menghargai dan menerima masukan
pegawai secara konkrit juga menjadi bagian penting

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh
sebab itu Kepala Puskesmas:
 1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu serta
dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah ditetapkan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
Puskesmas Puskesmas Kemranjen I melakukan
identifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang
diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu.
Puskesmas Puskesmas Kemranjen I memastikan seluruh pegawai bekerja untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang
disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai
kepuasan pelanggan.
C. KEBIJAKAN MUTU:

Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.

Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:

1. Meningkatkan pelayanan yang ramah, cepat, tepat dan nyaman.

2. Meningkatkan pengetahuan dan peran serta masyarakat melalui promosi

kesehatan.
3. Meningkatkan kompetensi.

4. Meningkatkan pemeliharaan sarana dan prasarana.

Menerapkan sistem peningkatan mutu layanan dan manajemen resiko

keselamatan pasien secara efektif dan efisien.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas Kemranjen I dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Program tim mutu Puskesmas

2. Program tim keselamatan pasien

3. Program tim Manajemen Risiko

4. Program tim PPI

5. Program tim audit internal

 6. Program tim K3

7. Program mutu Manajemen

8. Program mutu UKM

9. Program mutu UKPP

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan, pengendalian dan

pencegahan infeksi, sasaran keselamatan pasien, keselamatan dan kesehatan kerja,
manajemen fasilitas dan keselamatan serta manajemen risiko.
2. Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup: mutu pada masing-
masing unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek Kepemimpinan
Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat UKM), dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP).
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu pada masing-
masing unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek Kepemimpinan
Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat UKM), dan Upaya
Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP) termasuk pengukuran indikator
mutu.
4. Melaksanakan pengukuran indiator mutu dan pelaporan eksternal indikator nasional
mutu dan insiden keselamatan pasien
5. Menyelenggarakan audit internal mutu.
6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar menyusun tindak
lanjut, umpan balik dan perencanaan peningkatan mutu secara berkesinambungan.
7. Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan dan SOP mutu pelayanan Kesehatan
di Puskesmas.
8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan/skill SDM secara periodik dan
berkesinambungan

Secara rinci tugas dan fungsi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab

Mutu, Sekertaris Mutu dan dan Tim Manajemen Puskesmas sebagai berikut

1. Kepala puskesmas Tanggung jawab:

Menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem manajemen mutu Wewenang:
a. Menunjuk Penanggungjawab Mutu

b. Menunjuk tim mutu administrasi, upaya kesehatan masyarakat dan klinis

2. Penanggung jawab mutu, Tanggung jawab

:
Merumuskan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan penjamin mutu
 berdasarkan standart sistem manajemen mutu.
Wewenang:

a. Menyusun dan mengembangkan dokumen.

b. Mengelola dan memelihara dokumen/rekaman.

c. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.

d. Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses-proses pelayanan.

3. Sekretaris Mutu

Tanggung jawab:

Menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi

Wewenang:

a. Menyusun jadwal kegiatan administrasi

b. Melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan

c. Mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan

d. Bersama penanggungjawab mutu merumuskan SOP administrasi

kesehatan

4. Penanggung jawab Upaya kesehatan

masyarakat Tanggung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya kesehatan
masyarakat dan pelayanan kesehatan masyarakat Wewenang:
a. Menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan masyarakat

b. Melaksanakan kegiatan upaya kesehatan masyarakat

c. Mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan masyarakat

d. Bersama Penanggungjawab Mutu merumuskan SOP upaya kesehatan

masyarakat

5. Penanggung jawab pelayanan klinis

Tangung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di puskesmas yang
berorientasi pada keselamatan pasien.
Wewenang:

a. Menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis

b. Melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan

pelanggan

c. Mengevaluasi kegiatan klinis

d. Bersama Penanggungjawab Mutu merumuskan SOP pelayanan klinis

 6. Seluruh karyawan Tanggung jawab:
Melaksanakan sistem manajemen mutu di semua unit dan berkomitmen untuk selalu
meningkatkan mutu pelayanan Wewenang:
Memberi masukan kepada kepala puskesmas berkaitan dengan peningkatan mutu

F. PENANGGUNGJAWAB MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Penanggungjawab Mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas. Selain itu
penanggungjawab mutu:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan

G. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini loka karya),

pertemuan, apel pagi, Whats App, diskusi, email, sms, telepon dan media lain yang tepat
untuk melakukan komunikasi.
 BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) merupakan mekanisme pengendalian

untuk memastikan keterlaksanaan perencanaan dan TKM berdasarkan hasil monitoring
dan evaluasi. Pertemuan ini dilaksanakan secara periodik untuk meninjau kinerja TKM
dan kinerja pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan di Puskesmas dengan maksud untuk
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas dari TKM dan sistem
pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan. Pelaksanaan PTM minimal dilakukan dua kali
dalam setahun. Masukan dalam tinjauan manajemen adalah hasil monitoring dan
evaluasi yang dilakukan Puskesmas. Sebagai contoh adalah hasil penilaian dan
pengukuran, hasil audit, capaian kinerja, perkembangan tindak lanjut PTM sebelumnya,
dan hasil penilaian eksternal seperti hasil penilaian dan rekomendasi akreditasi.
PJM Puskesmas bertanggungjawab dalam menyiapkan masukan dan analisis data
masukan yang akan dibahas saat pertemuan tinjauan manajemen. Analisis data meliputi
kesenjangan dan daftar kesenjangan (permasalahan), pengelompokan (kluster) dan
prioritas masalah, analisis akar masalah yang menjadi prioritas, serta usulan tindak
lanjut baik tindakan koreksi maupun pencegahan. Tindakan koreksi merupakan
tindakan perbaikan langsung atas masalah dan dampak masalah yang ditemukan dan
bersifat dapat dilakukan dalam jangka pendek. Tindakan pencegahan dirancang
berdasarkan analisis akar masalah dan biasanya memerlukan jangka waktu penyelesaian
yang lebih panjang. Dengan tindakan pencegahan ini diharapkan masalah sama dengan
penyebab yang sama tidak akan terulang lagi.
Pelaksanaan PTM dipimpin oleh PJM Puskesmas dihadiri oleh Kepala Puskemas,
TMP dan seluruh penanggungjawab Program dan Kegiatan terkait. Dalam pelaksanaan
PTM, PJM Puskesmas menyampaikan masukan dan hasil analisis. Sesuai dengan
besaran (jumlah) permasalahan, dapat dilakukan diskusi kelompok untuk membahas
hasil analisis TMP. Hasil diskusi kelompok kemudian dipresentasikan dan dibahas.
Berdasarkan hasil bahasan bersama, Kepala Puskesmas menetapkan tindak lanjut yang
disepakati. Rencana tindak lanjut ini akan menjadi dasar peningkatan mutu secara
berkesinambungan. Manajemen Puskesmas dapat mengintegrasikan pelaksanaan PTM
dengan mekanisme pertemuan organisasi yang ada misal Evaluasi Semester dan
Tahunan atau Mini Loka dengan menambahkan agenda PTM pada pertemuan tersebut.
Berdasarkan hasil PTM, TMP menyusun dokumen laporan Pertemuan Tinjauan
Manajemen. Isi laporan mencakup latar belakang, tujuan, lingkup, hasil (data) unsur
masukan, analisis, rencana tindak lanjut. Format rencana tindak lanjut perlu mencakup
daftar kesenjangan, akar masalah, tindak lanjut, penanggungjawab, indikator, target,
waktu, dan sumber pembiayaan. Laporan tinjauan manajemen disahkan oleh Kepala
Puskesmas, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan. Sebagai umpan balik, laporan
PTM dikirimkan kepada semua unit terkait untuk diimplementasikan rencana tindak
 lanjut sesuai dengan kewenangan yang disepakati. Proses ini menjadi dasar dalam
peningkatan mutu secara berkesinambungan.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan yang akan dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen antara lain
adalah:
1. Hasil audit internal.

Tim audit internal menyampaikan laporan audit internal, dan menyampaikan hasil-
hasil audit internal terutama temuan-temuan yang belum dapat diselesaikan.
2. Umpan balik yang disampaikan oleh pelanggan.

Umpan balik pelanggan yang diperoleh antara lain dari kotak saran, keluhan yang
disampaikan oleh pelanggan, hasil temu kader, dan mekanisme yang lain, dibahas
untuk dilakukan tindak lanjut perbaikan.
3. Kinerja pelayanan, baik kinerja hasil maupun kinerja proses.

