MANUAL MUTU

PUSKESMAS MAMSENA

1
 KATA PENGANTAR

Mewujudkan Puskesmas Mamsena sebagai Puskesmas yang terakreditasi,

bagi kami bukan seperti membalikkan telapak tangan dan bukan pekerjaan yang
mudah karena Puskesmas Mamsena merupakan Puskesmas dengan jumlah karyawan
sedikt. Butuh komitmen dari semua karyawan, dari Kepala Puskesmas sampai yang
paling bawah, juga stake holder terutama Dinas Kesehatan Kabupaten TTU. Tidak
akan ada sistem mutu yang dapat berjalan dengan baik bila tanpa ada komitmen yang
kuat, komunikasi yang intens dari semua petugas antar unit. Berbagai kendala yang
ada antara lain masih ada petugas yang disiplinnya masih rendah, sulitnya merubah
cara bekerja dengan dasar kebiasaan yang diturunkan menjadi cara bekerja dengan
dasar prosedur standar, tingginya biaya, pikiran dan waktu untuk pembenahan-
pembenahan fisik juga administrasi.

Meski berat tapi kami sadar bahwa akreditasi Puskesmas Mamsena akan
menjadikan kami lebih baik dalam kualitas pelayanan serta akan membuat kami lebih
percaya diri untuk terus bekerja dan mengabdi kepada masyarakat untuk memberikan
pelayanan yang terbaik dan pada akhirnya tercipta kepuasan pelanggan Puskesmas
Mamsena. Untuk itu tidak ada kata mundur atau menyerah akreditasi Puskesmas
Mamsena harus terus berjalan dan lebih maju seiring perkembangan jaman.

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................. i

KATA PENGANTAR .......................................................................................... ii

DAFTAR ISI .............................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1

A. LATAR BELAKANG …………………………………………….. 1
B. PROFIL ORGANISASI …………………………………………….. 2
1. VISI, MISI, MOTTO, BUDAYA KERJA, dan TATA NILAI….. 2
2. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS MAMSENA ........... 4
3. MAPPING BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN
PUSKESMAS MAMSENA …………………………….…… 5
C. RUANG LINGKUP ………………………………………………....… 13
D. TUJUAN ……………………………………………………... 13
E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN …………………………………………….….. 13
F. ISTILAH DAN DEFINISI …………………………………………………….……….. 14

BAB II KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS MAMSENA……………………………………………………………… 16

BAB III STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU ……………………………………….. 20

A. SUSUNAN ORGANISASI TIM MUTU …………………………………………… 20
B. URAIAN TUGAS KETUA TIM MUTU …………………………………………… 24
C. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL …………………………………… 24
D. TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ………………… 25
E. PENANGGUNGJAWAB UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat) ………………… 26
F. PENANGGUNGJAWAB UKP (Usaha Kesehatan Perorangan) ………………….. 27
G. TIM SURVEY DAN PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN ……………… 27

BAB IV KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN

KESELAMATAN PASIEN ………………………………………………………….. 29
A. PENINGKATAN PEMAHAMAN DAN KOMITMEN TENTANG
MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN ……………………………………………………… 29
B. KETERLIBATAN MASYARAKAT DAN PENGGUNA

3
 PELAYANAN PUSKESMAS, SERTA LINTAS SEKTOR TERKAIT ……………. 29
C. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA MANAJERIAL ………… 29
D. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UKM ………….………… 30
E. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UKP …………………….. 30
F. IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO BAIK PADA PELAYANAN
UKM
MAUPUN PELAYANAN UKP ………………………………………………………... 31

BAB V METODA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN …….……… 32

BAB VI PENCATATAN DAN PELAPORAN ……………………………………………… 34

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ………………………………………………... 36

CATATAN PERUBAHAN DOKUMEN MANUAL MUTU

……………………………..…... 38

4
 BAB I
PENDAHULUAN

G. LATAR BELAKANG

Puskesmas Mamsena merupakan salah satu Puskesmas yang terdapat

di Kabupaten Timor Tengah Utara. Mempunyai visi sebagai Puskesmas yang
mandiri dalam pemberdayaan masyarakat menuju pelayanan prima tahun 2021.
Oleh karena itu Puskesmas Mamsena berusaha untuk mengikuti perkembangan-
perkembangan kebijakan lokal maupun kebijakan nasional dalam menjawab
tantangan era globalisasi dimana terjadi persaingan pasar yang bebas dan ketat
di bidang kesehatan.
Seiring kemajuan teknologi dan tuntutan masyarakat, unit
penyelenggara pelayanan publik dituntut untuk memenuhi harapan masyarakat
dalam melakukan perbaikan pelayanan. Puskesmas sebagai salah satu unit
penyelenggara pelayanan publik, baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun
Upaya Kesehatan Perorangan harus senantiasa memperhatikan kebutuhan
masyarakat sebagai pengguna layanan. Selain itu Puskesmas juga memerlukan
adanya masukan dan evaluasi terhadap kinerjanya untuk digunakan dalam
upaya perbaikan dan peningkatan mutu layanan.
Akreditasi Puskesmas adalah salah satu upaya perbaikan yang
dilakukan sehingga Puskesmas Mamsena mendapatkan pengakuan yang
diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan
oleh Menteri setelah memenuhi standar Akreditasi. Dengan proses akreditasi ini
diharapkan Puskesmas dapat:
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien;
b. Meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan,
masyarakat dan lingkungannya, serta Puskesmas sebagai institusi;
c. Meningkatkan kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan
perseorangan dan/atau kesehatan masyarakat.
Manual mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Mamsena. Manual
mutu menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu di Puskesmas.
Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mendokumentasikan kebijakan dan indikator mutu sebagai bukti dari
komitmen pimpinan puncak.

5
 b. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

H. PROFIL ORGANISASI

Puskesmas Mamsena sebagai salah satu Puskesmas dari 26 Puskesmas di

Kabupaten Timor tengah Utara yang mempunyai tugas sebagai unit pelaksana
teknis Dinas Kesehatan Kabupaten TTU mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam
melaksanakan tugasnya, Puskesmas menyelenggarakan fungsi:
a. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
b. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Puskesmas Mamsena memiliki 2 Pustu, 2 Poskesdes, 6 Polindes dan 3
Desa Siaga. Dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Puskesmas Mamsena beralamat di Jln. Mamsena dengan jumlah
penduduk 9.845 orang.
Puskesmas Mamsena memiliki karyawan sejumlah 26 orang, yang terdiri dari
1 orang dokter umum,1 orang dokter gigi, 6 orang perawat, 3 orang bidan
puskesmas, 10 orang orang bidan Desa , 3 orang tenaga tekhnis kefarmasian, 1
orang tenaga analis/laboratorium, 1 orang tenaga gizi, 1 orang tenaga sanitarian,
1 orang tenaga Administrasi , 1 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 1 orang
tenaga D3 rekam medik, dan lainnya adalah tenaga kebersihan dan sopir.

1. VISI, MISI, MOTTO, BUDAYA KERJA, dan TATA NILAI

a. VISI
Menjadikan Puskesmas Mamsena sebagai Puskesmas yang Mamdiri
dalam Pemberdayaan Masyarakat Menuju Pelayanan Prima Tahun
2021.
b. MISI
1. Meningkatkan Pengetahuan dan Kemampuan Masyarakat Menuju
Kemandirian Hidup Sehat.

6
 2. Meningkatkan Pelayanan Kesehatan sesuai Standar Operasional
Prosedur (SOP)
3. Melakukan Advokasi dan Koordinasi dengan Lintas Sektor dan
Masyarakat untuk Melaksanakan Pembangunan yang
Berwawasan Kesehatan.
4. Melaksanakan system informasi kesehatan dan manajemen
puskesmas yang tertib dan terarah
5. Melengkapi sarana dan prasarana melalui perencanaan tingkat
puskesmas yang mantap
c. MOTTO
“Kami ada untuk Melayani Anda Sehat Kami Bahagia”
d. BUDAYA KERJA
”Senyum, Sapa, Salam”
e. TATA NILAI
SEHAT : “
Semangat :
- Partisipasi Aktif
- Pantang Menyerah
- Kerjasama Tim
- Semangat tingkat target
Empati
- Peduli memahami keadaan pasien / teman
- Menerima kritik, saran, rela berkorban
- Responsif
Handal
- Kompetensi/ terampil
- Inovatif
- Responsive
Amanah
- Tanggung jawab
- Dapat dipercaya
- Konsisten
- Jujur
Taat
- Disiplin
- Dapat dipercaya

7
 - Sesuai aturan

f. MAKLUMAT PELAYANAN
“DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP
MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN DAN APABILA
TIDAK MENEPATI JANJI INI, KAMI SIAP MENERIMA
SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU”

8
2. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS MAMSENA

9
3. MAPPING BISNIS PROCESS / PROSES
PELAYANANPUSKESMAS MAMSENA

Secara garis besar standar pelayanan di Puskesmas Mamsena

terdiri atas 3 (tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan
Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) dan
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
b. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi:
a) Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan
data program Puskesmas.
b) Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat
dilaksanakan.
c) Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.
d) Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang
diberikan agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
e) Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan
manajemen di Puskesmas. Untuk mendukung Kepala
Puskesmas menjalankan tugas dan fungsinya mengelola
Puskesmas.
f) Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
g) Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolaan
keuangan, dan pengelolaan sumber daya lainnya.
i. Menyiapkan SK bendahara, SK penanggung jawab
pengelola barang, SK penanggung jawab kendaraan.
ii. Membuat perencanaan kebutuhan dan pemeliharaan
barang unit.
iii. Membuat data stok barang.
iv. Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
v. Membuat data asset di masing-masing ruangan.
vi. Melaksanakan pembaruan daftar inventaris sebagai
bahan laporan.
vii. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
viii. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
ix. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.

10
 h) Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara
keseluruhan.
i) Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta
data kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua
pihak yang membutuhkan:
i. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu
dan visualisasi datanya.
ii. Data 10 penyakit terbanyak.
iii. Data RKBR (Rencana Kebutuhan Barang Ruangan).
iv. Data lain.
j) Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala
Puskesmas.
k) Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan
urusan umum, perencanaan serta pencatatan dan pelaporan.
l) Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
i. Membuat struktur organisasi Puskesmas.
ii. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
iii. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap
petugas.
iv. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab.
v. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan
konsultasi dengan Kepala Puskesmas.
vi. Melakukan file kepegawaian.
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi:
a) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
i. Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada
minggu 1 bulan Januari;
ii. Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada
minggu ke IV bulan Januari;
iii. Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III
setiap bulan berjalan;
iv. Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke
IV setiap tribulan;

11
 v. Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan
setiap akan dilakukan audit internal;
vi. Pertemuan Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan setiap
bulan atau insidentil berdasarkan kebutuhan;
vii. Pertemuan Tim Survei dan Penanganan Keluhan
Pelanggan dilakukan setiap triwulan atau insidentil
berdasarkan kebutuhan;
viii. Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan setiap
triwulan atau insidentil berdasarkan kebutuhan;
b) Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) dilakukan setahun 4
(empat) kali.
c) Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
berdasarkan data program Dinas Kesehatan.
d) Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan
kesehatan masyarakat.
e) Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas
Pembantu, dan Polindes,
f) Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas
pembantu, Polindes dan staf dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan masyarakat agar pelaksanaan tugas
berjalan sesuai dengan rencana kerja yang telah ditetapkan.
g) Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh
Kepala Puskesmas Mamsena dilakukan 1 (satu) bulan sekali;
h) Pembinaan Bidan Koordinator terhadap
Poskesdes,pustu,polindes dilakukan setiap 1 (satu) bulan
sekali;
i) Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan
prioritas.
j) Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
secara terinci dan lengkap.

12
 3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
a) Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas
berdasarkan realisasi program kerja dan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku sebagai bahan dalam menyusun
program kerja berikutnya.
b) Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf
Puskesmas.
c) Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya
diinformasikan atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, serta pihak yang berkepentingan lainnya.
d) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Timor Tengah Utara terhadap
keberhasilan program dilakukan setiap bulan sekali.
e) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap
bulan dan tribulan.
f) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan
dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali.

c. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1) Gizi;
a) Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada
kasus dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
b) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika
ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan
dari desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada
rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 1 (satu) kali dalam
setahun;
e) Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu)
kali dalam setahun;
f) Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan Status
Gizi), pemantauan konsumsi gizi (PKG),pemantauan
penggunaan garam beryodium, ASI eksklusif, pemberian
kapsul vitamin A, pemberian tablet Fe.

13
 g) Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi
data sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
h) Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
a) Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan minimal setahun
12 (dua belas) kali;
b) Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan
Balita Resti di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali
dalam setahun;
c) Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi,
penyuluhan imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas
program terkait sesuai prosedur dan ketentuan.
d) Pemantauan wilayah setempat dan supervisi fasilitatif.
e) Pembinaan dukun.
f) Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan KIA-KB sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
g) Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada
penanggung jawab.
3) Promosi Kesehatan:
a) Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun.
b) Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan
minimal 2 (dua) kali setahun.
c) Melakukan penyuluhan kesehatan.
d) Pengembangan UKBM.
e) Pengembangan Desa Siaga Aktif.
f) Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS serta
mengkoordinasikan dengan lintas program terkait.
g) Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
promosi kesehatan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
h) Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara
keseluruhan.
4) Kesehatan Lingkungan

14
 a) Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang
meliputi pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan
dan pembinaan JAGA, pegawasan dan pembinaan TTU
(Tempat Tempat Umum)/ TPM (Tempat Pengolahan
Makanan) Pestisida,
b) Pelayanan klinik sanitasi,
c) Penyuluhan kesehatan lingkungan dan koordinasi lintas
program terkait.
d) Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan kesehatan lingkungan sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
e) Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan
secara keseluruhan.
f) Menerima kartu rujukan status dari unit pengobatan.
g) Mempelajari kartu status/ rujukan tentang diagnosis oleh unit
pengobatan.
h) Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin,
pekerjaan dan alamat, serta diagnosis penyakitnya ke
dalam buku register.
i) Melakukan wawancara atau konseling dengan
penderita/keluarga penderita, tentang kejadian penyakit,
keadaan lingkungan, dan perilaku yang diduga berkaitan
dengan kejadian penyakit.
j) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau
perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang
diderita.
k) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l) Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita
atau keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan
lingkungan melakukan kunjungan rumah.
5) Pengendalian Penyakit Menular
a) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif
penyakit TB.
b) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif
penyakit Kusta.

15
 c) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif
penyakit Malaria.
d) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif
penyakit DBD.
e) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif
penyakit ISPA.
f) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif
penyakit Diare.
g) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif
penyakit HIV-AIDS.
h) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif
penyakit filariasis.
i) Imunisasi untuk pencegahan dan pengendalian penyakit
menular tidak langsung.
j) Surveilans dan koordinasi lintas program.
k) Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta
visualisasi data sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
l) Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.

d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

1) Pelayanan Unit Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
2) Pelayanan Unit Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja mulai hari
Senin sampai dengan Sabtu;

16
 Sistem Manajeman Mutu KOMITMEN
KOMITMEN MANAJEMEN SASARAN
MANAJEMA
MANAJEMA MUTU MUTU
NN
Manual Pengendalian Pengendali
Mutu Dokumen an rekaman KOMUNIKASI TINJAUAN
INTERNAL MANAJEMEN

PASIEN
DATANG

PENDAFTARAN

UGD POLI POLI Sistem POLI POLI TB

UMUM GIGI KIA /KB
Manajeman
Mutu

INPUT LABORATORIUM OUTPU

M T

PERSYARATAN KEPUASAN
PELANGGAN KLINIK SANITASI PELANGGAN

KONSULTASI GIZI

UNIT
PELAYANAN
OBAT / APOTIK

PASIEN PULANG /
RUJUK

MANAJEMEN SUMBER DANA PENGUKURAN, ANALISA, PERBAIKAN

KETERSEDIAAN KOMPETENSI,
SUMBER DANA PENDIDIKAN , SURVEI AUDIT ANALISA
PELATIHAN KEPUASAN INTERNAL DATA
PELANGGAN

INFRASTRUKTUR LINGKUNGAN
KERJA PENGENDALIAN TINDAKAN
PRODUK TAK PERBAIKAN
SESUAI DANPENCEGAHAN

17
I. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang
meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
UKM, UKP, administrasi manajemen, dan keselamatan pasien.
J. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun agar dapat menjadi acuan dalam upaya
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
K. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (
lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen
Pusat Kesehatan Masyarakat;

18
 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2018 tentang Keselamatan
Pasien;

L. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,
jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.

19
 BAB II
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
MAMSENA

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung

jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKM disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah:
Nilai-nilai Puskesmas Mamsena dengan kata sandi SEHAT yaitu Semangat,
Empati, Handal, Amanah, Taat.
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
Kebijakan Mutu Puskesmas Mamsena : Pelayanan berkualitas, aman dan
profesional demi kepuasan pelanggan melalui peningkatan kualitas
sumber daya manusia dan promosi ”
dengan Strategi sebagai berikut :
a. Strategi yang terkait dengan Sumber Daya Manusia (SDM)
b. Strategi yang terkait dengan Pelanggan
c. Strategi yang terkait dengan Jenis Pelayanan dan Inovasi
d. Strategi yang terkait dengan Peran Serta Masyarakat

6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi,

dan tujuan Puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Mamsena dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal

20
 c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
b. Penilaian perilaku petugas dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi
paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi
dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien, antara lain
:
1) Ketepatan Identifikasi Pasien.
2) Meningkatkan Komunikasi Efektif.
3) Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai.
4) Kepastian Tepat Lokasi/Sisi, Tepat Prosedur Dan Tepat Operasi.
5) Pengurangan Risiko Infeksi.
6) Pengurangan Risiko Cidera Karena Pasien Jatuh.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak
lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.

21
 i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan
mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
13. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah
ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
15. Seluruh hasil kegiatan peningkatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien harus diinformasikan kepada seluruh koordinator unit dan
penanggungjawab UKP .

22
16. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan.
17. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka
area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan Rawat Jalan.
c. Pelayanan Rawat Inap Persalinan.
d. Pelayanan Farmasi.
e. Pelayanan Gawat Darurat.

23
 BAB III
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

A. SUSUNAN ORGANISASI TIM MUTU

Ketua : drg. Agustina Maria Usolin.

