MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS MENGWI III

OLEH :

TIM MANAJEMEN MUTU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BADUNG

UPTD. PUSKESMAS MENGWI III

1
 DAFTAR ISI
BAB I..............................................................................................................................................2
PENDAHULUAN..........................................................................................................................2
A. Latar Belakang...............................................................................................................2
1. Profil Organisasi.............................................................................................................2
B. Visi Organisasi...............................................................................................................2
C. Misi Organisasi...............................................................................................................2
D. Motto................................................................................................................................2
E. Tata Nilai.........................................................................................................................2
H. RUANG LINGKUP.........................................................................................................2
I. TUJUAN..............................................................................................................................2
J. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN................................................................................2
K. DAFTAR SINGKATAN..................................................................................................2
BAB II.............................................................................................................................................2
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN.........................................................................................2
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN......................................................................2
A. PERSYARATAN UMUM...............................................................................................2
B. TATA NASKAH..............................................................................................................2
DINAS KESEHATAN..............................................................................................................2
C. PENGENDALIAN DOKUMEN.....................................................................................2
BAB. III...........................................................................................................................................2
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN........................................................................................2
A. Komitmen Manajemen..................................................................................................2
B. Fokus Pada Sasaran /Pasien......................................................................................2
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu2
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi.......................................................2
F. Wakil Manajemen Mutu/PenanggungJawab Manajemen Mutu.............................2
G. Komunikasi Internal.......................................................................................................2
BAB IV............................................................................................................................................2
TINJAUAN MANAJEMEN...........................................................................................................2
A. Umum..............................................................................................................................2
B. Masukan Tinjauan Manajemen...................................................................................2
C. Luaran tinjauan..............................................................................................................2
BAB V.............................................................................................................................................2
MANAJEMEN SUMBER DAYA.................................................................................................2
A. Penyedian sumber daya...............................................................................................2

1
 B. Manajemen Sumber Daya Manusia...........................................................................2
C. Infrastuktur......................................................................................................................2
D. Lingkungan Kerja...........................................................................................................2
BAB VI............................................................................................................................................2
PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN KLINIS......................2
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:.............................................................2
B. PELAYANAN KLINIS (Upaya Kesehatan Perseorangan)...........................................2
PENUTUP.....................................................................................................................................2

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas sebagai ujung tombak penyelenggara upaya kesehatan,
bertanggung jawab untuk menyelenggarakan dan melaksanakan pembangunan
kesehatan secara menyeluruh dan terpadu diwilayah kerjanya. Dalam era
globalisasi persaingan yang bebas dan ketat ini, diperlukan adanya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di puskesmas melalui akreditasi agar memenuhi
ketentuan standar yang telah ditetapkan.

Sistem manajemen mutu yaitu sistem manajemen untuk mengarahkan dan

mengendalikan organisasi berkaitan dengan mutu, sehingga dapat dikatakan bila
suatu organisasi seperti puskesmas telah mendapatkan sertifikasi akreditasi (dari
komisi akreditasi), berarti puskesmas tersebut telah memenuhi persyaratan dan
ketentuan sesuai standar akreditasi dalam hal penyelenggaraan administrasi dan
manajemen puskesmas, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan
penyelenggaraan kesehatan perorangan, sehingga diharapkan nilai kompetensi
dan kinerjanya akan semakin meningkat.

Dengan adanya sertifikasi akreditasi ini tentunya akan selalu meningkatkan

mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan dan diharapkan
pimpinan serta semua karyawan selalu berusaha meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan, dan perbaikan secara terus menerus dan berkelanjutan, sehingga
konsumen/ pasien yang berkunjung ke puskesmas aman dan terlindungi. Manual
mutu ini merupakan acuan dasar yang digunakan oleh UPTD. Puskesmas Mengwi
III dalam menyusun dan menarapkan sistem Manajemen Mutu untuk memenuhi
persyaratan sesuai ketentuan kareditasi puskesmas.

Sesuai dengan Permenkes nomor 43 Tahun 2019 disebutkan Puskesmas

merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
Prinsip penyelenggaraan, tugas dan fungsi puskesmas meliputi: paradigma sehat,
pertanggungjawaban wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan,
pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program
dengan tujuan tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.

3
 Sehingga penerapan sistem manajemen mutu puskesmas yang tertuang
dalam manual mutu puskesmas menjadi acuan untuk mewujudkan pelayanan
puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan, manual mutu ini menjelaskan
garis besar sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Mengwi III. Semua
ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual mutu ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.

Manual mutu ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan
program di UPTD Puskesmas Mengwi III. Pedoman Manual Mutu ini menjelaskan
secara garis besar sistem manajemen mutu dari UPTD Puskesmas Mengwi III.
Semua ketentuan maupun persyaratan sera kebijakan yang tertuang dalam
pedoman manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional Puskesmas.Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk
menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai
komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga Tujuan UPTD
Puskesmas mengwi III secara keseluruhan dalam aspek tercapai.

1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif di wilayah kerjanya, dan melaksanakan kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan
masyarakat, serta Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat
UKP adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan
yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan. (Permenkes No. 43 Tahun 2019).
Operasionalisasi administratif dan payung hukum UPTD puskesmas
mengwi III ini berdasarkan peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
number 440/1446/Vll/2019/Diskes memberikan izin operasional puskesmas
sebagai berikut:

4
Nama Puskesmas : UPTD. PUSKESMAS MENGWI III

Alamat : Jl. Raya Sempidi, Desa Sempidi

Kecamatan : Mengwi

Katagori : Puskesmas Kawasan Perkotaan

Puskesmas Non Rawat Inap

Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten badung nomor 85 tahun

2015 tentang penetapan katagori unit pelaksanaan teknis puskesmas dalam
memberikan pelayanan di kabupaten badung bahwa berdasarkan kemampuan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di puskesmas dapat dikatagorikan
menjadi puskesmas pelayanan 24 jam dan pelayanan non 24 jam. Surat
keputusan Bupati Badung nomor 1217/02/HK/2015 tanggal 20 April 2015 tentang
penetapan katagori unit pelaksana teknis Puskesmas di Kabupaten Badung
bahwa berdasarkan karakteristik wilayah kerja dikategorikan menjadi Puskesmas
perkotaan.

Kriteria UPTD Puskesmas Mengwi lll termasuk puskesmas perkotaan,

sebagaimana lokasi dan aksesibilitasnya dapat digambarkan sebagai berikut:
UPTD Puskesmas Mengwi lll berdiri sejak 1 April 1992, berada dikecamatan
Mengwi Kabupaten Badung. UPTD Puskesmas Mengwi lll terletak di jalan raya
sempidi br. Pande no. 1 kelurahan sempidi kecamatan Mengwi Kabupaten
Badung. Luas wilayah kerja UPTD Puskesmas Mengwi lll adalah 14,12 km2.
Wilayah kerja UPTD Puskesmas mengwi lll terletak kurang lebih 500 meter dari
pusat Pemerintahan Kabupaten Badung dan hampir setengah dari luas wilayah
kerjanya merupakan daerah pertanian. UPTD Puskesmas Mengwi lll mewilayahi
satu desa dan tiga kelurahan yaitu Desa Penarungan, Kelurahan Lukluk,
Kelurahan Sading dan Kelurahan Sempidi. Letak yang strategis dengan jalan
raya memungkinkan aksesibilitas kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan.

Batas administratif wilayah kerjanya adalah sebelah Utara berbatasan

dengan Kecamatan Abiansemal, sebelah Selatan berbatasan dengan desa
ubung kaja, sebelah Barat dengan desa kapal, dan sebelah Timur kelurahan
peguyangan. Gambar posisi wilayah kerja Puskesmas Mengwi lll disajikan pada
gambar 1

5
 Gambar 1
Peta posisi UPTD Puskesmas Mengwi III

1) Luas Wilayah

Luas keseluruhan wilayah kerja UPTD Puskesmas Mengwi III adalah

14,12 km2, dengan rincian luas per desa, jumlah banjar dinas dan desa adat di
masing-masing desa seperti dapat dilihat dalam tabel 1.

2) Batas Wilayah Kerja Puskesmas

(a) Utara : Kecamatan Abiansemal
(b) Selatan : Desa Ubung Kaja
(c) Timur : Kelurahan Peguyangan
(d) Barat : Desa Kapal

3) Jarak Tempuh
Jarak tempuh dari pusat pemerintahan Desa ke UPTD Puskesmas
Mengwi III adalah sebagai berikut:
(a) Kelurahan Sempidi : 1 km.
(b) Kelurahan Sading : 3 km.
(c) Kelurahan Lukluk : 3 km.
(d) Desa Penarungan : 6 km

6
4) KESEHATAN
a) Sumber Daya
(1) Dana
Dana pendukung kegiatan pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Mengwi III bersumber pada APBD Kabupaten Badung, APBD
Propinsi Bali , APBN melalui dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
serta Dana Kapitasi JKN.

