KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS BOOM BARU

NOMOR :440/ /SK/UKP/I/2020
TENTANG

FORMULARIUM PUSKESMAS BOOM BARU

TAHUN 2020

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BOOM BARU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas

Boom Baru, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan
efisien sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi
dan peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Formularium Obat di UPT Puskesmas Boom Baru;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium
Nasional;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang
Formularium Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/659/2017 tentang
Formularium Nasional.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/813/2019 tentang
Formularium Nasional.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOOM BARU TENTANG FORMULARIUM

PUSKESMAS BOOM BARU

Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (kelas terapi, sub kelas terapi, nama obat, dosis,
dan lainnya) yang ada di Puskesmas Boom Baru sebagaimana tersebut dalam
lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Pada saat keputusan ini mulai berlaku maka Formularium Puskemas Boom Baru
Tahun 2017 tidak berlaku lagi.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada Tanggal : Januari 2020

Plt. KEPALA PUSKESMAS BOOM BARU

DIAN HAYATI

2
 SUSUNAN KEANGGOTAAN PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS BOOM BARU

TAHUN 2020

Penasehat : 1. Kepala Puskesmas Boom Baru

Tim Penyusun

Ketua : Aprililianti, S.Farm., Apt

Anggota :

1. drg. Farida Alwi

2. dr. Nurhasyiah, M.Kes
3. drg. Nuraini
4. Salvadora, AMF
5. Diah Ratih Kartika Rini, AMF
6. M. Rizal Pahlevi

Plt.Kepala Puskesmas Boom Baru

DIAN HAYATI

3
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tim penyusun Formularium Puskesmas Boom
Baru Tahun 2020 telah dapat menyusun Buku Formularium ini untuk pelayanan di Puskesmas
Boom Baru. Kriteria pemilihan obat/alkes/bmhp dalam Formularium Puskesmas Boom Baru ini
berdasarkan pada :
1. Obat yang tercantum dalam Formularium Nasional untuk pelayanan kesehatan di Faskes
tingkat pertama
2. Obat yang tercantum dalam DOEN
3. Obat yang tercantum dalam Formularium Dinas Kesehatan Kota Palembang
4. Obat yang tercantum dalam PKD
5. Obat yang diusulkan oleh dokter Puskesmas Boom Baru
6. Obat yang terbukti secara EBM
7. Obat generik di dahulukan
8. Memiliki rasio manfaat-risiko yang paling menguntungkan penderita
9. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan pasien
10. Memiliki rasio manfaat-biaya yang tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tak langsung

Dalam satu kelas terapi atau subkelas terapi dapat mencakup beberapa jenis obat yang
tidak semuanya harus tersedia di Puskesmas Boom Baru, namun salah satunya harus tersedia
di Puskesmas Boom Baru.
Formularium Puskesmas Boom Baru ini adalah acuan untuk dokter dan dokter gigi serta
tenaga kesehatan lainnya dalam melakukan peresepan obat/alkes/bmhp. Tersusunnya
Formularium ini diharapkan mempermudah tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan
terutama yang berhubungan dengan perbekalan farmasi.
Akhir kata, tim penyusun mengucapkan terima kasih dan semoga buku ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, Januari 2020

Tim Penyusun

4
 DAFTAR ISI

Halaman sampul ...................................................................................................... 1

SK Kepala Puskesmas Boom Baru ......................................................................... 2
Tim Penyusun Formularium Puskesmas Boom Baru Tahun 2019 .......................... 3
Kata Pengantar ........................................................................................................ 4
Daftar Isi ................................................................................................................. 5
Formularium Puskesmas Boom Baru Tahun 2020 .................................................. 6
Penutup ................................................................................................................... 12

5
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOOM BARU
NOMOR : 440/ /UKP/SK/I/2020
TANGGAL: Januari 2020
TENTANG: Formularium Puskesmas Boom Baru
Tahun 2020

FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS BOOM BARU

TAHUN 2020

Nomor Nama Obat dan Uraian

Peresepan
Formulasi (Bentuk
Kelas Nama Generik Maksimal
Sub Kelas Terapi Sediaan dan Jejaring
Terapi dan atau
Kemasan
restriksi
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Asam Mefenamat Tab 500 mg 30
tab/bulan
2. Ibuprofen Ibuprofen Tab 200 mg 30
tab/bulan
Tab 400 mg 30
tab/bulan
Sir 200 mg/ 5 ml 1 btl/kasus
3. Ketoprofen Suprafenid Supp 100 mg 2 sup /hari
maksimal 3
hari
*untuk
nyeri
sedang-
berat yang
tidak dapat
menggunak
an obat per
oral.
4. Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Tab 25 mg, 50 mg 30 tab/
bulan
Megatic Gel Gel 1% 1 tube /
kasus
5. Piroksikam Piroksikam Tab 10 mg 30 tab/
bulan
Tab 20 mg 30 tab/
bulan
6. Paracetamol Paracetamol Tab 500 mg 30 tab/
bulan
Sir 120 mg/ 5 ml 2 btl /
kasus
7. Meloksikam Meloksikam Tab 7,5 mg, 15 mg 30 tab/
bulan

1.2. ANTI PIRAI

1. Allopurinol Allopurinol Tab 100 mg 30 tab/
bulan
Tab 300 mg 30 tab/
bulan

6
2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida
2. Lidokain 2 % + adrenalin
2.2. ANESTETIKA UMUM DAN
OKSIGEN
Ethyl Chlorida Semprot, btl 100 ml
Kemasan harus kedap
Udara
Lidokain HCL 20 mg ;
Adrenalin 0,0125 mg
Oksigen
i.h. Gas dalam tabung

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

1. Dexametason Dexametason Inj 5 mg/ml 20 mg/hari
2. Difenhidramin Difenhidramin Inj IV / i. m 10 mg/ml 30 mg/ hari
3. Efinefrin (Adrendlin) Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml
4. Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg 3 tab/ hari,
maks 5 hari
5. Cetrizin Cetrizin Tab 10mg, syr 5 mg Urtikari
akut :
1 tab/hari,
maks 5 hari

Urtikari
kronik :
Maks 30
tab/ bulan
6. Loratadin Loratdin Tab 10 mg Urtikari
akut :
1 tab/hari,
maks 5 hari

4. ANTI EPILEPSI
1. Carbamazepine Carbamazepine Tab 200 mg 120 tab/
bulan
2. Fenobarbital Fenobarbital Tab 30 mg, Injeksi 120 tab/
bulan
3. Diazepam Diazepam Injeksi 5 mg/ml
Tab 2 mg
Tube 2 tub/hari,
bila kejang
5. ANTI INFEKSI
5.1 ANTI BAKTERI
5.1.1 Golongan Beta Laktam
1. Amoxicilin Amoxicilin Tab 500 mg 10 hari
Sir 125 mg /5 ml 2 botol
Tab 250 mg 10 hari
Sir 250 mg/5ml 2 botol
5.1.2 Golongan tetrasiklin
1. Tetrasiklin Tetrasiklin Tab 500 mg Tidak
digunakan
untuk anak
usia < 6
tahun, ibu
hamil, atau
ibu
menyusui.
4 kaps/hari

5.1.3. Sulfa – Trimetropin

7
 1. Kotrimaxazole Kotrimaxazole Tablet 480 mg, 4
(Sulfametoxazole 400 mg Sir 240mg tab/hari
Trimetropin 80 mg) selama
10 hari
kecuali
pada
immunoc
ompromi
sed
selama
21 hari.
1 btl/kasus

5.1.4 Kuinolon
1. Siprofloxacin Siprofloxacin Tab 500 mg Tidak
digunakan
untuk
pasien usia
< 18 tahun,
ibu hamil,
atau ibu
menyusui.

5.1.5 Makrolida
. 1. Eritromisin Eritromisin Tab 500 mg, 4 tab/kaps
per hari
selama 10
hari.

5.1.6 Antibiotik Kloramfenikol

1. Kloramfenikol Kloramfenikol, Chloramex Tab 250,500 mg 4 kaps/hari
selama 10
hari.
Salep Mata 1%
2. Thiamfenikol Thiamflex Kap 500 mg

5.1.7 Golongan Lainnya

1. Gentamicin Gentamicin, Gentalex Krim 1%
Tetes Mata 2%
2. Bacitracin-Polimiksin Bacitracin-Polimiksin Krim 1%

5.2 Antifungi
5.2.1 Antifungi, sistemik
1. Griseofulvin Griseofulvin Tab 125 mg
3. Nistatin Nistatin Vaginal Tab 100.000
ui/g

5.2.2. Antifungi, Topikal

1. Antifungi Antifungi White Field Salap pot 30 gr
2. Mikonazole Mikonazole Krim 2 %
3. Ketokonazole Ketokonazole Tab 200 mg 30 tab/
bulan
Salep 10 gr

5.3 Antiprotozoa
1. Metronidazole Metronidazole Tab 500 mg Untuk
infeksi
akibat
bakteri
anaerob,
8
 dapat
diberikan
maksimum
2
minggu/kas
us.

5.4 Anti virus

Anti herpes
1. Asiklovir Asiklovir Tab 200 mg
Tab 400 mg
Krim 5%

5.5 Antelmintik
1. Albendazol albendazol Tab 400 mg
2. Piratel Pamoat Pirantel Pamoat Tab / Btl

5.6 Antituberkolosis
1. OAT 4 FDC Dewasa Rifampisin 150 mg Tab FDC
Isoniazid 75 mg
Pirazinamid 400 mg
Etambutol 275 mg

2. OAT 2 FDC Dewasa Rifampisin 150 mg Tab FDC

Isoniazid 150 mg

3. OAT 3 FDC Dewasa Rifampisin 75 mg Tab FDC

Isoniazid 50 mg
Pirazinamid 150 mg

4. OAT 3 FDC Anak Rifampisin 75 mg Tab FDC

Isoniazid 100 mg
Pirazinamid 200 mg

5. OAT 2 FDC Anak Rifampisin 75 mg Tab FDC

Isoniazid 100 mg

6. ANTIMIGREN/VERTIGO
6.1. Serangan akut
1. Ergotamin Ergotamin Tab 100, 1 mg 8 tab/
minggu

6.2 Antivertigo
1. Betahistin mesilat Betahistin mesilat Tab 6 mg Untuk
vertigo
perifer:
- BPPV: 1
minggu.
- non
BPPV: 30
tab/bulan.

7. ANTIPARKINSON/DEMENTIA
1. Trihexilphenidil Trihexilphenidil Tab 2 mg 90 tab/
bulan

9
8. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI
8.1. Antinemi
1. Asam folat Asam folat Tab 1 mg
2. Sulfa ferrosus Sulfa ferrosus Tab 200 mg
3. Sianokobalamin Sianokobalamin 50 mcg

8.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Fitomenadion (Vit K) Inj. 2 mg/ml
Tab 10 mg
2. Asam Tranexamat Asam Tranexamat Tab 500 mg

9. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

9.1. Anti Septik
1. Povidon iodide Povidon iodida 300 ml
Disinfektan
1. Etanol Etanol Cairan 70 %, 100 ml
2. Klorheksin Klorheksin Cairan 1 L

10. GIGI DAN MULUT, OBAT SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK GIGI
1. Eugenol
2. Formokresol
3. Kalsium hidroksida
4. Klorfenol kamfer mentol
(CHKM)
5. Pasta pengisi saluran akar
6. Tambal Komposit 3M ESPE Stik
Z 250
7. Tambal Komposit 3M ESPE Stik
Z 350
8. Sof Lex Kit Poles Paket
9. Bonding SAE Botol
10. Carpul Scardonest Kotak
11. Lidokain Lidokain Inj 2%
12. Semenseng fosfat

11. DIURETIKA
1.Furosemida Furosemida Tab 40 mg 30 tab/
bulan
2.Hidroklotiazid Hidroklotiazid Tab 25 mg

12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK

1. Metformin Metformin Tab 500 mg 90
tab/bulan.
Dosis
efektif:
1.500-
2.500
mg/hari.
2. Glimepiride Glimepiride Tab 1 mg, 2 mg 60
tab/bulan.
3. Glibenklamid Glibenklamid Tab 2,5 mg Dosis maks
15 mg per
hari. Maks
90
tab/bulan.

13. KONTRASEPSI
13.1 Kontrasepsi Oral

10
 1. Levonorgestrel 150 mcg + Tab
Etinilestradiol 30 mcg
2. Linesterol Linesterol Tab 0,5 mg

13.2 Kontrasepsi, AKDR (IUD)

1. Copper T Set

13.3 Kontrasepsi, Implan

1. Etonogestrel implan 68 mg Set
2. Levonorgestrel implan 75 Set
mg

13.4 Kontrasepsi Parenteral

1. Medroksi progesteron asetat Inj
2. Estradiol sipionat Inj depot 25 mg + 5
mg

14. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Deksametason Tab 0,5 mg
Inj 5 mg/ml
2. Prednison Prednison Tab 5 mg
3. Betamethason Valerat Betamethason Valerat Krim 5 gram
4. Metil Prednisolon Metil Prednisolon Tab 4 mg
5. Hidrokortison Hidrokortison Krim 10 mg
6. Mometasone Mometason Krim 10 mg

15. KARDIOVASKULER
15.1 Anti Angina
1. Isosorbid dinitrat Isosorbid dinitrat Tab sublingual 5 mg 90 tab /
bulan
2. Amlodipin Amlodipin Tab 5 mg, Tab 10 mg 30 tab/
bulan

15.2 Anitiaritmia
1. Digoksin Digoksin Tab 0,25 mg 30 tab/
bulan
2. Propranolol Propranolol Tab 10 mg 90 tab/
bulan

15.3 Antihipertensi
1. Amlodipine Amlodipine Tab 5 mg, Tab 10 mg 30
tab/bulan.
2. Kaptopril Kaptopril Tab 25 mg 90
tab/bulan
Tab 12,5 mg 90
tab/bulan
3. Nifedipine Nifedipine Tab10 mg 90
tab/bulan

4. Bisoprolol Bisoprolol Tab 5 mg, Tab 10 mg 30

tab/bulan

15.4 Antiagregasi Platelet

1. Asetosal Miniaspi Tab 80 mg 30 tab/
bulan

11
 15.5 Obat untuk gagal jantung
1. Digoksin Digoksin Tab 0,25 mg 30 tab/
bulan
2. Furosemid Furosemid Tab 40 mg 30 tab/
bulan
3. Katopril Katopril Tab 12,5 mg, Tab 25 90 tab/
mg bulan

16. SYOK, OBAT SYOK KARDIOGENIK

17.1 Sepsis
1. Efinefrin (adrenalin) Efinefrin (adrenalin) Inj 1 mg/ml

2. Dexamethasone Inj Dexamethasone Inj 1 mg/ml

17. ANTI HIPERLIPEDEMIA

1. Simvastatin Simvastatin Tab 20 mg kadar LDL
> 160
mg/dL
untuk
pasien
tanpa
komplikasi
DM/PJK
maks 30
tab/ bulan

18. ANTIHEMOROID
1. Bismuth Sub gallate,hexa Antihemoroid topikal Supp
chlorophene,lignocain,Zink
oxyd

19. ANTIFUNGI
1. Antifungi DOEN Antifungi DOEN Salep pot 30 gr
2. Nistatin Nistatin Tab vagina 100.000 ui
3. Mikonazole Mikonazole Krim 2 %

20. ANTIINFLAMASI, ANTIPURITIK

1. Betametason Valerat Betametason Valerat Krim 0,1 %
2. Hidrokortison Hidrokortison Krim 2,5 %
3. Synarcus Flucinolone Acetonide Krim 5 Gram
4. Thromecon Gel 20 % Heparin Sodium Krim 20 gram

21. ANTI SCABIES

1. Salep 2 – 4 Salep 2 – 4 Salap pot 30 gr
2. Skabimide Skabisid Salep
3. Bedak salisil Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr

22. LARUTAN ELEKTROLIT

1. Oral
2. Garam oralit Garam oralit Serb 100 ktg
3. Zinc Zinc Tab 20 mg

23. PARENTERAL
1. Glukosa Glukosa Lar Infus 5 %
500 mg

12
 2. Ringer Laktat Ringer Laktat Lar infuse 500 ml
3. NaCL 0,9 % NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml

24. OBAT MATA

Antimikroba
1. Gentamisin Gentamisin Salep mata
Tetes Mata
2. Kloramfenikol Kloramfenikol Salep mata
Decacetin Tetes Mata
3. Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin Salep mata
Tetes Mata

25. OKSITOSIK, RELAXAN UTERUS

Oksitosik
1. Metil Ergometrin Metil Ergometrin
2. Oksitosin Oksitosin Inj 10 ui / ml
3. MgSO4 Flash

26. PSIKOFARMAKA
26.1 Antiansietas
1. Clobazam Clobazam Tab 5 mg 60 tab/
bulan
2. Diazepam Diazepam Tab 2 mg 30 tab/
bulan
3. Phenobarbital Phenobarbital Injeksi
26.2 Antidepresi
1. Amitriptilin Amitriptilin Tab 25 mg 60 tab/
bulan

26.3 Antipsikosis
1. Haloperidol Haloperidol Tab 1,5 mg 90 tab/
bulan
2. Chlorpromazine Clorpromazine Tab 100 mg 90 tab/
bulan
3. Clozapin Clozapin Tab 25 mg 60 tab/
bulan
4. Risperidone Risperidon Tab 1 mg, Tab 2 mg 60 tab/
bulan
27. SALURAN CERNA
27.1 1. Antasida DOEN Antasida DOEN I Tab kunyah
Suspensi 60 ml
2. Lansoprazole Lansoprazole Kap 30 mg 30 tab/
bulan
3. Omeprazole Omeprazole Kap 20 mg 30 tab/
bulan
4. Ranitidine Ranitidine Tab 150 mg 30 tab/
bulan
5. Sukralfat Sukralfat Suspensi 500 Suspensi 60 ml
mg

27.2 Antiemetik
1. Domperidon Domperidon Tab 10 mg
2. Metoklopramide Metoklopramide Tab 5 mg

28. DIARE
1. Garam Oralit Garam Oralit

13
 2. Zinc Zinc Tab 20 mg
3. Attapulgite New Antides Tab 500 mg

29. SALURAN NAPAS

29.1 Anti Asma
1. Aminofilin Aminofilin Tab 200 mg
1. Salbutamol Salbutamol Tab 4 mg, 2 mg
Syr 2mg/5ml

30. ANTI TUSIF

30.1 Ekspektoran
1. Ambroksol Ambroksol Tab 30 mg
2. Gliseril guaiyakolat Gliseril guaiyakolat Tab 100 mg
3. Asetil Sistein Asetil Sistein Kapsul 250 mg 10 kaps/
kasus
4. Paracetamol,Phenyl Molexflu Tab
propanolamin,Ctm Cairan
5. Paracetamol, CTM, Gliseril Baby Cough, PASABA Syr Khusus
Guaikolat pasien
anak

31. ANTI HISTAMINE DAN ANTI ALERGI

1. Loratadine Loratadine Tab 10 mg Urtikaria
akut: 1
tab/hari,
maks 5
hari. −
Urtikaria
kronik:
maks 30
tab/bulan
2. Cetirizine Cetirizine Tab 10 mg Urtikaria
akut: 1
tab/hari,
maks 5
hari. −
Urtikaria
kronik:
maks 30
tab/bulan
Syr 60 ml 1 btl/ kasus
3. Chlorpeniramine Maleat CTM Tab 3 tab/hari,
maks 5
hari.

32. VITAMIN DAN MINERAL

1. As. Askorbat As. Askorbat Tab 50 mg
2. Asam folat Asam folat Tab 1 mg
3. Kalsium Laktat Kalsium Laktat Tab 500 mg
4. Piridoxin (B6) Piridoxin (B6) Tab 10 mg
5. Thiamin (B1) Thiamin (B1) Tab 50 mg
6. Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks Tab
7. Multivitamin Kom Hemafort, Vitalex, Tab
Stimuno, Farmabex