Tim Auditor Internal

Ketua : Kresensia Mera Seran A,Md Keb.
Anggota :
1. Imelda f. Taena, A.Md Gz
2. Bonefasia Neonbeni, A.Md. Farm
3. Maria G. Boik, A.Md. Keb

Tim Survei dan Penanganan Keluhan Pelanggan

Ketua : Aprolinda M. G. Eta, A.Md.Kep
Anggota :
1. Marisa I. Neonub, A.Md.Keb
2. Maria V. Fallo, A.Md.Farm
3. Setiawan D.Swara, A.Md.AK
4. Irmawati A. Md. Kep

Tim Penanggungjawab UKP

Ketua : dr. Bonny Adisitri.
Anggota :
1. drg. Agistina Maria Usolin
2. Agistiani Naklui, A.Md.Farm
3. Marisa A. Sau, A.Md.Keb
4. Maria G. Boik, Amd. Keb
5. Maria P.Saunoah, A.Md.Kep
6. Elfiana. M. Metboki A,Md.Keb
7. Maria G. Usfinit,

24
Tim Penanggungjawab UKM
Ketua : Yoseph Taklasi, A.Md.Kep
Anggota :
1. Yoseph Nana, S.KM
2. Imelda F. TAena, A.Md.Gz
3. Hermalinde Kapitan, A.Md. KL
4. Maria R.Funan, A.Md. Keb

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Ketua : Angelina Nailape, A.Md.Kep.
Anggota :
1. Aprolinda M.G. Eta, A.Md Kep
2. Servasius Sengkoen, S.Kep.Ns
3. Noviara I. Funan A.Md.Keb
4. Emerensiana Sengkoen, A.Md.Farm
5. Theodora U. Sengkoen, A.Md.Farm

Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:

Ketua : Sofiana Naimnou, A.Md.Keb
Anggota :

1. Yorita Anapah A.Md.Keb

2. Maria D. Sako, A.Md.Keb
3. Maria N.Naisali, S.Kep.Ns
4. Viktor I. Selan, A.Md.Kep

25
 STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU
KETUA
drg.Agustina Maria Usolin

Auditor internal
Ketua
Kresensia M. Seran, A.Md.Keb

Anggota
1. Imelda f. Taena, A.Md Gz
2. Bonefasia Neonbeni, A.Md. Farm
3. Maria G. Boik, A.Md. Keb

Survei dan Penanganan UKM PMKP PPI

UKP KETUA
KETUA KETUA
Keluhan Pelanggan KETUA Angelina Nailape, A.Md.Kep Sofiana Naimnou, A.Md.Keb
Yoseph Taklasi, A.Md.Kep
dr.Bonny Adisitri
Ketua
Aprolinda M G Eta, A.Md.Kep Anggota Anggota
Anggota 1. Aprolinda M.G. Eta,
Anggota A.Md Kep 1. Yorita Anapah
1. drg. Agistina Maria Usolin
Anggota 2. Servasius Sengkoen, A.Md.Keb
2. Agistiani Naklui, A.Md.Farm 1. Yoseph Nana, S.KM S.Kep.Ns 2. Maria D. Sako,
1. Marisa I. Neonub, A.Md.Keb
2. Imelda F. TAena, A.Md.Gz 3. Noviara I. Funan A.Md.Keb
3. Marisa A. Sau, A.Md.Keb
2. Maria V. Fallo, A.Md.Farm. A.Md.Keb 3. Maria N.Naisali,
4. Maria G. Boik, Amd. Keb 3. Hermalinde Kapitan, A.Md. KL 4. Emerensiana Sengkoen,
3. Setiawan D.Swara, A.Md.Ak S.Kep.Ns
5. Maria P.Saunoah, A.Md.Kep 4. Maria R.Funan, Amd. Keb A.Md.Farm 4. Viktor I. Selan,
4. Irmawati Amd. Kep 5. Theodora U. Sengkoen, A.Md.Kep
6. Elfiana. M. Metboki A,Md.Keb A.Md.Farm
7. Maria G. Usfinit,

26
C. URAIAN TUGAS KETUA TIM MUTU
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu sesuai
standar.
2. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu sesuai
standar.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu.
g. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
h. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
i. Melakukan koordinasi tentang patient safety dengan tim terkait
tentang pembimbingan Quality and Patient Safety.
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan kendali mutu.
k. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai
dengan SPO dalam memberikan layanan kepada pasien.

D. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan penjaminan
mutu dan keselamatan pasien.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan urusan penjaminan mutu
dan keselamatan pasien.
3. Uraian Tugas :
a. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan keslamatan pasien.
b. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar akreditasi Puskesmas.
c. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas tentang pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien.
d. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu dan keslamatan pasien.

27
 e. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu
dan keslamatan pasien.
f. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Tim Mutu.
g. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk kendali
mutu.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen.

E. TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Tugas Pokok : Menyelenggarakan upaya-upaya keselamatan pasien
dan manajemen risiko.
2. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu dan
keselamatan pasien
3. Uraian Tugas :
a. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit
terkait.
b. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
unit kerja terkait.
c. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
e. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan baik
yang terkait langsung/tidak langsung dengan layanan kepada pasien
untuk menjamin keselamatan pasien serta penerunan resiko pelayanan
selama berada dan mendapat layanan di puskesmas.
f. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
g. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
h. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien.
i. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan
non fisik yang dapat membahayakan keselamatan pasien dan
meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien.

28
 j. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
k. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana
fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan
pasien dan meminimalkan resiko.
l. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi
untuk menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko
pelayanan.
m. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai
dengan SOP dalam memberikan layanan kepada pasien.
n. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.

F. PENANGGUNGJAWAB UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring program
Promkes, Kesling, Gizi, KIA/KB, P2P dan Program
Pengembangan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM (Usaha
Kesehatan Masyarakat).
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit
bidang UKM.
c. Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
d. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi petugas dan kader.
e. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan
manajemen.
f. Melakukan komparasi hasil pencapaian program dengan Puskesmas
lain sehingga dapat dijadikan usulan pelaksanaan kaji banding.
g. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas tentang koordinasi lintas program dan lintas sektor.
h. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas.

29
G. PENANGGUNGJAWAB UKP (Usaha Kesehatan Perorangan)
1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring unit rawat
jalan, rawat inap dan penunjang
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP (Usaha
Kesehatan Perorangan).
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit
bidang UKP.
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi.
f. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.

G. TIM SURVEY DAN PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan
keluhan pelanggan.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan
menampung asupan dari masyarakat.
3. Uraian Tugas :
a. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
b. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
c. Membuat perencanaan survei kejelasan informasi dan akses
pelayanan.
d. Membuat perencanaan survei koin kepuasan.
e. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
f. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
g. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab TU dan Ketua Tim Mutu.
h. Memantau kotak saran dan buku keluhan pelanggan setiap hari.

30
i. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas, Kepala TU dan Ketua Tim Mutu.
j. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala
Puskesmas, Kepala TU, Ketua Tim Mutu dan unit terkait.
k. Publikasi tindak lanjut.