(2) Tenaga
Tenaga Kesehatan yang ada di UPTD Puskesmas Mengwi III
Tahun 2021 adalah sebagai berikut :
TABEL 5
TENAGA KESEHATAN PNS
DI UPTD PUSKESMAS MENGWI III TAHUN 2021
NO. KATAGORI TENAGA LK PR JML
  STRUKTURAL      
1 Kepala Puskesmas 1 0 1
2 Kasubag Tata Usaha 0 1 1
  FUNGSIONAL    
I MEDIS    
1 Dokter Umum (S1) 2 4 6
2 Dokter Gigi (S1) 1 2 3
II KEPERAWATAN    
A Perawat
1 S1 Keperawatan 0  1 1 
2 D-III Keperawatan 1 10 11
3 SPK 0 0 0
B Perawat Gigi
1 D-III Perawat Gigi 0 2 2
1 SPRG/Sederajat 0 0 0 
C Bidan    
1 D-III Bidan 0 23 23
2 D-I Bidan/Sederajat 0 0 0
III KEFARMASIAN    
1 Apoteker 0 1 1
2 Ass.Apoteker 0 1 1
IV GIZI    
1 D-III Gizi/Sederajat 0 0 0
V KESEHATAN MASY.    
1 S-1 Kesmas 0 0 0
VI KESEHATAN LINGKUNGAN    
1 D-III Kesling 1 0 1
2 D-I Kesling/Sederajat 0 1 1
VIII TENAGA LAIN LAIN    
A SLA / sederajat    

7
 1 Tenaga Administrasi 1 3 4
2 Pekarya kesehatan 0 1 1
B SLA /Sederajat    
1 Pengemudi / Sopir 1 0 1
       
  Jumlah 8 49 57

TABEL 5
TENAGA KESEHATAN KONTRAK
DI UPTD PUSKESMAS MENGWI III TAHUN 2021

NO KATAGORI TENAGA LK PR JML

1 PTT      
  - Bidan 0 0 0
         
2 Ambulans Desa      
  - Perawat 2 6 8
  - Bidan 0 8 8
  - Sopir 8 0 8
         
Peningkatan Kualitas Pelayanan
3 - Dokter Umum 1  3   4
  - Dokter Gigi 1 0 1
  - Perawat 2 6 8
  - Bidan 0 1 1
  - Sopir 1 0 1
  - Satpam 3 0 3
  - Analis 0 1 1
  - Cleaning Service 1 1 2
         
4 Jumantik 13 31 44
5 Cleaning Service 0 6 6
6 LKB 1 1 2
7 PPTI 1 0 1
8 Operator KBS 1 0 1
  TOTAL 34 63 96

(3) Sarana Kesehatan

(a) Pemerintah
(1)) Puskesmas Induk : 1 Unit
(2)) Puskesmas Keliling Roda 4 : 4 Unit
(3)) Ambulance : 2 Unit
(b) Puskesmas pembantu (Pustu) : 3 Unit
(1)) Pustu Sading

8
 (2)) Pustu Lukluk
(3)) Pustu Penarungan
(c) Swasta
(1)) Klinik Swasta 1 Unit
 Klinik Nurjaya
(2)) Dokter umum praktek swasta : 10 orang
(3)) Dokter gigi praktek swasta : 3 orang
(4)) Bidan Praktek Swasta : 4 orang
(5)) Apotik : 5 buah

4) Peran Serta Masyarakat

(a) Posyandu Balita
(1)) Jumlah posyandu yang ada : 42 posyandu
(2)) Jumlah Kader dilatih : 210 orang
(3)) Jumlah Kader aktif : 210 orang

(b) Posyandu Lansia

(1)) Jumlah posyandu lansia : 10 posyandu
(2)) Jumlah Kader : 50 orang

(c) Poskesdes
a) Jumlah poskesdes : 4 unit
(1)) Poskesdes Sempidi
(2)) Poskesdes Sading
(3)) Poskesdes Lukluk
(4)) Poskesdes Penarungan

(d) Jumlah Bidan Desa : 4 orang

(e) Jumlah kader Desa Siaga : 8 orang

b) Pemanfaatan Sarana Pelayanan Kesehatan

Bentuk pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat di wilayah
kerja UPTD Puskesmas Mengwi III tahun 2020, terdiri dari:
1) Jenis kunjungan masyarakat ke Puskesmas dan Puskesmas Pembantu di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Mengwi III tahun 2021. Masyarakat yang
berkunjung ke UPTD Puskesmas Mengwi III menggunakan berbagai macam
jaminan kesehatan seperti JKN, dan KBS. JKN atau Jaminan Kesehatan
Nasional merupakan penggabungan jaminan kesehatan yang ada
sebelumnya seperti Askes, Jamkesmas dan TNI/POLRI. Dan KBS

9
 merupakan jaminan kesehatan yang ditanggung leh Pemerintah Kabupaten
Badung. Jenis kunjungan masyarakat ke Puskesmas dan Puskesmas
Pembantu di wilayah kerja UPTD Puskesmas Mengwi III tahun 2019
ditampilkan pada tabel 8.
2) UPTD Puskesmas Mengwi III melayani pasien UMUM (Bayar Sendiri) dengan
tarif sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 24 Tahun 2011
dengan Rincian tarif sebagai berikut :

TABEL 8
BESARAN TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK

No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Jumlah

Medis Pelayanan
1 sederhana
a. sederhana 1 Rp. 4.000 Rp. 7.500 Rp. 11.500
b. sederhana 2 Rp. 6.000 Rp. 7.500 Rp. 13.500
2 kecil
a. kecil 1 Rp. 8.000 Rp.15.000 Rp. 23.000
b. kecil 2 Rp. 12.000 Rp.22.000 Rp. 34.500
3 sedang
a.sedang 1 Rp. 18.000 Rp.22.500 Rp. 40.500
b.sedang 2 Rp. 24.000 Rp.30.000 Rp. 54.000
4 besar
a.besar 1 Rp. 50.000 Rp. 65.000 Rp. 115.000
b.besar 2 Rp. 60.000 Rp. 112.500 Rp. 172.500

TABEL 9

RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENUNJANG LABORATORIUM

Jasa Jasa
No Jenis Pelayananan Sarana Pelayanan Total
1 penunjang diagnostik
sederhana Rp. 4.500 Rp. 2.500 Rp. 7.000
a. sederhana 1 Rp. 7.500 Rp. 2.500 Rp. 10.000
b. sederhana 2
2 penunjang diagnostik kecil
a. kecil 1 Rp. 10.000 Rp. 5.000 Rp. 15.000
b.kecil 2 Rp. 15.000 Rp. 5.000 Rp. 20.000
3 penunjang diagnostik
sedang Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 35.000
a.sedang 1 Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp. 45.000
b.sedang 2
4 penunjang diagnostik besar
a.besar 1 Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 50.000
b.besar 2 Rp. 40.000 Rp. 30.000 Rp. 70.000

TABEL 10
RINCIAN TARIF PELAYANAN AMBULAN

Jenis Tarif
No Pelayanan Abonemen Per kilometer
Ambulan
1 ambulan paramedik Rp. 75 000 Rp. 2.000

10
 2 ambulan medik umum Rp. 75.000 Rp. 4.000
3 ambulan medik spesialis Rp. 75.000 Rp. 8.000
4 ambulan jenazah Rp. 150.000 Rp. 2.000

TABEL 11
RINCIAN TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN/KETERANGAN KESEHATAN

Jasa
No Uraian Jasa sarana Total
pelayanan

1 keterangan sehat untuk Rp. 1.000 Rp. 3000 Rp. 4.000

sekolah

2 keterangan sehat untuk Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

bekerja
3 keterangan sehat untuk Rp. 5.000 Rp. 15.000 Rp. 20.000
asuransi
4 keterangan sehat untuk Rp. 20.000 Rp.30.000 Rp.50.000
keluar negeri

TABEL 11
RINCIAN TARIF PELAYANAN POLI UMUM

No Jenis Layanan Tarif

1 Rawat jalan Medis Umum Rp. 10.000

2 Pelayanan Tindakan Medik

a. Tindakan Medik Sederhana 1
1) Injeksi Obat
2) Observasi < 1 Jam
3) Memberikan Oksigen Rp. 11.500
4) Pasang Infuse
5) Konseling
6) Rectal Tusse ( Colok Dubur )
7) Reftraksi
3 b. Tindakan Medik Sederhana 2
1) Nebulizer Rp. 34.000
2) Oksigen < 1 Jam

11
 TABEL 11
RINCIAN TARIF PELAYANAN RUANG TINDAKAN

No Jenis Layanan Tarif

1 Rawat jalan Medis Umum Rp. 11.000

2 Pelayanan Tindakan Medik

a. Tindakan Medik Sederhana 1
1) Rawat Luka
2) Injeksi Obat
3) Aff Kateter
4) Tampon Telingga hidung
5) Memberikan Oksigen
Rp. 11.500
6) Kontrol Tindakan Bedah
7) Pasang Infuse
8) Irigasi Telinga
9) Jahit Luka < 3
10) Angkat Jahitan
11) Pasang Mitella
12) Pasang Spalk
3 b. Tindakan Medik Kecil 1
1) Eksplorasi Gigitan Binatang
2) Jahit Luka 4-10 Rp. 23.000
3) Katerisasi
4) Insisi Abses
4 c. Tindakan Medik Kecil 2
1) Luka Bakar 5-10%
2) Oxygenisasi 1 Jam Rp. 34.500
3) Nebulizer
4) Cabut Kuku
5) Jahit Luka 10 – 20
5 d. Tindakan Medik sedang 1
Rp. 40.500
1) Jahit Luka > 20

