Form Penilaian Indikator Mutu Klinis

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Alamat: Jl. Raya Wringinanom No.111 Gresik. Email: pkmwringinanom@yahoo.com. Telp. (031) 8975330
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI UMUM
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah rekam medis

pasien poli umum
yang diisi lengkap
Kelengkapan
1 Pengisian Rekam
Medis Poli Umum
jumlah seluruh rekam
medis pasien yang
berkunjung ke poli
umum
jumlah rekam medis pasien poli umum yang diisi lengkap
Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %=

jumlah seluruh rekam medis pasien yang berkunjung ke
poli umum
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Penanggung jawab Poli Umum
dr. Sukadi dr. Nur Avy Zahroh

NIP. 19720208 200801 1 008 NIP. 19870209 201412 2 002
DINAS KESEHATAN

POLI
BULAN ...........................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien cabut

gigi yang
menandatangani
informed consent
Pelaksanaan
informed consent
1 sebelum pencabutan
gigi
jumlah seluruh pasien
cabut gigi
jumlah pasien cabut gigi yang menandatangani informed

consent
jumlah seluruh pasien cabut gigi
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom Penanggung jawab Poli
dr. Sukadi
NIP. 19720208 200801 1 008
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Raya Wringinanom No.111 Gresik. Email: pkmwringinanom@yahoo.com. Telp. (

POLI MTBS
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah pasien sakit

usia < 5 tahun yang
dilakukan MTBS
Melakukan klasifikasi
1 MTBS pada pasien <
5 tahun
Jumlah pasien sakit
usia < 5 tahun yang
berobat kepuskesmas
Jumlah pasien sakit usia < 5 tahun yang dilakukan MTBS

Jumlah pasien sakit usia < 5 tahun yang berobat
kepuskesmas
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Wringinanom
dr. Sukadi
NIP. 19720208 200801 1 008
AH KABUPATEN GRESIK
AS KESEHATAN
MAS WRINGINANOM
Email: pkmwringinanom@yahoo.com. Telp. (031) 8975330
IKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI MTBS
.....................................
TANGGAL
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penanggung jawab Poli

DINAS KESEHATAN

POLI KIA- KB
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah akseptor IUD

Pengisian Informed dan implan yang
consent sebelum menandatangani
informed consent
1 tindakan
pemasangan IUD dan jumlah seluruh
implan akseptor IUD dan
implan
jumlah akseptor IUD dan implan yang menandatangani

informed consent
jumlah seluruh akseptor IUD dan implan
Mengetahui,
dr. Sukadi
NIP. 19720208 200801 1 008
H KABUPATEN GRESIK
S KESEHATAN
MAS WRINGINANOM
mail: pkmwringinanom@yahoo.com. Telp. (031) 8975330
KATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI KIA- KB
....................................
JML
DINAS KESEHATAN

POLI USILA
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah rekam medis

Kelengkapan pasien poli usila yang
diisi lengkap
1 pengisian rekam
medis poli usila
jumlah seluruh rekam

medis pasien yang
berkunjung ke poli
usila
jumlah rekam medis pasien poli usila yang diisi lengkap

jumlah seluruh rekam medis pasien yang berkunjung ke
poli usila
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA
NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
H KABUPATEN GRESIK
S KESEHATAN
MAS WRINGINANOM

POLI USILA
....................................
JML
DINAS KESEHATAN

POLI
BULAN ...........................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA

NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
DINAS KESEHATAN

POLI UGD
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yang

ditangani di UGD
dengan respon time <
respon time < 5 5 menit
1 menit Jumlah seluruh pasien
UGD yang berobat
jumlah pasien yang ditangani di UGD dengan respon

time < 5 menit
Jumlah seluruh pasien UGD yang berobat
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA
NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
H KABUPATEN GRESIK
S KESEHATAN
MAS WRINGINANOM

POLI UGD
....................................
JML
DINAS KESEHATAN

POLI LABORATORIUM
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yang

menerima hasil
labboratorium asam
waktu penyampaian urat, GDA, kolesterol ≤
hasil pemeriksaan 20 menit
1 asam urat,
cholesterol, GDA ≤
20 menit
jumlah pasien yang

menerima hasil
labboratorium asam
urat, GDA, kolesterol
jumlah pasien yang menerima hasil labboratorium asam

urat, GDA, kolesterol ≤ 20 menit
jumlah pasien yang menerima hasil labboratorium asam
urat, GDA, kolesterol
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA
NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
H KABUPATEN GRESIK
S KESEHATAN
MAS WRINGINANOM

LABORATORIUM
....................................
JML
DINAS KESEHATAN

POLI KAMAR OBAT
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yang

mendapat pelayanan
Waktu tunggu obat non racikan ≤
pelayanan obat di 10menit dan untuk
kamar obat untuk obat racikan ≤ 15
1 obat non racikan ≤ 10 menit
menit dan untuk jumlah pasien yang
obat racikan ≤ 15 mendapat pelayanan
menit obat
jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat non racikan ≤

10menit dan untuk obat racikan ≤ 15 menit
jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA
NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
H KABUPATEN GRESIK
S KESEHATAN
MAS WRINGINANOM

I KAMAR OBAT
....................................
JML
DINAS KESEHATAN

POLI POJOK GIZI
BULAN ...........................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien baru

memberikan DM yang diberikan
1 konseling pada konseling
pasien baru dengan jumlah pasien baru
Diabetes melitus DM yang
berkunjung ke
puskesmas
jumlah pasien baru DM yang diberikan konseling

jumlah pasien baru DM yang berkunjung ke puskesmas
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA

NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
DINAS KESEHATAN

POLI TB
BULAN ...........................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien dewasa
dengan batuk ≥ 10
melakukan hari yang dipperiksa
pemeriksaan sputum sputum BTA
1 BTA pada pasien pasien dewasa dengan
batuk ≥ 10 hari batuk ≥ 10 hari yang
berkunjung ke
puskesmas
pasien dewasa dengan batuk ≥ 10 hari yang dipperiksa

sputum BTA
pasien dewasa dengan batuk ≥ 10 hari yang berkunjung
ke puskesmas
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA

NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Raya Wringinanom No.111 Gresik. Email: pkmwringinanom@yahoo.com. T

POLI KUSTA
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
jumlah pasien kusta
yang diberi obat
tepat
Ketepatan
1 Pemberian Obat
Kusta jumlah pasien kusta
yang berobat di
puskesmas
jumlah pasien kusta yang diberi obat tepat

jumlah pasien kusta yang berobat di puskesmas
Mengetahui,
dr. Sukadi
NIP. 19720208 200801 1 008
oo.com. Telp. (031) 8975330
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NAMA
NIP
DINAS KESEHATAN

POLI RAWAT INAP
BULAN ...........................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah rekam
medis yang terisi
KELENGKAPAN lengkap dalam 24
PENGISIAN REKAM jam
1 MEDIS RAWAT INAP jumlah rekam
DALAM 24 JAM medis pasien rawat
inap
jumlah rekam medis yang terisi lengkap dalam 24 jam

jumlah rekam medis pasien rawat inap
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA

NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
DINAS KESEHATAN

POLI DDTK
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
jumlah kasus rujukan

DDTK dari desa yang
MELAKUKAN ditangani di
PEMERIKSAAN DDTK puskesmas
1 KASUS RUJUKAN jumlah kasus rujukan
DARI DESA DDTK dari desa
jumlah kasus rujukan DDTK dari desa yang ditangani di

puskesmas
jumlah kasus rujukan DDTK dari desa
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA
NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
JML
30 31
DINAS KESEHATAN

POLI
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA
NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
JML
30 31
DINAS KESEHATAN

KLINIK SANITASI
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
jumlah pasien yang
berkunjung ke klinik
sanitasi
Kunjungan Klinik
1 Sanitasi jumlah pasien
dengan penyakit
berbasis lingkungan
jumlah pasien yang berkunjung ke klinik sanitasi

jumlah pasien dengan penyakit berbasis lingkungan
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA
NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
JML
30 31
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Raya Wringinanom No.111 Gresik. Email: pkmwringinanom@yahoo.com. T

POLI PKPR
BULAN ...........................................
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
jumlah pasien
dengan kehamilan
dini yang diberikan
melakukan konseling konseling
1 pada pasien dengan
kehamilan dini
jumlah pasien
dengan kehamilan
dini yang
berkunjung ke
puskesmas
jumlah pasien dengan kehamilan dini yang diberikan

konseling
jumlah pasien dengan kehamilan dini yang berkunjung
ke puskesmas
Mengetahui,
dr. Sukadi
NIP. 19720208 200801 1 008
oo.com. Telp. (031) 8975330
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NAMA
NIP
DINAS KESEHATAN

POLI
BULAN ...........................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien post

partum yang
dilakukan
pemeriksaan 2 jam
Melakukan post partum
1 pemeriksaan 2 jam
post partum jumlah pasien post
partum
jumlah pasien post partum yang dilakukan pemeriksaan

2 jam post partum
jumlah pasien post partum
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA

NIP. 19720208 200801 1 008 NIP
DINAS KESEHATAN

PENDAFTARAN / REKAM MEDIS
BULAN ...........................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah rekam
medis yang
disiapkan < 10
Waktu penyiapan menit
1 rekam medis pasien
< 10 menit jumlah seluruh
rekam medis pasien
yang berkunjung
jumlah rekam medis yang disiapkan < 10 menit

jumlah seluruh rekam medis pasien yang berkunjung
Mengetahui,
dr. Sukadi NAMA

NIP. 19720208 200801 1 008 NIP

Form Penilaian Indikator Mutu Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penilaian Indikator Mutu Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah rekam medis

jumlah rekam medis pasien poli umum yang diisi lengkap

Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %=

dr. Sukadi dr. Nur Avy Zahroh

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah pasien cabut

jumlah pasien cabut gigi yang menandatangani informed

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Jumlah pasien sakit

Jumlah pasien sakit usia < 5 tahun yang dilakukan MTBS

Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %=

IKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Penanggung jawab Poli

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah akseptor IUD

jumlah akseptor IUD dan implan yang menandatangani

KATOR MUTU LAYANAN KLINIS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah rekam medis

jumlah seluruh rekam

jumlah rekam medis pasien poli usila yang diisi lengkap

Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %=

KATOR MUTU LAYANAN KLINIS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %=

dr. Sukadi NAMA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah pasien yang

jumlah pasien yang ditangani di UGD dengan respon

KATOR MUTU LAYANAN KLINIS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah pasien yang

jumlah pasien yang

jumlah pasien yang menerima hasil labboratorium asam

KATOR MUTU LAYANAN KLINIS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah pasien yang

jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat non racikan ≤

KATOR MUTU LAYANAN KLINIS

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah pasien baru

jumlah pasien baru DM yang diberikan konseling

Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %=

dr. Sukadi NAMA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

pasien dewasa dengan batuk ≥ 10 hari yang dipperiksa

dr. Sukadi NAMA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah pasien kusta yang diberi obat tepat

Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %=

Penanggung jawab Poli

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah rekam medis yang terisi lengkap dalam 24 jam

Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %=

dr. Sukadi NAMA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

jumlah kasus rujukan

jumlah kasus rujukan DDTK dari desa yang ditangani di

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %=

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS