PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jl. Penyaringan No.08 RT.07 RW.02 Kelurahan Tiga Ilir
Kecamatan Ilir Timur Dua Palembang
Telp.(0711) 5572646 Kode Pos 30115
email: puskesmasboombaru@ymail.com

FORM PENGKAJIAN RISIKO JATUH SKALA GET UP AND GO

Tanggal :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Poli :

1. Pengkajian
No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,
kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk
2. Hasil
No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
2. Berisiko sedang Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Berisiko tinggi Ditemukan a & b
3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama
Petugas
1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2. Risiko sedang Edukasi
3. Risiko tinggi Edukasi
Pasang pita kuning
Pemberian alat bantu