12
 TABEL 11
RINCIAN TARIF PELAYANAN RUANG IBU /KB

No Jenis Layanan Tarif

1 Rawat jalan Medis Umum Rp. 11.000

2 Pelayanan Tindakan Medik

a. Tindakan Medik Sederhana 1
1) Injeksi Obat
2) Observasi < 1 Jam
3) Memberi Oksigen
4) Balance Cairan
Rp. 11.500
5) Pasang Infuse
6) Rawat Luka
7) Rectalm Tusse
8) Follow Up IUD
9) Pengambilan Duh Tubuh
10) Konseling
3 b. Tindakan Medik Kecil 1
1) Insersi IUD
2) Insersi Implant Rp. 23.000
3) Pengambilan PAP Smear
4) IVA
4 c. Tindakan Medik Kecil 2
Rp. 34.500
1) Oxygenasi > 1 Jam
2) Cabut Implant
5 d. Tindakan Medik Besar 1
Rp. 115.000
1) Cryotherapy

TABEL 11
RINCIAN TARIF PELAYANAN POLI GIGI

No Jenis Layanan Tarif

1 Rawat jalan Medis Umum Rp. 11.000

13
 2 Pelayanan Tindakan Medik
a. Tindakan Medik Sederhana 1
1) Cabut Gigi Sulung Dengan Anastesi
Topikal
2) Perawatan Saraf Gigi Rp. 11.500
3) Aff Heacting
4) Curettage Per Gigi
5) Kontrol Tindakan Bedah
6) Debridement Tanpa Anastesi
3 b. Tindakan Medik Sederhana 2
Rp. 13.500
1) Tumpatan Sementara
4 c. Tindakan Medik Kecil 1 Rp. 23.000
1) Cabut gigi Sulung dengan Anastesi Lokal

d. Tindakan Medik Kecil 2

1) Cabut Gigi Permanen Rp. 34.000
2) Tumpatan Gigi Permanen
3) Insisi Abses Intra Oral
5 e. Tindakan Medik Sedang 1
Rp. 40.500
1) Jahit Luka > 20
6 f. Tindakan Medik Besar 1
1) Cabut Gigi Permanen Dengan Komplikasi Rp. 115.000
2) Tumpatan Permanen Komposit

TABEL 11
RINCIAN TARIF PELAYANAN RUANG LKB

No Jenis Layanan Tarif

1 Pelayanan Tindakan Medik

a. Tindakan Medik Sederhana 1
Rp. 11.500
1) Pengambilan Duh Tubuh
2) Konseling

3) Unit pelayanan kesehatan yang dikunjungi masyarakat di UPTD Puskesmas

Mengwi III
Masyarakat yang berkunjung ke UPTD Puskesmas Mengwi III tidak
hanya mengunjungi satu poliklinik saja, melainkan mengunjungi poliklinik
sesuai dengan keluhan yang dialami. Adapun layanan Poliklinik yang ada di
UPTD. Puskesmas Mengwi III antara lain :

14
a. Poli Umum
Poli Umum UPTD. Puskesmas Mengwi III melayani pasien secara
umum untuk usia 18 tahun ke atas dan pasien yang mencari rujukan ke
Rumah Sakit Rujukan yaitu RSD Mangusada dan RS Siloam Hospital.

b. Ruang Tindakan
Ruang tindakan UPTD. Puskesmas Mengwi III melayani pasien
secara keseluruhan dan merupakan unit gawat darurat yang buka 24 jam
(pasien Emergency)

15
c. Poli Gigi
Poli Gigi UPTD. Puskesmas Mengwi III melayani pasien secara
keseluruhan bagi pasien yang memiliki masalah dengan Gigi dan Mulut.

d. Poli Anak
Poli Anak UPTD. Puskesmas Mengwi III melayani pasien secara
umum untuk usia 0 – 18 Tahun dan pasien yang mencari rujukan ke
Rumah Sakit Rujukan yaitu RSD Mangusada dan RS Siloam Hospital.

16
e. Laboratorium
Laboratorium UPTD. Puskesmas Mengwi III melayani pasien
secara keseluruhan yang membutuhkan pemeriksaan Laboratorium dasar.

f. Farmasi

17
g. Ruang LKB

h. Ruang KIA/KB/Imunisasi

18
 Ruang KIA/KB/Imunisasi UPTD. Puskesmas Mengwi III melayani
pasien secara keseluruhan yang membutuhkan pemeriksaan
KIA/KB/Imunisasi

i. Poli Lansia
Poli Lansia UPTD. Puskesmas Mengwi III melayani pasien secara
umum untuk usia 60 tahun ke atas dan pasien lansia yang mencari
rujukan ke Rumah Sakit Rujukan yaitu RSD Mangusada dan RS Siloam
Hospital.

19
5. Pendidikan
Fasilitas pendidikan yang ada di wilayah kerja UPTDPuskesmas
Mengwi III berupa: pendidikan pra sekolah (TK/PAUD), SD, SMP, SMA/SMK
sederajat, dan perguruan tinggi yang tersebar di seluruh desa di wilayah kerja
puskesmas. Fasilitas pendidikan yang ada sesuai dengan desa tempat fasilitas
pendidikan tersebut berada per Januari 2021, diantaranya:

Tabel 9.
Fasilitas Pendidikan di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Mengwi III
Tahun 2021

Jumlah Sarana Pendidikan

No Desa/ Kelurahan Pra SD SMP SMA/SMK PT
Sekolah
1 Sempidi 2 3 1 0 0
2 Sading 2 4 1 0 0
3 Lukluk 4 4 0 1 0
4 Penarungan 2 4 1 0 0

20
 Total 10 15 3 1 0

B. Visi Organisasi
Visi UPTD. Puskesmas Mengwi III adalah “Terwujudnya Pelayanan
Kesehatan Yang Prima Bagi Masyarakat di Wilayah Kerja UPTD. Puskesmas
Mengwi III”.
C. Misi Organisasi
Misi organisasi UPTD. Puskesmas Mengwi III adalah sabagai berikut:
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau oleh
masyarakat.
2. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat
beserta lingkungan serta mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
3. Mengutamakan kegiatan promotif dan preventif, serta mengembangkan Upaya
pelayanan kuratif dan rehabilitative.
4. Memelihara dan meningkatkan kualitas sumber daya kesehatan.
5. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektor demi peningkatan
pelayanan kepada masyarakat.

D. Motto
Motto UPTD. Puskesmas Mengwi III adalah: “TUNTAS” dengan
penjabaran sebagai berikut:
 T = Tegur, sapa dan senyum
 U = Utamakan kepentingan pasien
 N = Lingkungan yang Nyaman, bersih dan aman
 T = Tanggung Jawab
 A = Aktif dan melibatkan masyarakat
 S = Solid, kerjasama kuat antar petugas dan dengan masyarakat

E. Tata Nilai
Tata Nilai yang ditanamakan dalam menyelenggarakan pelayanan
puskesmas adalah: “3K”, yaitu:
- Kedisplinan
- Kebersihan
- Kerjasama/kekompakan

F. Kebijakan mutu

21
 1. Kepala UPTD Puskesmas Mengwi III dan seluruh penanggungjawab ADMEN,
Penanggungjawab UKP, dan Penanggungjawab UKM berpartisipasi dalam
program mutu mulai dari perencanaan, pelaksanakan, monitoring dan evaluasi.
2. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Mengwi III dan
dikoordinasikan oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
3. Perencanaan mutu berisi :
a. Pengendalian mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan penentuan
indikator, pengumpulan data, kemudian dianalisa dan ditindaklanjuti.
b. Penerapan manajemen resiko dilakukan pada semua lini pelayanan, baik
administrasi dan manajemen, pelayanan klinis maupun penyelenggaraan
UKM.
c. Upaya perbaikan mutu dilakukan melalui audit, kepuasan pelanggan, monev,
rapat tinjauan manajemen, lokakarya mini lintas program dan lintas sektor dan
penilaian kerja puskesmas.
d. Kebijakan mutu diprioritaskan berdasarkan hasil rapat rapat tinjauan
manajemen, lokakarya mini lintas program dan lintas sektor.
e. Pengendalian mutu dan keselamatan pasien dari semua unit kerja dan unit
pelayanan
f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan
g. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi, dan potensial masalah, maka
area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan
keselatan pasien adalah:
1) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
2) Pelayanan rawat jalan
3) Pelayanan Farmasi
4) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pencapaian Kerja Puskesmas

G. Proses pelayanan (proses bisnis)

Kegiatan penyelenggara upaya kesehatan masyarakat dan rawat jalan
UPTD. Puskesmas Mengwi III beserta pendukungnya dilakukan melalui tahapan
proses yang ditetapkan secara terencana dan konsisten, dengan proses system
manajemen mutu melalui dokumen prosedur dan instruksi kerja/standar kerja yang
dibuat dengan mempertimbangkan; sasaran mutu, kebijakan Pemerintah Kabupaten
Badung, dan keinginan masyarakat; Proses, dokumen dan sumber daya yang
diperlukan; Kegiatan verifikasi, validasi dan pengawasan serta criteria kebertrimaan
produk layanan; Rekaman yang dibutuhkan untuk bukti pelaksanaan proses dan

22
 hasilnya memenuhi persyaratan. Proses pelayanan selengkapnya pada Lampiran
Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Penyelenggara Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) essensial dan UKM Pengembangan UKM Essensial
meliputi:
1. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA Dan KB
4. Pelayanan Gizi UKM
5. Pelayanan Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Sedangkan UKM Pengembangan meliputi:

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
5. Pelayanan Kesehatan Indra
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
8. Pelayanan Kesehatan Lainnya
Penyelenggaraan pelayanan klinis terdiri atas kegiatan pelayanan rawat jalan,
rawat darurat diruang tindakan serta home care.

H. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan peryaratan standar ISO
9001: 2008 dan standar akreditasi Puskesmas, mencakup seluruh kegiatan yang
bernaung dibawah UPTD. Puskesmas Mengwi III yang meliputi persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen dan manajemen sumber
daya. Proses layanan puskesmas terdiri atas penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang meliputi: Upaya pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta
Keluarga Berencana, pelayanan Promosi Kesehatan, pelayanan Kesehatan
Lingkungan, pelayanan Gizi, pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dan pelayanan Keperawatan Masyarakat. Sedangkan penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan meliputi pelayanan pengobatan rawat jalan dan rawat
darurat serta home care. Dalam penyelenggaraan upaya pusksesmas dan
pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan
menerapkan manajemen resiko.

23
I. TUJUAN
Tujuan dari disusunnya Manual Mutu ini adalah sebagai berikut ;
1. Sebagai acuan/pedoman pengelolaan sistem di UPTD. Puskesmas Mmengwi III
sehingga dapat memberikan pelayanan yang berkualitas
2. Mencapai kepuasan pelanggan serta memenuhi peraturan yang berlaku melalui
penerapan sistem yang efektif, termasuk untuk selalu melakukan perbaikan
berkelanjutan terhadap sistem, memberikan jaminan kepuasan pelnggan dan
memberikan jaminan pemenuhan terhadap peraturan yang berlaku.
3. Memelihara dan menerapkan sistem Manajemen Mutu yang memenuhi
persyaratan akreditasi puskesmas. Terhadap sistem yang telah dikembangkan
ini, akan selalu dilakukan perbaikan berkelanjutan dengan memperhatikan
keefektifan penerapannya tanpa mengurangi pemenuhan terhadap persyaratan
akreditasi, untuk selalu memenuhi kepuasan pelanggan dan pemenuhan
terhadap peraturan yang berlaku

J. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini
adalah:

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan, Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 112;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Bupati Badung Nomor 44 Tahun 2013 Tentang Mekanisme
Penyusunan Standar Pelayanan (SP ) di Lingkungan Pemkab Badung;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 Tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi;

24
 Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Kementrian Kesehatan RI
Tahun 2015.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 Tahun 2019 Tentang
Kesehatan Masyarakat.

K. DAFTAR SINGKATAN
1. RM = Rekam Medis
2. NIK = Nomor induk kependudukan
3. KK = Kepala Keluarga
4. ASKES = Asuransi Kesehatan
5. BPJS = Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan
6. KIS = Kartu Indonesia Sehat
7. KBS = Kartu Badung Sehat
8. Lk = Laki-laki
9. Pr = Perempuan
10. Dx = Diagnosa
11. BB = Berat badan
12. TB = Tinggi badan
13. R = Respirasi
14. T = Suhu
15. N = Nadi
16. TD = Tekanan darah
17. S = Subyektif
18. O = Objektif
19. A = Assesement
20. P = Planning
21. LILA = Lingkar lengan atas
22. LK = Lingkar Kepala
23. TFU = Tinggi Fundus Uteri
24. DJJ = Denyut jantung janin
25. IM = Injeksi Intra Muskular
26. IV = Injeksi Intra Vena
27. IC = Injeksi Intra Cutan
28. IUD = Intra uterine device
29. KB = Keluarga Berencana
30. ANC = Ante Natal Care
31. PNC = Post Natal care

25
 32. O2 = Oksigen
33. RL = Ringer Laktat
34. NaCl = Natrium Klorida
35. Dex 5% = Dekstrosa
36. EKG = Elektrocardiografi
37. SOP = Standar operasional prosedur
38. KAK = Kerangka Acuan Kegiatan
39. SK = Surat Keputusan
40. KAPUS = Kepala Puskesmas
41. TU = Tata Usaha
42. CS = Cleaning service
43. KEPEG = Kepegawaian
44. LOGISTIK = Logistik
45. PROMKES = Promosi Kesehatan
46. KESLING = Kesehatan Lingkungan
47. KIA = Kesehatan Ibu dan Anak
48. P2P = Pencegahan Pengendalian Penyakit
49. KESMAS = Kesehatan Masyarakat
50. KESWA = Kesehatan Jiwa
51. UKGM = Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
52. UKGS = Upaya Kesehatan Gigi Sekolah
53. YANKESTRADKOM = Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer.
54. UKP = Upaya Kesehatan Perseorangan
55. UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
56. KESORGA = Kesehatan Olahraga
57. LANSIA = Lanjut Usia
58. UKK = Upaya Kesehatan Kerja
59. GAYO = Garam beryodium
60. MTBS = Manajemen Terpadu Balita Sakit
61. MTBM = Manajemen Terpadu Bayi Muda
62. LAB = Laboratorium

L. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi
yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, suratkeputusan,
kerangka acuan kerja, dan standar operasional prosedur.
2. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil
guna

26
3. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan
sumber daya minimum dengan hasil yang optimum.
4. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan
yang didapatkannya telah memenuhi harapan
5. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang
menjadi garis besar dan menjadi pondasi rencana hal mutu dalam aktivitas
keseharian organisasi.
6. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
7. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
8. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas
dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif). atau mencegah penyakit
(preventif) atau pengobatan penyakit (kuratif), maupun dalam rangka pemulihan
kesehatan (rehabilitatif)
9. Pedoman mutu adalah dokumen yang mencirikan sistem manajemen mutu
puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan.
10. perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
11. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
terselenggaranya proses kegiatan
12. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas.
13. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
14. Sarana adalah segala sesuatu yang sebagai alat dalam mencapai maksud dan
tujuan.
15. Indikator mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu, indikator mutu harus mempunyai syarat sebagai:
a. Spesific yang artinya scopenya jelas untuk bagian atau departemen mana
misalnya bagian umum, dsb.
b. Measurable artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur baik dalam
bentuk jumlah maupun presentase.
c. Achievable artinya sasaran mutu tersebut semestinya bisa dicapai
d. Realistic yang artinya sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
e. Time-related yang artinya sasaran mutu harus mempunyai batasan waktu
kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
16. Tindakan perbaikan adalah tindakan untuk memperbaiki masalah yang timbul
saat ini dan langsung dilakukan tindakan untuk mencegah agar tidak
berulang di masa yang akan datang.

27
17. Tindakan pencegahan adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka meningkatkan mutu. Dilakukan
terhadap masalah-masalah yang dan pernah terjadi
18. Rekomendasi tindakan pcrbaikan (RTP) dikeluarkan melalui proses berikut ini
a. Rapat tinjauan manajemen
b. Keluhan pelanggan
c. Usulan dari Kepala Puskesmas/Koordinator Unit
d. Rekomendasi audit dan Audit Internal

28
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
UPTD. Puskesmas Mengwi III menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu dengan standar akreditasi Puskesmas,
dan juga mengadopsi sesuai persyaratan standar ISO 9001: 2008. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggara upaya puskesmas maupun upaya klinis, yang meliputi
kejelasan proses layanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri, mulai dari perencanaan yang
berdasarkan pada kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasilnya yang dicapai, monitoring, dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan secara berkesinambungan.

Seluruh fungsi, kegiatan dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu

ini. Sumber daya/informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya untuk
mendukung pencapaian sasaran yang ingin dicapai.

Manajemen memantau/mengukur/menganalisis setiap proses/kegiatan

dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen Plan-Do-Check-Action Dan pengendalian
proses dilakukan sejak awal.

B. TATA NASKAH
1. Dokumen
Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio (33 cm x 21, 5 cm) 70
gram dengan margin kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas bawah 2,5 cm serta spasi 1
dan 1,5 sesuai kebutuhan. Pengetikan menggunakan tipe arial font 12.
Kecuali penulisan dalam table menyesuaikan atau tidak mengikuti ketentuan
tersebut yang termasuk dokumen :
a. KAK (Kerangka Acuan Kegiatan)
b. Laporan Puskesmas
29
 c. Surat Menyurat
d. Daftar Hadir Rapat
2. KOP Surat UPTD Puskesmas Mengwi III
a. Ketentuan menggunakan huruf Arial 14 untuk penulisan nama Pemerintah
Daerah
b. Ketentuan menggunakan huruf Arial 16 atau disesuaikan dengan
kebutuhan untuk penulisan nama Dinas Kesehatan
c. Ketentuan menggunakan huruf Arial 16 atau disesuaikan dengan
kebutuhan untuk penulisan nama UPTD. Puskesmas Mengwi III
d. Ketentuan menggunakan huruf Arial 8 atau disesuaikan dengan
kebutuhan untuk penulisan alamat, kode pos, nomor telepon, nomor
faksimilie, dan alamat web site.
e. Spasi 1,5 untuk penulisan antara Pemerintah Daerah dengan Dinas
kesehatan.
f. Spasi 1 untuk penulisan antara UPTD. Puskesmas Mengwi III dengan
alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimilie, dan alamat web site

KOP UPTD. Puskesmas Mengwi III :

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENGWI III
Jln.Raya Sempidi, Mengwi, Badung - Bali Telp. (0361) 422527
Email : puskesmasmengwi3@gmail.com

3. Cover Laporan UPTD. Puskesmas Mengwi III

(contoh cover laporan terlampir).

