PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENGWI III
Jl. Raya Sempidi No 1, Mengwi, Badung, Bali
Tlp. (0361) 422527 Email: puskesmasmengwi3@gmail.com

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLIKLINIK GET UP AND

GO TEST DI UPTD PUSKESMAS MENGWI III

Pengkajian dan Nama : Keluhan :

intervensi risiko jatuh
pasien IGD dan rawat No. RM : Jenis kelamin:
jalan
Tgl.lahir : Ruang :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

1. Pengkajian
No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,
kursi roda, orang lain)
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian/Pengkajian Ket.
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3 Risiko tinggi Ditemukan a dan b

3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/nama
petugas
1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko rendah Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi