DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWAT

INSTALASI RAWAT INAP
BULAN ………………….

NAMA : PERIODE PENILAIAN

BAGIAN/UNIT : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

A. ASUHAN KEPERAWATAN

1 Form Hand Over terisi lengkap

2 Melakukan pengkajian secara fokus dan menyeluruh
Melakukan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan
3
pasien
4 Melakukan asuhan keperawatan sesuai SPO
5 Respon time keluhan pasien < 5 menit.
6 Kelengkapan Catatan Rekam Medis pasien

B SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Selalu memperkenalkan diri setiap over shift.
Selalu memastikan identitas pasien sebelum melakukan
2
tindakan
CPPT dan pelaporan terverifikasi lengkap (tercantum
3
nama jelas, jam dan tanggal)
4 Double check obat high alert selalu dilaksanakan
5 Penggunaan APD sesuai prosedur dan jenis tindakan
6 Menempatkan pasien sesuai prioritas observasi
Melakukan pengkajian risiko jatuh, memasang gelang
7 dan tanda risiko jatuh dan memberikan edukasi pada
keluarga
8 Selalu melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen

C MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Tidak terjadi dekubitus
2 Tidak terjadi pasien jatuh
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
4 Tidak terjadi cidera pasien akibat restraint
5 Menjaga kenyamanan pasien
Memberikan edukasi dan penkes sesuai kebutuhan
6
pasien
Menjaga kebersihan lingkungan nurse station dan
7
lingkungan pasien
8 Mampu melakukan komunikasi terapeutik

D PELAYANAN 4 S I
Melakukan edukasi penerimaan pasien baru sesuai
1
SPO (daftar checklist terlampir)
 Memberikan penjelasan pada pasien dengan bahasa
2
yang dimengerti
3 Selalu tersenyum dan ramah setiap bertemu pasien

E KEPUASAN PASIEN
1 Tidak terjadi komplain atas pelayanan yang diberikan

JUMLAH HARIAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 0
PERSENTASE = å NILAI / å ASPEK PENILAIAN
0.00%
X 100%

HASIL PENILAIAN

CATATAN KHUSUS PENILAI :

Keterangan Nilai :
0 = Tidak Sesuai
1 = Sesuai
Hasil Penilaian
> 90% = Sangat Baik
71% - 90% = Baik
61% - 70% = Cukup
51% - 60% = Kurang
< 50% = Sangat Kurang

NAMA
PENILAI
: T.TANGAN :
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

FORM PENILAIAN KINERJA BIDAN

INSTALASI RAWAT INAP
BULAN ………………….

NAMA : PERIODE PENILAIAN

BAGIAN/UNIT : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

A. ASUHAN KEBIDANAN

1 Form Hand Over terisi lengkap

2 Melakukan pengkajian secara fokus dan menyeluruh
3 Melakukan asuhan kebidanan sesuai kebutuhan pasien
4 Melakukan asuhan kebidanan sesuai SPO
5 Respon timekeluhan pasien < 5 menit.
Kelengkapan Catatan Rekam Medis pasien (Partograf tidak
6
ada revisi)

B SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Selalu memperkenalkan diri setiap over shift.
Selalu memastikan identitas pasien sebelum melakukan
2
tindakan
CPPT dan pelaporan terverifikasi lengkap (tercantum nama
3
jelas, jam dan tanggal)
4 Double checkobat high alert selalu dilaksanakan
5 Penggunaan APD sesuai prosedur dan jenis tindakan
Menempatkan pasien sesuai prioritas observasi dan
6
melakukan observasi sesuai prosedur
Melakukan pengkajian risiko jatuh, memasang gelang dan
7
tanda risiko jatuh dan memberikan edukasi pada keluarga
8 Selalu melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen

C MUTU PELAYANAN KEBIDANAN

Asuhan Persalinan Sayang Ibu (IMD, Anestesi Lokal Verbal
1
saat Hecting)
2 Tidak terjadi pasien jatuh
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
4 Tidak terjadi cidera pasien akibat restraint
5 Menjaga kenyamanan pasien
6 Memberikan edukasi dan penkes sesuai kebutuhan pasien
Menjaga kebersihan lingkungan nurse station dan lingkungan
7
pasien
8 Mampu melakukan komunikasi terapeutik
 D PELAYANAN 4 S I
Melakukan edukasi penerimaan pasien baru sesuai protap
1
(daftar checklist terlampir)
Memberikan penjelasan pada pasien dengan bahasa yang
2
dimengerti
3 Selalu tersenyum dan ramah setiap bertemu pasien