33. ALKES HABIS PAKAI

1. Alat Suntik sekali pakai 1 ml Set
2. Alat Suntik sekali pakai 3 ml Set
3. Alat Suntik sekali pakai 5 ml Set
4. Blood Set Set
5. Canula Oksigen Anak Set
6. Canula Oksigen Dewasa Set
14
 7. Cat Gut no 2 dan 3 Set
8. Masker Kotak
9. Sarung Tangan Steril Pasang
10. Sarung Tangan Non steril Pasang
11. Hypafix Rol
12. IV Catch no 20 G Set
13. IV Catch no 24 G Set
14. Infuset Dewasa Set
15. Infuset anak Set
16. Kasa Pembalut 4x15 cm Rol
17. Kasa Steril16 x 16 cm Kotak
18. Kapas 250 gr
19. Daryantulle/Sofratulle Kotak
20. Alkohol Swab Kotak
21. Hand Scrub Botol
22. BD Syringe Kotak
23. Spekulum Kit
24. Cotton Swab Steril Box
25. Masker N95
26. Verban Elastis
27. Protosan wound gel
28. Protosan wound solution

34. VAKSIN
1. BCG 20 Dosis + Pelarut serb inj 0,75 mg/mL + Disimpan
pelarut (i.k.) pada suhu
2 - 8 °C.
Vaksin
yang telah
dilarutkan
tetapi tidak
segera
digunakan
maka harus
disimpan
pada suhu
2 - 8 °C
tidak lebih
dari 3 jam
penyimpan
an.
2. DPT/HB 5 Dosis Vial
3. TT 10 Dosis Vial
4. Polio 10 Dosis + Pipet Vial
5. Polio 20 Dosis + Pipet Vial
6. Campak 10 Dosis + Pelarut Vial
7. Campak 20 Dosis + Pelarut Vial
8. DT 10 Dosis inj 40/15 lf/mL (i.m.) untuk anak
< 7 tahun.
9. Hepatitis B Unijeckt Vial
10. Td 10 Dosis inj 15/4 lf/mL (i.m.) untuk anak
dan
dewasa ( ≥
7 tahun)
11. IPV 5 Dosis Vial
12. Measles Vial Vaksin
yang telah
dilarutkan
disimpan
pada suhu
2 - 8 °C
selama dan
harus
digunakan

15
 sebelum
lewat 6
jam.
Disimpan
dekat
evaporator.

35. REAGEN LABORATORIUM

1. Alkohol 70% Botol
2. Alkohol Swab Kotak
3. Aquadest Botol
4. Acchucek Active Kotak
5. Buffer PH 6,4 Botol
6. Cholesterol Strip Kotak
7. Glucose Strip Kotak
8. Uric Acid Strip Kotak
9. Dek Glass Kotak
10. Giemsa Stain 250ml Botol
11. Golongan Darah Set + Kartu Kotak
12. Haemoglobin Strip Check Kotak
13. Pot Sputum Buah
14. Reagens TB Botol
15. Mikropipet tips (Yellow) Pcs
16. Mikropipet tips (Blue) Pcs
17. Larutan Karbo Fuksin
18. Asam Asetat
19. HCl 0,1 N
20. Pregnancy test
21. Objek Glass
22. Tabung Vacutainer
23. Tabung EDTA ungu
24. Tabung EDTA merah
25. Metilen Blue
26. Dropper
27. Reagen HIV 2
28. Reagen HIV 3
29. Rapid test HIV
30. Reagen Syphilis
31. RPR Syphilis
32. Rapid test HBSAg
36. OBAT TRADISIONAL
1. Papaverin Papaverin Tab
2. Imboost Echinaceace Tab
Jumlah Item 230

16
 PENUTUP

Buku Formularium Puskesmas Boom Baru 2020 ini adalah edisi ketiga revisi dari Buku
Formularium Puskesmas Boom Baru Tahun 2019, sehingga masih banyak kekurangan apalagi dengan
bertambahnya jenis obat/alkes/bmhp yang ada saat ini. Oleh sebab itu, Tim Penyusun Formularium
Puskesmas Boom Baru akan melakukan kajian setiap akhir tahun dan sangat diharapkan kepada seluruh
tenaga kesehatan Puskesmas Boom Baru untuk memberikan kontribusi, saran, masukan, dan usulan
terhadap perubahan jenis item obat kepada tim penyusun Puskesmas Boom Baru,

Akhir kata kami ucapakan terima kasih.

Palembang, Januari 2020

Tim Penyusun

17