Capaian kinerja dibahas pada pertemuan untuk menindaklanjuti kinerja yang belum
mencapai target yang diharapkan.
4. Status tindakan perbaikan maupun pencegahan yang dilakukan.

Tindakan perbaikan maupun pencegahan yang telah dilakukan juga perlu dibahas
baik hasil-hasil yang telah dicapai maupun yang belum tercapai untuk dapat
dilakukan penyelesaian.
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.

Hasil tinjauan manajemen yang lalu dibahas untuk mengetahui pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen yang lalu. Hambatan
dibahas untuk dilakukan upaya mengatasi hambatan dalam menindaklanjuti
rekomendasi yang lalu.

6. Kebijakan mutu, kebijakan pelayanan UKP dan penyelenggaraan kegiatan UKM.

Berdasarkan pembahasan pada pertemuan tinjauan manajemen, kebijakan mutu
dan kebijakan pelayanan dapat diubah dalam upaya perbaikan kinerja.
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan UKP, dan penyelenggaraan kegiatan UKM. Berdasarkan pembahasan
dalam pertemuan, perubahan juga dapat dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu, sistem pelayanan UKP, sistem manajemen, dan sistem penyelenggaraan
UKM.

C. LUARAN TINJAUAN

Setelah dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen, maka dapat diambil

keputusan dan tindakan manajerial yang terkait dengan:
 1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan UKP dan
sistem penyelenggaraan kegiatan UKM
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang diminta oleh pelanggan.
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu, sistem pelayanan UKP, dan sistem penyelenggaraan kegiatan
UKM.
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan tindak lanjut
perbaikan

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan

untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan
penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan
oleh Puskesmas.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses

pelatihan dan peningkatan kompetensi.

C. INFRASTRUKTUR

Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamanan

saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.

D. LINGKUNGAN KERJA

Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,

keamanan dan keasrian.
 BAB VI

PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN KLINIS

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya kesehatan masyarakat

Perencanaan Upaya kesehatan masyarakat, alkes dan pengukuran kinerja.

Perencanaan Upaya kesehatan masyarakat di puskesmas dilakukan setiap tahun
untuk perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T1 (tahun min
satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun ini.
Perencanaan Upaya kesehatan masyarakat disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat
dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang di masyarakat.
Kegiatan upaya kesehatan masyarakat bersumber dana dari APBD dan APBN.
Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan puskesmas, sedangkan APBN
menyangkut kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian/Pengadaan Barang terkait dengan Pelayanan

Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 93 tahun 2022 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 93 tahun 2022 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja

c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam proses
pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu upaya

puskesmas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur

d. Hak dan kewajiban sasaran Hak sasaran:

1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi promotiv
dan preventif
 2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan masyarakat
yang berkembang di wilayah
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil, jujur,
dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.

5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima Kewajiban

sasaran:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan di
wilayah
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)

3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan

e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna terjadi

penularan penyakit di masyarakat
b. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Umum

Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan

internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal melibatkan masyarakat yang
menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan
internal dengan sasaran petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan
masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:

1. Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun

2. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun

3. Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun

4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen mutu
pelayanan kesehatan masyarakat.
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan,
dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan
e. Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan masyarakat
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang sama
g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan oleh
petugas upaya puskesmas.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DI PUSKESMAS

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

 Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA (Rencana
Kegiatan dan Anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan dalam
pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 93 tahun 2022 tentang Pengadaan

Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.

c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam proses
pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu

b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui survei

secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien

Hak Pasien

1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi

4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan

standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan

peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion)
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
10) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
 mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

13) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di

puskesmas.
14) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap
dirinya.
Kewajiban Pasien :

1) Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.

2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.

3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan

4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, kecuali yang mempunyai
asuransi
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan pada
tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam

manajemen mutu

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan menegemen resiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

a. Umum

Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan

internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran pasien yang
berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan
sasaran semua karyawan puskesmas.
b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun

2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun

3) Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen mutu
pelayanan klinis.
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan,
dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan
e. Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas berkomitmen dalam
upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang sama
g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan

oleh petugas upaya puskesmas

 BAB VII

PENUTUP

Pedoman mutu ini digunakan sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu
akreditasi puskesmas. Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan
dalam memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada
akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.

Malata, 02 Januari 2023

Kepala Puskesmas Malata

Yunus Dangu S.km

NIP. 199007 14 2014031001