31
 BAB IV
KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN
PASIEN

G. PENINGKATAN PEMAHAMAN DAN KOMITMEN TENTANG

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Perbaikan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien hanya dapat
terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan
karyawan Puskesmas, mengupaya perbaikan mutu diawali dengan workshop
pemahaman mutu dan penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman
dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan
pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai, budaya mutu dan sasaran
keselamatan pasien perlu disepakati.
H. KETERLIBATAN MASYARAKAT DAN PENGGUNA PELAYANAN
PUSKESMAS, SERTA LINTAS SEKTOR TERKAIT.
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu
dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan
melalui pertemuan koordinasi dengan masyarakat dan lintas sektor terkait,
adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat
baik melalui sms maupun komplain yang diajukan.
I. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA MANAJERIAL.
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun
program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1. Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a. Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2. Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja
baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit
internal dengan rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan
periodik dilakukan 3 bulan sekali. Kecuali memang diperlukan, karena
kebutuhan yang mendesak maka dapat dilakukan audit internal diluar jadual.

32
 3. Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi: hasil audit internal, hasil survei kepuasan pelanggan, umpan
balik/keluhan dari pelanggan dan hasil identifikasi kebutuhan pelanggan,
kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan, status tindakan pencegahan
dan perbaikan, tindak lanjut dari hasil PTM sebelumnya, dengan output
tinjauan meliputi: perbaikan sistem manajemen mutu dan keselamatan
pasien, usulan kegiatan, usulan perbaikan SARPRAS, pembinaan dan
peningkatan kompetensi petugas, tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan.
Pertemuan ini dilakukan minimal empat kali setahun
4. Evaluasi kinerja pihak ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi
untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga
memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
J. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UKM
1. Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial.
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun.
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut.
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut.
2. Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja.
Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis
dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan
masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti.
K. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UKP
1. Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP.
2. Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan.
3. Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras.
4. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya.
5. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDM pemberi layanan klinis, dan
tindak lanjutnya.

33
 6. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan.
7. Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien.
8. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis.
9. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

L. IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO BAIK PADA PELAYANAN

UKM MAUPUN PELAYANAN UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun
preventif. Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan
UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi
kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan
mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib
menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin
diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

34
 BAB V
METODA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien

adalah sebagai berikut:
1. Pembentukan tim mutu yang merupakan wadah fungsional untuk
merumuskan pedoman,standar, mekanisme monitoring dan evaluasi serta
memberikan saran-saran tentang upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
2. Menetapkan kebijakan dan langkah-langkah upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Melakukan pertemuan atau rapat koordinasi bagi seluruh tim mutu.
Sehingga ada kesamaan pengertian tentang mutu, penghayatan konsep dasar
dan adanya kesepakatan tentang langkah-langkah kegiatan yang akan
dilakukan.
4. Kepala Puskesmas bersama tim mutu membahas dan merencanakan
langkah-langkah yang menyangkut persiapan upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien sebagai berikut :
a. Identifikasi masalah.
b. Inventaris kegiatan yang telah dilaksanakan.
c. Memilih aspek yang akan ditingkatkan.
d. Memilih metode pendekatan yang akan dicapai.
e. Menentukan sumber data.
5. Penilaian kinerja dilakukan sesuai dengan indikator mutu yang telah
ditetapkan dan dievaluasi secara periodik oleh koordinator unit dan Tim
PMKP.
6. Analisis pencapaian indikator mutu serta rencana tindak lanjut perbaikan
disusun secara berkala oleh tim PMKP, Koordinator UKP dan Koordinator
UKM.
7. Hasil analisis pencapaian indikator mutu serta rencana tindak lanjut
perbaikan dilaporkan pada Tim Auditor Internal, Ketua Tim Mutu dan
Kepala Puskesmas.

35
8. Tim Auditor Internal memantau pelaksanaan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan
tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
9. Tim Auditor Internal melaporkan hasil pemantauannya kepada Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu.
10. Tim Mutu menindaklanjuti masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA
11. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan
UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan
analisis risiko, dan menindak lanjuti.
12. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya
proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan
terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya
reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan
mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.

36
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas
dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara setiap
tiga bulan sekali.
Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Standard Operasional Prosedur/SOP
4. Rekaman-rekaman
5. Dokumen pendukung/dokumen eksternal
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen
mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pihak terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
a. Pembuatan dokumen
b. Pemeriksaan dokumen
c. Pengesahan dokumen
d. Menetapkan status dokumen
e. Mendaftarkan ke daftar Induk dokumen
f. Pendistribusian dokumen
g. Penerimaan dokumen
h. Peninjauan ulang / revisi dokumen
i. Penanganan dokumen eksternal
j. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku.

Kebijakan, pedoman mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat akreditasi

sedangkan fotocopy dari kebijakan, pedoman mutu, pedoman, SOP dan dokumen
pendukung lainnya dikendalikan oleh masing – masing unit.

37
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien

dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu
berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan minimal setahun dua kali, dan dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara.
Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan
kemajuan yang telah dicapai Puskesmas menuju visi dan tujuan yang ingin dicapai.
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
1. Setiap bulan penanggung jawab programdi Puskesmas melakukan evaluasi
pelayanan dan melaporkan ke Kepala Puskesmas, Kordinator UKM dan
membandingkan kinerja program dengan target yang ingin dicapai, sehingga
perbaikan dapat segera dilakukan.
2. Setiap bulan kordinator unit di Puskesmas melakukan evaluasi indikator
mutu dan melaporkan ke Kepala Puskesmas, Kordinator UKP dan Tim
PMKP membandingkan kinerja pelayanan dengan target yang ingin dicapai,
sehingga perbaikan dapat segera dilakukan.
3. Puskesmas harus menyelenggarakan audit internal secara teratur dan berkala
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali untuk mengindentifikasi masalah
yang dihadapidan melakukan evaluasi pelayanan Puskesmas.
4. Puskesmas harus menyelenggarakan pertemuan staf secara teratur dan
berkala sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali antara pimpinan atau
penanggung jawab dengan staf/ bawahannya untuk mengindentifikasi,
membahas masalah yang dihadapi, penyebaran informasi dan melakukan
evaluasi pelayanan Puskesmas.
5. Hasil pertemuan harus dicatat. Hal-hal yang dibicarakan dan disepakati
dalam pertemuan dilengkapi dengan daftar hadir dan kemudian
disebarluaskan kepada seluruh karyawan yang berkepentingan agar dapat
ditindaklanjuti.
6. Pembuktian berupa dokumen notulen rapat, daftar hadir, hasil evaluasi dan
bukti diseminasi/ekspedisi.

