PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOOM BARU
Jl. Penyaringan No.08 RT.07 RW.02 Kelurahan Tiga Ilir
Kecamatan Ilir Timur Dua Palembang
Telp.(0711) 5572646 Kode Pos 30115
email: puskesmasboombaru@ymail.com

FORM MONITORING KEPATUHAN PELAKSANAAN ASSESMENT RISIKO

JATUH DI RAWAT JALAN PUSKESMAS BOOM BARU

Tanggal/Bulan :

Patuh :
1. Pasien telah dilakukan pengkajian risiko jatuh
2. Pasien dengan kategori risiko jatuh tinggi menggunakan klip/gelang kuning pada
tangan kiri
3. Pasien diintervensi sesuai dengan kategori risiko jatuh

Tidak Patuh :
Jika tidak sesuai dengan kondisi pada poin patuh

Sampel Ruangan Tanggal Patuh Tidak Patuh

Total
Persentase

Petugas Monitoring

...............................