Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :
Jenis insidens : KPC/ KNC/ KTC / KTD Grading risiko : BIru/ Hijau
Lokasi Insidens : Tanggal Kejadian : Jam:

KRONOLOGIS INSIDENS

NO PENYEBAB LANGSUNG TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN PJ TANGGAL


.
1.
2.
3.
4.
5.

Pembuat Laporan :………………………… Ka.Ins/ Karu :………………………….. Penerima Laporan :………………………………

Paraf :……………………….. Paraf :…………………………. Paraf :………………………………

Tanggal mulai investigasi : Tanggal mulai investigasi :

Anda mungkin juga menyukai