38
 7. Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulan dilakukan Evaluasi kinerja kumulatif
tribulan I/II/III/IV Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Kab .Timor Tengah Utara.
8. Pada akhir tahun Puskesmas melakukan penilaian standar Puskesmas dan
melaporkan hasil penilaian ke Dinas Kesehatatan Kabupaten Timor Tengah
Utara.

Penyelenggaraan kegiatan harus diikuti dengan kegiatan evaluasi yang

dilakukan secara berkala. Kegiatan evaluasi mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Evaluasi dibedakan dua hal, yaitu
a. Telaah internal, yaitu telaah bulanan terhadap penyelenggaraan
kegiatan dan hasil yang dicapai oleh Puskesmas. Telaah bulanan ini
dilakukan dalam lokakarya mini Puskesmas dengan membandingkan
hasil pencapaian dengan rencana dan standar pelayanan.
b. Telaah eksternal, yaitu telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai
dikaitkan dengan sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja
Puskesmas. Telaah triwulan ini dilakukan dalam lokakarya mini
triwulan Puskesmas secara lintas sektor. Sumber telaahan eksternal
bisa berasal dari hasil survey/Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
2. Menyusun saran peningkatan penyelenggaraan kegiatan sesuai dengan
pencapaian kinerja Puskesmas serta masalah dan hambatan yang ditemukan
dari hasil telaahan bulanan dan triwulan.

39
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS MAMSENA
MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
I

1. Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan Sebagian Sebagian (5 - 6 Semuanya 10
di visualisasikan (<5 Program) Program) (7 Program)

2. Ya, beberapa ada Ya, sebagian Ya, seluruhnya 10

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah analisa perumusan ada analisa ada analisa
berdasarkan prioritas perumusan perumusan

Ya, terinci sebagian Ya, terinci Ya, terinci 7

3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap kecil sebagian besar semuanya

4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10

5. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektor) < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun 10

6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kabupaten tepat < 6 kali 6-9 kali/ tahun 10-12 kali/tahun 10
waktu

7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/ 10

40
8. Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB <5 program 5-6 program > 7 program
7
9. Analisa data 10 penyakit potensial KLB <5 program 5-6 program > 7 program
7
10 Membuat peta daerah rawan bencana 2 macam > 3 macam
< 1 macam bencana bencana bencana 10

II MANAJEMEN ALAT

a. Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing <60% ruang 60 - 70 % ruang 80 - 100% ruang 10
ruangan
b. Melaksanakan updating daftar inventarisasi > 1 tahun 1 tahun 6 bulan 10
c. Melaksanakan perawatan alat kesehatan > 3 bulan 3 bulan setiap bulan 10
d. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 1 tahun 3x/tahun 12x/tahun 10
e. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan > 1 tahun 1x /tahun 6 bulan sekali 10
III. MANAJEMEN KEUANGAN
a Pembantu kasir pembayar uang
1 Adanya buku kas umum Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 10
80%
2 Adanya buku kas bantu perkode rekening Sebagian Sebagian Semuanya 4
< 50% 50%-80% 100%

41
3. Adanya pemeriksaan kas setiap 1 bulan sekali oleh kepala Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya '100% 10
puskesmas 80%

b Pembantu kasir penerima uang

1. Adanya buku kas umum yang ditandatangani kepala puskesmas Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 10
tiap bulan 80%
2. Adanya buku bend 16 (buku penerimaan perjenis) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 7
80%
3. Adanya buku bend 26 (buku penerimaan harian) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 7
80%
4. Bukti /tanda setoran Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 7
80%
5. Laporan persediaan benda berharga ( DPD II 74 ) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 7
80%
6. Laporan pemungutan penyetoran koordinator pemungut Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 7
80%
7. Laporan harian penerimaan ( DPDII 62 ) Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 77
80%
8. Adanya pemeriksaan Kas tiap 3 bulan sekali oleh bendahara Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 7
penerima 80%
9 Buku Bantu per Jenis Sebagian < 50% Sebagian 50%- Semuanya 100% 7

42
 80%

IV. MANAJEMEN KETENAGAAN

1. Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas tdk ada Ada Ada lengkap 10

2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas tdk ada Ada Ada lengkap 10

3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai tdk ada Ada Ada lengkap 10
dengan tugas, wewenang tanggung jawab

4. Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh 10
petugas tdk dibuat besar petugas petugas, tepat
dibuat tp tdk
tepat

5. Membuat monitoring mutasi kepegawaian tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap 10

6. Membuat daftar jabatan pegawai tdk ada Ada Ada lengkap 10

tdk lengkap
7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan fungsional yang Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh petugas 10
pernah dikuti oleh petugas besar petugas

43
8. Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau ijin kerja bagi Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh petugas 10
tenaga kesehatan tertentu petugas besar petugas

V. MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Petugas Pengelola barang/asset Belum ada Ada petugas tapi Ada petugas khusus 7
merangkap
tugas lain
2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unit Perencanaan belum Sudah dibuat semua kebutuhan 10
dibuat sebagain sdh dibuat dlm
perencanaan
3 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada Ada sebagain Ada seluruh ruangan 7
ruangan
4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok barang Belum dibuat Dibuat & tdk Dibuat & sdh 10
diawasi diawasi
5 Melaksanakan sistem penyimpanan barang/asset Belum dibuat sdh dibuat, blm Lap.rutin ke pemda 10
rutin 2x1 thn

44
 UNIT / TARGET PENANGGUNG
NO INDIKATOR MUTU UKP
PROGRAM (%) JAWAB

1. LOKET 1.Waktu tunggu pasien di Loket 80% Aloysius Malafu

2.Ketepatan waktu pengambilan berkas 80%
rekam medis pasien
2. POLI UMUM 1.Pasien tertangani oleh dokter 80% Aprolinda M.G.Eta,
A.Md.Kep
2. Kelengkapan penulisan SOAP dalam 80%
rekam medis.
3. POLI GIGI 1.Kelengkapan odontogram dalam rekam 80% drg.Agustina
medis M.Usolin

2.Kelengkapan penulisan SOAP dalam 80%

rekam medis.
4. KIA/KB 1.Ibu hamil trimester 2 yang berkunjung 80% Kresentia M.Seran,
dilakukan skrining PE A.Md.Keb
2. Ketepatan waktu tanggal kembali 80%
akseptor KB suntik 3 bulan
5. LABORAT 1.Ketepatan waktu penyerahan hasil 80% Setiawan
laboratorium Dhani.Swara,
A.Md.AK
2.Ketepatan tindakan pengambilan darah 80%
6. UGD 1. Kelengkapan informed consent setiap 80% Irmawati,
pasien setelah mendapat KIE sebelum A.Md.Kep
tindakan medis
2.Status medik pasien dilengkapi oleh 80%
petugas yang jaga
8. RAWAT INAP 1.Pasien yang bersalin di Puskesmas 80% Maria. G.Boik,
PERSALINAN Mamsena dengan rupture perineum A.Md.Keb
sembuh pada hari ke-7 s.d hari ke-14
setelah persalinan
2. Semua pasien yang berkunjung ke unit 80%
kamar bersalin mendapatkan KIE

45
10. RUANG 1.Ketepatan Waktu peyerahan obat kepada 80% Benefasia
FARMASI pasien A.Neonbeni,
A.Md.Farm
2.Monitoring kadaluarsa obat di unit 80%
pelayanan obat

NO UNIT / INDIKATOR MUTU TARGET

PROGRAM (%)
11. Pustu/Polindes/ 1.Ketepatan jam mulai pelayanan 80%
Poskesdes : Poli 2.Kelengkapan penulisan SOAP dalam 80%
Umum rekam medis
13. Pustu/Polindes/ 1.Bayi usia 3-12 bulan yang berkunjung di 80%
Poskesdes : KIA KIA hari Senin dilakukan DDTK
2.Ketepatan waktu tanggal kembali 80%
akseptor KB suntik 3 bulan
14. Pustu/Polindes/ 1. Ketepatan Waktu penyerahan obat 80%
Poskesdes: Ruang kepada pasien
Farmasi 2. Monitoring kadaluarsa obat di unit 80%
pelayanan obat

46
NO. UNIT / PROGRAM SASARAN KESELAMATAN TARGET PENANGGUNG
PASIEN (%) JAWAB
1 LOKET 1. Ketepatan identifikasi pasien 80% Aloysius Malafu
2. Pengurangan resiko pasien jatuh
2 POLI UMUM 1. Ketepatan identifikasi pasien 80% dr. Bonny
2. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat Adisitri
pasien
3. Pengurangan reisko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
4. Pengurangan resiko pasien jatuh
3 POLI GIGI 1. Ketepatan identifikasi pasien 80% drg.Agustina
2. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat Maria Usolin
pasien
3. Pengurangan reisko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
4. Pengurangan resiko pasien jatuh
4 KIA/KB 1. Ketepatan identifikasi pasien 80% Kresentia M.
2. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat Seran,
pasien A.Md.Keb
3. Pengurangan reisko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
4. Pengurangan resiko pasien jatuh
5 LABORAT 1. Ketepatan identifikasi pasien 80% Setiawan d.
2. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat Swara, A.Md.Ak
pasien
3. Pengurangan reisko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
4. Pengurangan resiko pasien jatuh
6 UGD 1. Ketepatan identifikasi pasien 80% Irmawati
2. Peningkatan Komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang
perlu di waspadai

47
 4. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat
pasien
5. Pengurangan reisko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
10 POLI UMUM 1. Ketepatan identifikasi pasien 80% Anjelina Nailape
2. Peningkatan keamanan obat yang
perlu di waspadai
3. Pengurangan resiko pasien jatuh
11 PUSTU 1. Ketepatan identifikasi pasien 80%
2. Peningkatan keamanan obat yang
perlu di waspadai
3. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat
pasien
4. Pengurangan reisko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
5. Pengurangan resiko pasien jatuh
12 PKM CORNER 1. Ketepatan identifikasi pasien 80%
2. Peningkatan keamanan obat yang
perlu di waspadai
3. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat
pasien
4. Pengurangan reisko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
5. Pengurangan resiko pasien jatuh

48
No Kegiatan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP)

1 Promosi Kesehatan 70%

a. Desa Siaga aktif
b. Pengkajian PHBS rumah tangga 20%
c. Pengkajian RT Sehat 65%
d. Penyuluhan PHBS Rumah Tangga 100%
e. Penyuluhan PHBS institusi pendidikan 100%
f. Penyuluhan sarana kesehatan 100%
g. Penyuluhan institusi TTU 100%
h. Penyuluhan institusi tempat kerja 100%
i. Penyuluhan pondok pesantren 40%
j. Pengembangan posyandu PURI 50%
k. Penyuluhan NAPZA 20%
l. Pemberdayaan PHBS di institusi pendidikan 60%
klasifikasi IV
m. Pemberdayaan PHBS di sarana kesehatan klasifikasi 100%
IV
n. Pemberdayaan PHBS di TTU klasifikasi IV 60%
o. Pemberdayaan PHBS di tempat kerja klasifikasi IV 40%
p. Pemberdayaan PHBS di pondok pesantren klasifikasi 24%
IV
q. Pengembangan UKBM poskesdes 70%

2. Kesehatan Lingkungan 85%

a. Pengawasan SAB
b. SAB yg memenuhi syarat kesehatan 67%
c. Jumlah KK yg memiliki akses SAB 67%
d. Pembinaan TPM 95%
e. TPM yg memenuhi syarat kesehatan 75%
f. Pembinaan santasi perumahan & sanitasi dasar 90%
g. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 85%

49
 h. Pembinaan sarana TTU 90%
i. TTU yang memenuhi syarat kesehatan 85%
j. Klinik sanitasi 2%
k. Jumlah klien yg sudah mendapat intervensi 100%
l. Jumlah KK yg memiliki akses jamban 72%
m. Jumlah kelurahan yg sudah ODF 24%
n. Jumlah jamban sehat 80%
o. Pelaksanaan STBM di Puskesmas 47%

3 Pelayanan Gizi masyarakat 85%

a. Pemberian kaspsul vit A dosis tinggi pada balita
b. Pemberian tablet besi (90 tablet) pada bumil 85%
No Kegiatan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP)
c. Jumlah Bumil KEK 20%
d. Balita gizi buruk mendapat perawatan 100%
e. MP ASI pada anak usia 6-24bl 100%
f. Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk 100%
g. Cakupan Balita BGM 2,5%
h. Cakupan rumah tangga yg konsumsi garam yodium 90%
i. Cakupan desa bebas rawan gizi 80%
j. Balita naik berat badannya N/D 60%
k. Balita yg ditimbang berat badannya 80%
l. Kunjungan pojok gizi 60%
4 KIA 94%
a. Pelayanan kesehatan bumil sesuai standar K4
b. DO K1-K4 <5%
c. Pelayanan persalinan oleh nakes kompeten 95%
d. Pelayanan nifas lengkap sesuai standar 95%
e. Pelayanan maternal risti yg ditangani 80%
f. Pelayanan neonatal risti yg ditangani 80%
g. Pelayanan neonatal sesuai standar 95%