4. Sistematika /Format Kerangka Acuan kegiatan.

Sistematika atau formt kerangka acuan upaya kegiatan sebaagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

30
i. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan.
Sistematika/format tersebut adalah minimal, dapat ditambahkan sesuai
kebutuhan, dengan tidak mengurangi susunan diatas. Contoh penambahan:
ditambah point untuk rencana pembiayaan /anggaran.

Petunjuk penulisan.
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum terkait
dengan upaya /kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/kegiatan tersebut. Oleh Karen
aitu Antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa Antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan –tujuan upaya /kegiatan. Sasaran upaya/kegiatan Sasaran
upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisisr
tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1. Spesifik: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaian. Ssaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaian. Akuntabilitas harus ditanamkan

31
 kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan uapaya/kegiatan ) harus ditetapkan
sebelum kegiatan terkait dengan alasan tersebut dilaksanakan.
3. Aggressive but Attaintable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian, misalnya akibat TB akan
dapat dicapai pada suati tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4. Reasult Oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan hasil
yang ingin dicapainya. Misalnya: mengurangi koplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50 %
5. Time Bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu relative
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan(sebaiknya
kuramng dari 1 tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 ( lima ) tahun dibauat
sasaran antara. . Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran puskesmas. Seni didalam penentuan sasaran adalah
menimbulkan tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah
sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun
dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan
meningkatkan upaya/kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun
juga akan menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada
pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat
daya inovasi karyawan.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya /kegiatan. Lamawaktu
tergantung rencana upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1
tahun sedangkan upaya /kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal untuk 5 tahun.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah eavaluasi
dari skedul kegiatan. Skedul tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi

32
 diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporan adalah baagaimana menbuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat.
Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada saja laporan tersebut
harus di serahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

5. Bentuk dan Tata Naskah Standar Operasional Prosedur/SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
a. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksa dengan efisien, efektif
dan konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah;
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan semua staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya
Contoh;
Sop Pemberian Informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.

33
 c. Format SOP
1. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran dan diberlakukan sesuai
dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan
2. Format merupakankan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan agar memudahkan didalamnya melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan
dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item –item yang ada
di SOP.
3. Dokumen SOP menggunakan kertas HVS ukuran folio (33 cm x
21, 5 cm )70 gram, dengan margin kiri 2, 5 cm, kanan 2 cm, atas
dan bawah 2 cm, serta spasi 1, 15. Pengetikan menggunakan
times new roman ukuran 12. Kecuali penulisan dalam table
meneyesuaikan atau tidak menggunakan tidak menggunakan
ketentuan tersebut.

Format SOP Sebagai berikut:

1. Kop/Heading SOP
JUDUL

SOP No

No. Revisi

Tanggal
Terbit

Halaman

jUPTD. Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama KA.

Puskesmas Puskesmas
Mengwi III
NIP

2. Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

34
4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6.Prosedur/Langkah-
langkah

7. Bagan Alir (jika

dibutuhkan)

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

9. Unit terkait

10. Dokumen
terterkait

11. Rekaman Histori

Perubahan
NO Yang Isi Tanggal Mulai
diUbah Perubahan Diberlakukan

d. Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah logo Kabupaten Badung, nama organisasi adalah
UPTD. Puskesmas Mengwi III.
2. Kotak Heading: masing- masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. revisi, Halaman,SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut:
a. Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo Pemerintah Daerah
c. Judul SOP: diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d. No. dokumen diisi dengan SOP garis miring (/) ADM atau UKM atau UKP
garis miring (/) nomor urut SOP. Penomoran SOP dibuat oleh
coordinator/penanggung jawabakreditasi masing-masing pokja akreditasi
Puskesmas. Untuk SOP yang berkaitan dengan program di UKM diisi
nama program setelah UKM/, contoh; SOP/UKM/Diare/001. Untuk SOP
penyakit di UKP diisi nama unit pelayanan setelah UKP/, contoh:
SOP/UKP/UGD/001

35
 e. No Revisi: diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut, misalnya halaman 1/5. Namun ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer, misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir 5/5
g. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
h. Ditetapkan Kepala Puskesmas: ditandatangani kepala puskesmas
i. Kolom bawah logo puskesmas: diisi nama kepala puskesmas dan NIP
3. Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh: untuk immunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan
Keputusan Kepala Puskesmas No…. . tenteng Pelayanan Immunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyususnan
SOP, bisa berbentuk buku, perundang-perundangan ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat
ditambahkan anatara lain bagan alir, dokumen tersebut.
g) Diagram alir/bagan alir ( Flow Chat ):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam;yaitu: bagan alir mikro,
dan bagan alir makro.

36
 h) Dokumen terkait: berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya
dengan SOP tersebut.
i) Rekaman histori perubahan: berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

 Bagan alir makro/macro flow chat, menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis

besardari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol:
bentuk balok.

 Diagram alir mikro/micro flow chat, menunjukan rincian kegiatan –kegiatan

dari tiap tahapan diagram mikro, bentuk symbol sebagai berikut:

− Awal kegiatan:

− Akhir keputusan:

− Keputusan : ya

− Penghubung :

− Dokumen :

− Arsip :

4. Tata cara pengelolaan SOP

a. SOP dikelola oleh secretariat akreditasi puskesmas
b. Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuatkan
penomoran, tandatangan Kepala Puskesmas dan stempel puskesmas.

37
 Kemudian stempel “ASLI” dan diperbanyak ( foto copy ). Foto copy SOP
distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan
diarsipkan diunit masing-masing.
c. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas

3. Bentuk dan susunan naskah penulisan SK

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab amupun pelaksana program.
Format Peraturan/Surat Keputusan dapat disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau bisa disusun sebagai berikut:
i. Pembukaan ditulis dengan huruf capital:
a. Kebijakan: Peraturan /Surat Keputusan Kepala Puseksmas Mengwi III
b. Nomor : ditulis sesuai dengan penomoran di Puskesmas Mengwi III
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang……………….
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin
diakhiri dengan tandakoma (, )

ii. Konsideran, meliputi:

a. Menimbang:
1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuat keputusan,
2. Huruf awal kata “menimbang” ditulis huruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (: ), dan diletakkan dibagian kiri,
3. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruf”b” huruf
kecil, diakhiri dengan tanda baca (;)
b. Mengingat:
1) Mengingat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkanpembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat”diletakkan bagian kiri sejajar kata seimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan yang diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;)

38
iii. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf capital,
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan taada baca titk dua (: ),
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan ( kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (. ).

iv. Batang Tubuh:

1) Batang tubuh menuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya:
Kesatu:
Kedua:
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
danpada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan /Surat Keputusan.

v. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuatpenandatangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
Perundangan, Peraturan/Keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (, )
c. Nama lengkap pejabat yang menandatangani

vi. Penandatanganan: Peraturan /Surat Keputusan Kepala Puskesmas

ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, ditulis nama tanpa gelar

vii. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat
Keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

39
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmashingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan
2. Untuk kebijakan berupa, Peraturan pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

4. Bentuk dan susunan tata naskah penulisan Pedoman

Pedoman /Panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan.
Pedoman/Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasi bentuk da nisi pedoman /panduan
maka puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan
sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk memberlakukan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman /panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun
sekali
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas

40
 BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VIITata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan /Rapat
BAB XI Pelaporan:
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar

BAB. I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB. II Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB. III Standar Fasilitas

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB. IV. Tata Laksana Pelayanan

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB. V Logistik

41
 BAB. VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program

BAB. VII Keselamatan Kerja

BAB. VIII Pengendalian Mutu

BAB. Penutup

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puseksmas atau bagian Tata
Usaha.

C. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Pengendalian Dokumen Internal
Secara umum dokumen –dokumen dalam system manajemen mutu yang
meliputi:
- Dokumen Level I : Kebijakan/Surat Keputusan
- Dokumen Level II : Pedoman/Manual Mutu/Kerangka Acuan Kegiatan
- Dokumen Level III : Instruksi /Standar Operasional Prosedur (SOP)
- Dokumen Level IV : Rekaman rekaman sebagai catatan pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Dokumen system manajemen mutu dipastikan terkendali
a) Dokumen system manajemen mutu adalah dokumen – dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
operasional pelayanan kesehatan dan kegiatan pendukungnya.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen
mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang sah dan berlaku.

