CEKLIST INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

UNIT PELAYANAN : LOKET PENDAFTARAN

BULAN/TAHUN : MEI 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Identifikasi Pasien :
Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

Petugas memberikan informasi yang
dibutuhkan oleh pasien

3 Pasien jatuh :
Tidak terjadi pasien jatuh selama berada
di Puskesmas

Mengetahui,
Penanggung Jawab Loket Pendaftaran

Wahyu Kurniawatie, S.Kep, Ners

29 30 31
 CEKLIST INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

UNIT PELAYANAN : POLI UMUM

BULAN/TAHUN : MEI 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Identifikasi Pasien :
Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

Petugas memberikan KIE kepada pasien

3 Ketepatan prosedur pelayanan klinis :

Rekam medis terisi secara lengkap dan
tepat

4 Pencegahan infeksi :

Kepatuhan terhadap prosedur cuci tangan

5 Pasien jatuh :
Tidak terjadi pasien jatuh selama berada
di ruang pemeriksaan

Mengetahui,
Penanggung Jawab Poli Dewasa/Lansia
dr. Pasca Riandy
 26 27 28 29 30 31

wasa/Lansia
 CEKLIST INDIKATOR MUTU AREA KLIN

UNIT PELAYANAN : LABORATORIUM

BULAN/TAHUN : MEI 2019

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Identifikasi Pasien :
a. Tidak terjadi kesalahan dalam
identifikasi pasien
b. Tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan

2 Pencegahan infeksi :
a. Kepatuhan terhadap prosedur cuci
tangan
b. Petugas menggunakan APD pada saat
melakukan tindakan

3 Pasien jatuh :
Tidak terjadi pasien jatuh selama berada
di Puskesmas
MUTU AREA KLINIS

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Mengetahui,
Penanggung Jawab Poli Laboratorium

Rani Frastika Aprilia, A.Md.AK

29 30 31
 CEKLIST INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

UNIT PELAYANAN : RUANG TINDAKAN

BULAN/TAHUN : MEI 2019
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Identifikasi Pasien :
Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

Petugas memberikan KIE kepada pasien

3 Ketepatan prosedur pelayanan klinis :
a. Rekam medis terisi secara lengkap dan
tepat
b. Informed Consent terisi lengkap
4 Pencegahan infeksi :
a. Kepatuhan terhadap prosedur cuci
tangan
b. Petugas menggunakan APD pada saat
melakukan tindakan
5 Pasien jatuh :
Tidak terjadi pasien jatuh selama berada
di Puskesmas
6 Resiko Tindakan :
a. Terjadi kesalahan prosedur tindakan
b. Terjadi syok anafilaktik
c. Petugas tertusuk jarum
d. Petugas terkena pecahan kaca obat
(ampul)

Mengetahui,
Penanggung Jawab Ruang Tindakan

dr. Pasca Riandy

26 27 28 29 30 31
ang Tindakan
 CEKLIST INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

UNIT PELAYANAN : FARMASI

BULAN/TAHUN : MEI 2019

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Identifikasi Pasien :
Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien
Jumlah
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :
Petugas melakukan pemberian informasi
obat kepada pasien

3 Ketepatan pemberian obat :

Tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat

4 Pasien jatuh :
Tidak terjadi pasien jatuh selama berada
di Puskesmas
MUTU AREA KLINIS

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Mengetahui,
Penanggung Jawab Farmasi

Ery A. Hanyi, S. Kep, Ners

NIP :
30 31
 CEKLIST INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

UNIT PELAYANAN : POLI IMUNISASI

BULAN/TAHUN : MEI 2019
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Identifikasi Pasien :
Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

Petugas memberikan KIE kepada pasien

3 Ketepatan prosedur pelayanan klinis :
a. Rekam medis terisi secara lengkap dan
tepat
4 Pencegahan infeksi :
a. Kepatuhan terhadap prosedur cuci
tangan
b. Petugas menggunakan APD pada saat
melakukan tindakan
5 Pasien jatuh :
Tidak terjadi pasien jatuh selama berada
di Puskesmas
6 Resiko Tindakan :
a. Terjadi kesalahan prosedur tindakan
b. Terjadi syok anafilaktik
c. Petugas tertusuk jarum
d. Petugas terkena pecahan kaca obat
(ampul)
MUTU AREA KLINIS

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Mengetahui,
Penanggung Jawab Poli Imunisasi

Oksa Damanata, A. Md. Kep.

30 31
 CEKLIST INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

UNIT PELAYANAN : POLI KEBIDANAN

BULAN/TAHUN : MEI 2019
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Identifikasi Pasien :
Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

Petugas memberikan KIE kepada pasien

3 Ketepatan prosedur pelayanan klinis :
a. Rekam medis terisi secara lengkap dan
tepat
b. Informed Consent terisi lengkap
4 Pencegahan infeksi :
a. Kepatuhan terhadap prosedur cuci
tangan
b. Petugas menggunakan APD pada saat
melakukan tindakan
5 Pasien jatuh :
Tidak terjadi pasien jatuh selama berada
di Puskesmas
6 Resiko Tindakan :
a. Terjadi kesalahan prosedur tindakan
b. Terjadi syok anafilaktik
c. Petugas tertusuk jarum
MUTU AREA KLINIS

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Mengetahui,
Penanggung Jawab Poli Kebidanan

Lilis M., A. Md.Keb

NIP :
30 31
 CEKLIST INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

UNIT PELAYANAN : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : MEI 2019
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Identifikasi Pasien :
Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

Petugas memberikan KIE kepada pasien

3 Ketepatan prosedur pelayanan klinis :
a. Rekam medis terisi secara lengkap dan
tepat
b. Informed Consent terisi lengkap
4 Pencegahan infeksi :
a. Kepatuhan terhadap prosedur cuci
tangan
b. Petugas menggunakan APD pada saat
melakukan tindakan
5 Pasien jatuh :
Tidak terjadi pasien jatuh selama berada
di Puskesmas
6 Resiko Tindakan :
a. Terjadi kesalahan prosedur tindakan
b. Terjadi syok anafilaktik
c. Petugas tertusuk jarum
d. Petugas terkena pecahan kaca obat
(ampul)
MUTU AREA KLINIS

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Mengetahui,
Penanggung Jawab Poli Gigi

Andrean Maya P., A.Md, K.G

NIP :
30 31
 ANALISA INDIKATOR MUTU

UNIT PELAYANAN : POLI UMUM

BULAN/TAHUN : MEI 2019

NO PERHITUNGAN INDIKATOR MUTU KESIMPULAN MASALAH

1 Identifikasi pasien :

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

3 Ketepatan prosedur pelayanan klinis :

4 Pencegahan infeksi :

5 Pasien jatuh :
RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT PELAYANAN : LOKET PENDAFTARAN
BULAN/TAHUN : MEI 2019

NO PERHITUNGAN INDIKATOR MUTU

1 Identifikasi pasien :

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

3 Pasien jatuh :
ANALISA INDIKATOR MUTU

KESIMPULAN MASALAH
RENCANA TINDAK LANJUT
 ANALISA INDIKATOR MUTU

UNIT PELAYANAN : TINDAKAN

BULAN/TAHUN : MEI 2019

NO PERHITUNGAN INDIKATOR MUTU KESIMPULAN MASALAH

1 Identifikasi pasien :

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

3 Ketepatan prosedur pelayanan klinis :

4 Pencegahan infeksi :

5 Pasien jatuh :

6 Resiko tindakan
RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT PELAYANAN : FARMASI
BULAN/TAHUN : MEI 2019

NO PERHITUNGAN INDIKATOR MUTU

1 Identifikasi pasien :

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan :

3 Ketepatan pemberian obat :

4 Pasien jatuh :
ANALISA INDIKATOR MUTU

KESIMPULAN MASALAH
RENCANA TINDAK LANJUT