50
 h. Pelayanan bayi paripurna 97%

i. Pelayanan kesehatan anak balita 89%

j. Pelayanan kesehatan APRAS 87%

k. Jumlah murid SD, SMP, SMA yang 100%
dilakukan penjaringan kesehatan
l. Frekuensi pembinaan kesehatan di 7x
sekolah SD, SMP, SMA
m. Jumlah kader yang dilatih kesehatan pada murid SD, 10%
SMP, SMA
n. Cakupan pelayanan kesehatan remaja 87%
5 KB 70%
a. Cakupan KB aktif
b. Cakupan peserta KB baru Meningkat dari tahun
sebelumnya.
c. Cakupan KB DO Menurun dari tahun
sebelumnya
d. Cakupan peserta KB mengalami komplikasi 3,5%
e. Cakupan peserta KB mengalami kegagalan 0,19%
kontrasepsi
f. Cakupan peserta KB mengalami efek samping 12,5%
6 P2P 10%
a. Penemuan diare yg diobati PKM & kader
b. Cakupan pelayanan diare 100%
c. Angka penggunaan oralit 100%
d. Pasien diare balita yang diberi tablet zinc 100%
e. Cakupan penemuan pneumoni balita 10%
f. Penemuan kusta baru >10%
No Kegiatan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP)
g. RFT rate pasien MB 90%
h. Penemuan suspect TB 70%
i. Proporsi pasien TB baru BTA 15%

51
 j. Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA 90%
k. Penyuluhan HIV/AIDS di PKM 100%
l. Insidens kasus DBD 100%
m. Pasien DBD yg ditangani 100%
n. ABJ 95%
o. Jumlah wilayah KLB DBD 100%
p. Pelayanan imunisasi HB 0-7 hari 90%
q. Pelayanann imunisasi BCG 95%
r. Pelayanan imunisasi DPT/HB1 95%
s. Pelayanan imunisasi DPT/HB3 90%
t. Pelayanan imuniasi campak 90%
u. DO DPT/HB1 – campak 10%
v. DO DPT/HB1 – DPT/HB3 10%
w. UCI kelurahan 95%
x. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98%
y. Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD (PKP 1th 98%
98% = 786)
z. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 & 3 (PKP 1 th 98%
98% = 1345)
aa. Imunisasi TT5 pada WUS (PKP 1th 85%= 8445) 85%
bb. Imuniasi TT2 pada bumil (PKP 1th 85% = 659) 85%
cc. Pemantauan KIPI, suhu lemari es vaksin &
ketersediaan vaksin
15 Upaya Kesehatan Gigi & Mulut 35%
a. Pembinaan kesehatan gigi di posyandu (PKP 1th 35%
= 26)
b. Pembinaan kesehatan gigi di TK (PKP 1th 100% = 100%
31)
c. Pembinaan & bimbingan sikat gigi massal pada 100%
SD/MI (PKP 1th 100% = 18)
d. Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI (PKP 1th 100% 100%
=18)
e. Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi 60%

52
 paripurna (PKP 1th 60% = 790
f. Jumlah gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang 35%
dicabut (PKP 1th 35%)
g. Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi (PKP 40%
1h 40% = 310)
16 Perawatan Kesehatan masyarakat 20%
Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan

53
 RENCANA KEGIATAN PERBAIKAN MUTU
Tahun: 2018
No Kegiatan Keterangan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Survei Kebutuhan dan
1 x
harapan masyarakat
Analisis hasil survei
2 kebutuhan dan harapan x
masyarakat
Sosialisasi hasil survei
dan analisa survei
3 x
kebutuhan dan harapan
masyarakat
Evaluasi kejelasan
4 informasi dan akses x
pelayanan
Survei Kepuasan
5 Pelanggan/Sasaran x x x x x
Program
Pengumpulan dan analisis
6 hasil survei kepuasan x x x x
Pelanggan/Sasaran

54
 Program

Tindaklanjut terhadap
7 x x x x x x x x x x
hasil survey pelanggan
Penyusunan rencana audit
8 x
internal
9 Pelaksanaan audit internal x x x x
Tindaklanjut audit
10 x x x x x x x x x x x
internal
Tahun: 2018
No Kegiatan Keterangan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Pelaksanaan pertemuan
11 x x x
tinjauan manajemen
Tindak lanjut hasil
12 pertemuan tinjauan x x x x x x x x x x
manajemen
Pelaksanaan program
13 mutu puskesmas dan x x x x x x x x x x
keselamatan pasien

55
 Monitoring pelaksanaan
14 program mutu puskesmas x x x x x x x x x x
dan keselamatan pasien
Evaluasi pelaksanaan dan
hasil program mutu
15 x x x
puskesmas dan
keselamatan pasien
Perbaikan kinerja oleh
masing-masing
penanggung jawab dan
16 pelaksana melalui proses x x x x x x x x x
PDCA/PDSA sehingga
terjadi upaya perbaikan
inovatif
Pelaksanaan kegiatan
17 x x x x x x x x x
perbaikan inovatif
Monitoring dan evaluasi
18 terhadap pelaksanaan dan x x x x x x x x
hasil perbaikan inovatif

No Kegiatan Tahun: 2018 Keterangan

56
 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Identifikasi dan analisisi
risiko baik dalam
19 x
pelayanan UKM maupun
UKP
Tindak lanjut untuk
20 x x x x x x x x x x x
meminimalkan risiko
21 Pelatihan audit internal x
Insidentil bila
22 Kaji banding kinerja
dibutuhkan
Setelah
Tindak lanjut hasil kaji pelaksannan
23
banding kaji banding
kinerja
Setelah
Evaluasi hasil kaji pelaksannan
24
banding kaji banding
kinerja
Setelah
Evaluasi hasil tindak
25 pelaksannan
lanjut hasil kaji banding
kaji banding

57
 kinerja

58
 CATATAN PERUBAHAN DOKUMEN MANUAL MUTU

Isi Perubahan Tanggal

No
Dahulu Sekarang Berlaku

59