42
 c) Cara pengedalian dokumen diatur dalam “Prosedur Pengendalian Dokumen
dan Rekaman”
d) Prosedur pengendalian dokumen dan rekaman mengatur hal-hal sebagai
berikut:
- Cara pembuatan dokumen
- Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
- Peninjauan ulang dan revisi dokumen
- Pendistribusian dokumen
- Identifikasi dan keterselusuran dokumen
- Penanganan dokumen eksternal
- Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e) Manual mutu dan dokumen eksternal yang terkait dengan SMM dikendalikan
secara tersentral oleh Manajemen Representatif.

2. Proses Penyusunan Dokumen

Koordinator Administrasi Manajemen, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan:
a. Mengordinasikan masing-masing pokja untuk melakukan penyusunan
dokumen yang telah disepakati.
b. Melakukan pembahasan dan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun dimasing-masing pokja.
c. Menyerahkan dokumen yang telah disusun kepada penanggungjawab
manajemen mutu untuk dilakukan pemeriksaan.
Ketua Tim Manajemen Mutu:
a. Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh masing-
masing pokja
b. Jika setuju, maka Ketua Tim Manajemen Mutu /Wakil Manajemen Mutu
memberikan persetujuan.
c. Pada dokumen selanjutnya meminta persetujuan Kepala Puskesmas
d. Bila tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan
untuk di revisi.

3. Pemberian Identitas dan Penomoran Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki identitas dan nomor kode dokumen.

4. Pengesahan Dokumen
a. Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Ketua Tim
Manajemen Mutu, untuk disetujui

43
 b. Jika setuju, maka Kepala Puskesmas melakukan persetujuan dengan
menandatangani dokumen.
c. Jika tidak setuju, maka Kepala Puskesmas melakukan penolakan dan
dikembalikan kepada penanggungjawab ketua tim manajemen mutu untuk
direvisi.

5. Penerbitan
a. Setelah mendapat pengesahan/persetujuan, dokumen diterbitkan dan
diperbanyak oleh sekretaris manajemen mutu untuk didistribusikan kepada
pihak yang berkepentingan
b. Unit/bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus menandatangai
formulir tanda bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli disimpan dalam
arsip khusus oleh sekretaris manajemen mutu sebagai pengendali dokumen.
c. Sekretaris manajemen mutu mengisi daftar induk dokumen. Daftar induk ini
selalu diperbaharui jika ada perubahan.

6. Distribusi
a. Semua dokumen system manajemen mutu harus didistribusikan secara
tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati. Formulir pendistribusikan
dapat mengikuti format yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen system manajemen mutu harus diberikan status dengan
jelas pada setiap halaman dengan menggunakan cap warna biru untuk
dokumen TERKENDALI agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan
dokumen tersebut yang berlaku. Sedangkan cap warna biru untuk dokumen
TIDAK DIKENDALIKAN dan cap warna merah untuk dokumen
KADALUARSA.
c. Daftar penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima dokumen yang
dikelola/disimpan disekretariat.
d. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang akan
meminjam dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan
persetujuan Sekretaris manajemen mutu selaku pengendali dokumen.

7. Peninjauan Ulang/Perubahan Dokumen

a. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala minimal 1 tahun sekali,
b. Jenis dokumen, dapat diajukan permohonan revisi oleh pokja terkait, dengan
menggunakan formulir usulan perubahan.
c. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi dokumen

44
8. Penarikan dan pemusnahan Dokumen
a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat, maka Tim
Manajemen Mutu harus menarik semua salinan dokumen yang telah direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi formulir penarikan
dokumen
c. Setelah dokumen ditarik, Sekretaris Manajemen Mutu memberikan cap
”KADALUARSA” dengan tinta warna merah pada dokumen asli dari tiap
dokumen yang telah direvisi dan disimpan dalam arsip khusus oleh
Sekretaris Manajemen Mutu, untuk menunjukkan dokumen asli tersebut
sudah tidak laku lagi.
9. PENGENDALIAN REKAMAN
Semua catatan /rekaman implementasi kegiatan mutu dikelola dengan baik
a) Rekaman adalah dokumen berisi catatan hasil pelaksanaan kegiatan dan
digunakan sebagai bukti kegiatan telah dilaksanakan
b) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk kepentingan UPTD.
Puskesmas Mengwi III.
c) Rekaman dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditaat dengan
rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan
d) Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.
e) Pencegahan penggunaan dokumen kadaluarsa melalui identifikasi khusus
dan pemusnahan.

45
46
 BAB. III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala UPTD Puskesmas Mengwi III, penaggung jawab manajemen
mutu, penanggung jawab upaya pelayanan klinis, penanggung jawab upaya
kesehatanmasyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian
sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka UPTD. Puskesmas Mengwi III
mewajibkan semua unit untuk:
a) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf tenteng pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan
b) Memastikan seluruh staf memahami esensi sistem manejemen mutu
c) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu
d) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem
e) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan

B. Fokus Pada Sasaran /Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelangga Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan. Kepala UPTD. Puskesmas Mengwi III memastikan fungsi-
fungsi terkait dengan pelanggan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku. UPTD. Puskesmas Mengwi III senantiasa memelihara dan
memperbaharui data pelanggan aagar memungkinkan staf memahami
pelanggan serta bertanggungjawab untuk:
a) Mengkomunikasikan informasi terkait pelanggan kepada unit-unit terkait
secara terkendali.
b) Memastikan setiap unit penerima informasi pelanggan bertanggung jawab
untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali

C. Indikator Mutu Pelayanan di UPTD. Puskesmas Mengwi III

47
 Dalam penentuan indikator Mutu di UPTD. Puskesmas Mengwi III,
Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi, dan potensial masalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselatan
pasien adalah:
1) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
2) Pelayanan rawat jalan
3) Pelayanan Farmasi
4) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pencapaian Kerja Puskesmas
Prioritas masalah yang di dapatkan akan dijadikan indikator mutu dimana
akan dilakukan Analisis PDCA dalam rangka perbaikan mutu dengan rincian sebagai
berikut :

1. Perencanaan (Plan)
Langkah 1: Identifikasi hasil dan pelayanan kesehatan sesuai harapan pasien
Langkah 2: Mendeskripsikan proses pelayanan kesehatan yang berjalan saat
ini
Langkah 3: Pengumpulan data dan analisis
Langkah 4: Fokus pada peluang peningkatan mutu
Langkah 5: Identifikasi akar penyebab masalah
Langkah 6: Mencari dan memilih penyelesaian masalah

2. Pelaksanaan (Do)
Langkah 7: Memetakan pilot project (uji coba)

Langkah 8: Implementasi pilot project

3. Periksa (Check)
Langkah 9: Evaluasi hasil
Langkah 10: Buat kesimpulan

4. Aksi (Act)
Langkah 11: Standarisasi perubahan
Langkah 12: Monitor (pantau) untuk mencapai tujuan

48
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program -program kegiatan peningkaatan mutu yang
meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tetntang mutu dan keselamatan pasien
UPTD. Puskesmas Mengwi III menetapkan sasaran mutu organisasi sebagai
indicator keberhasilan sistem manajemen mutu, sesuai yang tertuang dalam
standar akreditasi Puskesmas, yang dijabarkan hingga ke level unit lingkungan
UPTD. Puskesmas Mengwi III.
Sasaran mutu ditetapkan oleh Kepala UPTD. Puskesmas Mengwi III dan
dimonitor pencapaian secara berkala.
a. Sasaran mutu merupakan penjabaran terukur dari kebijakan mutu UPTD.
Puskesmas Mengwi III
b. Setiap unit maupun upaya Puskesmas menetapkan sasaran mutu yang spesifik
dan terukur dari pelayanan yang dihasilkan
c. Masing-masing penanggungjawab kegiatan bertanggung jawab untuk
memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan kerja yang mencapai
sasaran mutu unti kerjanya
d. Hasil evaluasi pencapaian sasaran mutu organisasi dan unit dipastikan
terdokumentasi
UPTD. Puseksmas Mengwi III membuat rencana kerja sesuai alur proses
pelayanan

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tugas, tanggungjawab dan wewenang staf/pimpinan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya staf yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan.

49
 a. Setiap staf dipastikan memahami tugas, tanggungjawab dan wewenang
b. Uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang ditetapkan oleh kepala
UPTD. Puskesmas Mengwi III
c. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinannya
disimpan oleh Kepala Tata Usaha
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan dan isinya diperbaharui apabila
terjadi perubahan pekerjaan
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing unit.
Uraian TanggungJawab dan Wewenang terdapat pada lampiran Manual Mutu
tentang Uraian Tugas Pegawai

F. Wakil Manajemen Mutu/PenanggungJawab Manajemen Mutu

Wakil Manajemen Mutu adalah pegawai UPTD. Puskesmas Mengwi III
yang ditunjuk oleh Kepala UPTD. Puskesmas Mengwi III dan bertanggungjawab
untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi system manajemen
mutu.
Wakil Manajemen Mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggungjawabnya sebagai berikut:
a) Mengembangkan system manajemen mutu sesuai persyaratan standar
b) Menjamin system dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
c) Menjamin system manajemen mutu dipelihara secara konsisten
d) Melaporkan hasil/kinerja system manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
e) Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman staf dalam system
manajemen mutu
f) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan system manajemen mutu
g) Melakukan program promosi dan komunikasi internal kepada seluruh staf
h) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, whats app, memo dan media lain yang tepat untuk
melaksanakan komunikasi. Komunikasi internal antar pimpinan/staf merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya
system komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal
sebagai berikut:

50
a) Pimpinan unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar sekurang-kurangnya 1 bulan sekali.
b) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
c) Komunikasi internal juga digunakan untuk memberikan arahan program-
program baru, kebijakan dan aturan baru dari Dinas Kesehatan maupun Kepala
UPTD. Puskesmas Mengwi III
d) Komunikasi internal diarahkan untuk mengatasi permasalahan-permasalahan
yang timbul dalam pelayanan kesehatan dan pencapaian target sasaran mutu
bulanan.

51
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun,
adapun karakteristik pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan
dengan tingkat kepentingan.
2. Direncanakan dengan baik dengan kejelasan tujuan, agenda, dan
penjadwalan.
3. Didokumentasikan dengan baik.
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu dan kinerja
5. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan
6. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan prenventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan
7. Tindak lanjut terhadap rekomendasi yang dihasilkan pada pertemuan
dipantau pelaksanaannya
8. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang
dalam pertemuan tinjauan manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan
hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen meliputi:
a) Hasil audit
b) Umapn balik
c) Kinerja proses
d) Pencapaian sasaran mutu
e) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
f) Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
g) Perubahan terhadap kebijakan mutu
h) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.

52
C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah:
a. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumberdaya yang perlu dilakukan
b. Rekomendasi dan keputusan tindak lanjut atas permasalahan yang telah
diidentifikasi dalam pertemuan
c. Rencana perbaikan masalah-masalah tersebut
d. Rencana peningkatan kepuasan pelanggan/pengguna
e. Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
f. Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan
produk

53
 BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyedian sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber
daya meliputi: penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis.
Untuk keperluan penyedian SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala
Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan
pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Manajemen sumberdaya dilakukan berdasar Analisa Beban Kerja dan Analisa
jabatan, meliputi:

a) Penyedian sumberdaya manusia

b) Proses rekrutmen
c) Proses kredensial
d) Proses pelatihan
e) Peningkatan kompetensi

C. Infrastuktur
Penataan ruang pelayanan menjadi focus manajemen juga kelengkapan sarana
prasarana yang lain agar terjadi kenyamanan saat menunggu antrian pada saat
pelayanan berlangsubg.

D. Lingkungan Kerja
Pemeliharaan lingkungan dilakukan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.

54
 BAB VI

PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN KLINIS

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas dilakukan
setiap tahun untuk perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan
rumus T-1 (tahun min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan
direncanakan satu tahun sebelumnya. Perencanaan uapaya kesehatan
disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dengan mempertimbangkan
masalah kesehatan yang berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya
kesehatan bersumber dana dari pendapatan APBD dan APBN dalam bentuk
BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
sasaran/masyarakat dan pemenuhan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan
UKM sesuai dengan sistem penyelenggaraan UKM dan manajemen mutu
Penanggungjawab UKM atau program terkait melaksanakan upaya pelayanan
sesuai dengan sasarn indicator kerja dan mutu untuk memenuhi persyaratan
sasaran/masyarakat dan melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan
sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas menetapkan persyaratan sasaran yang terkait dengan pelayanan
yang meliputi:
- Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan (hak dan
kewajiaban sasaran)
- Persyaratan lain yang diperlukan untuk sasaran tertentu
Persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada sasaran/masyarakat
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan sasaran masyarakat mengenai:
- Pengguna kerangka acuan kegiatan dispesifikasikan
- Kebutuhan untuk catatan-catatan
- Validasi ulang
- proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur

55
 - Seluruh pelayanan Puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasikan sehingga mampu ditelusuri
- Secara umum proses identifikasi melalui proses rekam kegiatan, buku
catatan-catatan, laporan kegiatan/program dan sebagainya

d. Hak dan Kewajiban sasaran

Hak sasaran:

1. Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi

promotive dan preventif
2. Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan masyarakat
yang berkembang di wilayah
3. memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil, jujur,
dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatanyang bermutu, efektif dan efisien
5. Mengajukan usul, sasaran perbaikan atas perlakuan yang diterima

Kewajiban sasaran:

1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan

di wilayah.
2. Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB).
3. Mematuhi petunjuk dan nasehat tenaga kesehatan

e. Manajemen resiko dan keselamatan

Manajemen resiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna
menghindari resiko yang mungkin terjadi yang dapat mengancam keselamatan
masyarakat

3) Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

 Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan dilakukan temu pelanggan dan
masukan, kritik, saran harian melalui kotak saran, pengaduan langsung saat
pelayanan, SMS, WA (whatsapp) telepon, dan melaui website.

 Pemantauan dan pengukuran:

1. Kepuasan pelanggan
- Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap upaya/pelayanan yang
dilaksanakan oleh puskesmas dilakukan dua kali setahun

56
 - Pemantauan dimaksud untuk mengukur kinerja sistem manajemen mutu
serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan/sasaran/masyarakat
- Metode untuk memperoleh informasi dan manfaat informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur

2. Audit internal dilakukan setiap bulan sesuai dengan jadwal.

- Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
- Tim Audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit
- Program audit direncanakan oleh Tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang diaudit
- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi
- Audit harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan
- Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil-
hasil audit terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya
- Kriteria audit: lingkup, frekwensi dan metode-metode yang
dipergunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal
- Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit
- Coordinator unit yang diperiksa bertanggungjawab untuk menindaklanjuti
temuan audit pada unitnya
- Tindakkan koreksi diambil sesegera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuian yang telah ditentukan
- Tindak lanjut audit harus mencakupverifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
- Ketua Tim Audit bertanggungjawab dan melaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas
- Evaluasi Audit dilakukan dua kali setahun saat Rapat Tinjauan
Manajemen

3. Penilaian Kinerja Puskesmas

a. Pemantauan dan pengukuran proses

 Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem penyelenggaraan pelayanan

57
 Puskesmas dan manajemen Mutu serta pelayanan harus
diperhatikan keabsahannya
 Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan dengan kemampuan
untuk mencapai hasil yang direncanakan
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahan harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan
b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran layanan program atau kegiatan
Puskesmas dilakukan sesuai dengan prosedur
 Tujuan pemantauan dan pengukuran program/kegiatan Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan/program/kegiatan/telah terpenuhi
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanankan pada tahapan yang
telah ditentukan
 Pemantauan dam pelayanan/program/kegiatan puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang didalam rencana monitoring pelayanan/program/kegiatan
yang telah disusun
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran upaya
kesehatan/program/kegiatan puskesmas harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.

 Hasil seluruh pelayanan/program/kegiatan yang tidak sesuai adalah

hasilyang kondisinya berada diluar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan program/kegiatan
 Hasil pelayanan/program/kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim keproses
selanjutnya.
 Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur
 Bila pelayanan di Puskesmas tidak sesuai konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa
cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian

58
  Mengubah kegunaan
 Mengijinkan pengguna pengirim/persetujuan
 Proses ulang
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan/program/kegiatan puskesmas yang tidak sesuai
diperbaiki maka harus diverifikasi ulang
 Bilamana pelayanan/program/kegiatan yang tidak sesuai terlamjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menangani akibat/potensi

d. Analisis data
Analisis data dilakukan dengan identifikasi masalah dari
pertanyaan yang diajukan dan dilakukan analisis penyebab dan tindak
lanjut untuk meningkatkan kepuasan pelangga.

 Data-data proses atau implementasi penyelenggaraan pelayanan

puskesmas harus dikelola dengan baik
 Data dianalisamengunakan teknik-teknik yang sesuai
 Analisis data dilakukan oleh setiap coordinator unit/program kegiatan
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan
 Prosedur analisa data dibuat oleh coordinator upaya/coordinator
program/tim manajemen mutu menjadi acuan bagi semua unit
lainnya
 Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian. Ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan
 Data dianalisis antara lain untuk memantau:
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas
 Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan puskesmas
 Kinerja pihak ketiga atau lintas sector
 Sebagai dasar-dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan

e. Peningkatan berkelanjutan

59
 Seluruh petugas upaya kesehatan berkomitmen dalam upaya
perbaikan yang berkesinambungan program untuk perbaikan terus
menerus:

 Seluruh petugas dan coordinator wajib melakukan perbaikan secara

terus menerus terhadap efektifitas system penyelenggaraan pelayanan
puskesmas sesuai dengan tugas, tanggungjawab dan kewenangannya
Semua perbaikan mengacu kepada komitmen yang tertuang didalam
pedoman pelayanan, kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa dan hasil koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen

f. Tindakan korektif

Tindakan korektif diperlukan agar tidak terjadi pengulangan

kesalahan yang sama.

 Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan

dieleminasi/dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
 Tujuan dan tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara menyeluruh.
 Upaya tindakan koreksi dan prevensi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang ditimbulkan dari masalah tersebut
 Agar proses tindakan koreksi/prevensi berjalan lancer dan hasilnya
efektif dipastikan prosedur tindakan koreksi mencakup:
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan
 Menentukan penyebab-penyebab masalah
 Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi/prevensi
 Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi/prevensi
 Meninjau efektifitas tindakan koreksi/prevensi
 Koordinator upaya/coordinator program bertanggung jawab memastikan
Tindakan koreksi/prevensi telah berjalan efektif
 Tindakan koreksi/prevensi harus sesuai dengan dampak dari maslah
 Prosedur koreksi dan prevensi dipastikan dibuat

g. Tindakan Preventif
Tindakan preventif diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas pelayanan kesehatan

B. PELAYANAN KLINIS (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

60
 Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur dalam Rencana Kegiatan dan
Anggaran (RKA) yang bersumber dari dana APBD II. Tahap-tahap perencanaan
dilaksanakan dengan membuat RKA kemudian dituangkan dalam rencana bisnis
anggaran (RBA) setelah RBA disahkan kemudian disusun Dokumen
Pelaksanaan Anggaran. Upaya Kesehatan perorangan dibiayai dari dana APBD
II, Dana dari BOK dan dari dana JKN.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis.
a. Proses pembelian
Pembelian /pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis.
Proses pengadaan barang mengacu pada Perpres No. 4 tahun 2015
tentang pengadaan barang dan jasa
b. Verifikasi barang yang dibeli
Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim pengelola barang
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan sesuai dengan peraturan yang
brlaku

5. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh penanggung jawab

upaya kesehatan perorangan dan tim.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survey secara berkala kepada pelanggan
c. Identifikasi dan ketelusuran:
1. Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan pelanggan
harus dipastikan diberikan identifikasi dan dicatat secara jelas
agar dapat ditelusuri
2. Cara identifikasi dan ketelusuran diatur dalam prosedur
identifikasi dan pencatatan
3. Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan dalam proses pelayanan
4. Pencatatan dimaksudkan agar kesalahan dan ketidaksesuain
yang terjadi dalam proses pelayanan dapat dilacak/ditelusuri
5. Identifikasi dan mampu telusur merupakan persyaratan yang
harus dipenuhi setiap unit/bagian yang memberikan pelayanan
kepada pelanggan

61
 6. Setiap unit/bagian wajib mengidentifikasi pelanggan
sebelimmemberikan pelayanan
7. Setiap unit/bagian wajib mencatat hasil pelayanan setelah
memberikan pelayanan

d. Hak dan kewajiban pasien

Hak pasien:

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
6. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenanga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
8. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima.

Kewajiban Pasien:

1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah

kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4. Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki jaminan
kesehatan

Hak petugas:

1. Petugas berhak mendapatkan peralatan yang dibutuhkan

2. Petugas berhak mendapatkan perlindungan dalam melaksanakan
tindakan
3. Petugas berhak untuk mendapatkan pendidikan, pelatihan, dan
keterampilam untuk meningkatkan pengetahuan petugas.
4. Petugas berhak untuk mendapatkan reward.
Kewajiban petugas:

62
 1. Petugas memberikan informasi kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien
2. Petugas memberikan pelayanan dan tindakan yang sesuai standar
operasional prosedur (SOP)
3. Petugas memberikan saran dan tanggapan atas keluhan pasien
4. Petugas menyimpan rahasia informasi pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

barang milik pasien atau property pelanggan diindetifikasi, dilindungi,

dan disimpan dengan baik.

1. Barang milik pelanggan adalah produk utama (jasa/hasil

pelayanan) dan produk pendukung (sediaan/specimen
pemeriksaan laboratorium)
2. Produk utama adalah informasi dalam rekam medis pasien dan
produk penunjang adalah sedian/specimen pemeriksaan
laboratorium
3. Barang milik pelanggan dipastikan aman, terindentifikasi dengan
jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan
apabila diperlukan

f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

manajemen resiko dan keselamatan pasien diperhatikan guna

menghindari resiko yang mungkin terjadi yang dapat mengancam
keselamatan pasien

6. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan pasien

Manajemen resiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam

manajemen mutu, adapun bagian bagiannya sebagai berikut:

A. Penilaian indikator kinerja klinis

B. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
C. Pelaporan insiden keselamatan pasien
D. Analisis dan tindak lanjut
E. Penerapan manajemen resiko

6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

1) Umum

63
 Untuk mengukur kepuasan pelanggan dilakukan survei kepuasan pelanggan,
melalui survey IKM, pohon saran, melalui telepon, sms, kotak kepuasan
pelanggan, melalui email puskesmas.

2) Pemantuan dan pengukuran:

- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
 Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipergunakan untuk:

 Membuktikan kesesuaian pelayanan yang diberikan dengan

ketentuan
 Memastikan kesesuaian penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dengan ketentuan yang berlaku serta upaya
peningkatan mutu pelayanan
 Melakukan perbaikan secara terus menerus
- Metode pemantuan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei
kepuasaan pelanggan, temu pelanggan, masukan, kritik, saran harian
melalui kotak saran, pengaduan langsung saat pelayanan, SMS,
telephon, dan lewat website puskesmas.

a) Kepuasaan pelanggan
Pemantauan dan pengukuran untuk mengukur kinerja sistem manajemen
mutu melalui beberapa metode, adapun metode untuk memperoleh informasi
dan manfaat informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur
berikut:
 Dilaksanakan setiap dua kali dalam setahun
 Persepsi pelanggan dan kepuasaan terhadap upaya/pelayanan yang
dilaksanakan oleh puskesmas dilakukan dua kali setahun
 Pemantauan dimaksud untuk mengukur kinerja sistem manajemen mutu
serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan/sasaran/masyarakat
 Metode untuk memperoleh informasi dan manfaat informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur
b) Audit internal
 Dilakukan minimal dua kali dalam setahun
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasil sesuai dengan yang
direncanakan

64
  Tim audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit
 Program Audit direncanakan oleh Tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yabf diaudit
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan intergritas dan independensi
 Audit harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil-hasil
audit terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya
 Kriteria audit: lingkup, frekwensi dan metode-metode yang dipergunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit
 Coordinator unit yang diperiksa bertanggungjawab untuk menindaklanjuti
temuan audit pada unitnya
 Tindakan koreksi diambil sesegera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang tealh ditentukan
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang tealh diambil
 Ketua Tim Audit bertanggungjawab dan melapor kepada Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas

c) pemantauan dan pengukuran proses kinerja

 Dilakukan dua kali dalam setahun

 Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem penyelenggaraan pelayanan puskesmas
dan manajemen Mutu serta pelayanan program harus diperhatikan
keabsahannya
 Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan dengan kemampuan
untuk mencapai hasul yang direncanakan
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahan harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.
 Pemantauan dan pengukuran hasil layana dilakukan dua kali dalam
setahun

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

65
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan klinis.

 Hasil seluruh pelayanan/program/kegiatan yang tidak sesuai adalah

hasil yang kondisinya berada diluar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan program/kegiatan
 Hasil pelayanan/program/kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke rposes
selanjutnya
 Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur
 Bila pelayanan di puskesmas tidak sesuai konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa
cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengijinkan penggunaan pengiriman/persetujuan
 Proses ulang
 Ketidaksesuaian dan tindakkan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan/program/kegiatan puskesmas yang tidak sesuai
diperbaiki maka harus diverifikasi ulang
 Bilamana pelayanan/program/kegiatan yang tidak sesuai terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menangani akibat/potensi

4) Analisis data

Analisa data dikelompokkan menurut capaian hasil kerja kepuasan

pelanggan, dicari unsur yang menjadi penyebab terhadap masalah
kepuasan pelanggan

 Data-data proses atau implementasi penyelenggaraan pelayanan

Puskesmas harus dikelola dengan baik
 Data dianalisis menggunakan teknik-teknik yang sesuai
 Analisa data dilakukan oleh setiap coordinator unit/program/kegiatan
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan

66
  Prosedur analisa data dibuat oleh coordinator upaya/coordinator
program/tim manajemen mutu dan menjadi acuan bagi semua unit
lainnya
 Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuian. Ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan
 Data dianalisis antara lain untuk memantau:
 Kepuasaan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas
 Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan puskesmas
 Kinerja pihak ketiga atau lintas sector

Sebagai dasar-dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan

 Peningkatan berkelanjutan

Seluruh petugas upaya kesehatan berkomitmen dalam upaya

perbaikan yang berkesinambungan. Program untuk perbaikan terus-
menerus: seluruh dan coordinator wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektifitas sistem penyelenggaraan pelayanan
puskesmas sesuai dengan tugas, tanggungjawab dan kewenangannya.

Semua perbaikan mengacu kepada komitmen yang tertuang

didalam pedoman pelayanan, kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa dan hasil koreksi prevensi serta tinjauan manajemen

 Tindakan korektif

Peningkatan kinerja puskesmas dilakukan secara

berkesinambungan jika hasil pelayanan atau hasil upaya/kegiatan tidak
mencapai target, maka dilakukna upaya perbaikan berupa koreksi,
tindakan korektif maupun tindakan preventif.

67
 BAB VII

PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi kepada kepuasan pelanggan dan

pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pemakai layanan
kesehatan maupun penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasaan pasien
merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke
puskesmas yang tidak terlepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan.

Kualitas pelayanan public sangat ditentukan oleh sistem yang baik dan tenaga
pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal
jumlah selebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, kesejahteraan
tenaga pelayanan. Adapun permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi
rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan
standar yang ada dengan pelaksanaan yang tidak bisa menyesuaikan.

Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,

manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.

Demikian Pedoman Manajemen Mutu (Manual Mutu) ini dibuat dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan

68
69