E KEPUASAN PASIEN
1 Tidak terjadi komplain atas pelayanan yang diberikan

JUMLAH HARIAN
JUMLAH TOTAL
PERSENTASE = å NILAI / å ASPEK PENILAIAN X
0.00%
100%

HASIL PENILAIAN

CATATAN KHUSUS PENILAI :

Keterangan Nilai :
0 = Tidak Sesuai
1 = Sesuai
Hasil Penilaian
> 90% = Sangat Baik
71% - 90% = Baik
61% - 70% = Cukup
51% - 60% = Kurang
< 50% = Sangat Kurang

NAMA PENILAI : T.TANGAN :

CATATAN KHUSUS PENILAI :

Keterangan Nilai :
0 = Tidak Sesuai
1 = Sesuai
Hasil Penilaian
> 90% = Sangat Baik
71% - 90% = Baik
61% - 70% = Cukup
51% - 60% = Kurang
< 50% = Sangat Kurang

NAMA
: T.TANGAN :
PENILAI
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

FORM PENILAIAN KINERJA TENAGA K3

INSTALASI RAWAT INAP
BULAN ………………….

NAMA : PERIODE PENILAIAN

BAGIAN/UNIT : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

A. TARGET HARIAN

1 Kebersihan ruangan terpenuhi sebelum jam 09.00

2 Tidak tampak debu dan sawang
3 Respon time keluhan kebersihan tidak lebih dari 5 menit
4 Janitor bersih dan rapih
5 Penampilan bersih dan rapih
6 Manometer oksigen selalu siap
Tidak ada noda bekas cairan tubuh pasien di
7
dinding/lantai
8 Tidak pernah meninggalkan ruangan tanpa izin

B TARGET BULANAN
1 Pemeliharaan Bangunan
2 Tidak ada penumpukan alsatri
3 Pemeliharaan penggunaan AC

C PELAYANAN 4 S I
Memberikan edukasi kebersihan pada pasien dengan
1
bahasa yang sopan dan baik
2 Selalu tersenyum dan ramah setiap bertemu pasien

D KEPUASAN PASIEN
1 Tidak ada komplain kebersihan kamar mandi
Tidak ada komplain kebersihan Ruang Perawatan dan
2
Ruang VK

JUMLAH HARIAN
JUMLAH TOTAL
PERSENTASE = å NILAI / å ASPEK PENILAIAN
0.00%
X 100%

HASIL PENILAIAN
CATATAN KHUSUS PENILAI :

Keterangan Nilai :
0 = Tidak Sesuai
1 = Sesuai
Hasil Penilaian
> 90% = Sangat Baik
71% - 90% = Baik
61% - 70% = Cukup
51% - 60% = Kurang
< 50% = Sangat Kurang

NAMA T.TANGAN :
:
PENILAI
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

FORM PENILAIAN KINERJA TENAGA K3

INSTALASI RAWAT INAP
BULAN ………………….

NAMA :

BAGIAN/UNIT : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NO ASPEK PENILAIAN

A. TARGET HARIAN

1 Kebersihan ruangan terpenuhi sebelum jam 09.00

2 Tidak tampak debu dan sawang
3 Respon time keluhan kebersihan tidak lebih dari 5 menit
4 Janitor bersih dan rapih
5 Penampilan bersih dan rapih
6 Manometer oksigen selalu siap
7 Tidak ada noda bekas cairan tubuh pasien di dinding/lantai
8 Tidak pernah meninggalkan ruangan tanpa izin

B TARGET BULANAN
1 Pemeliharaan Bangunan
2 Tidak ada penumpukan alsatri

C PELAYANAN 4 S I
Memberikan edukasi kebersihan pada pasien dengan bahasa yang
1
sopan dan baik
2 Selalu tersenyum dan ramah setiap bertemu pasien

D KEPUASAN PASIEN
1 Tidak ada komplain kebersihan kamar mandi
2 Tidak ada komplain kebersihan Ruang Perawatan dan Ruang VK

JUMLAH HARIAN
JUMLAH TOTAL

PERSENTASE = å NILAI / å ASPEK PENILAIAN X 100%

HASIL PENILAIAN

CATATAN KHUSUS PENILAI :

Keterangan Nilai :
0 = Tidak Sesuai
1 = Sesuai
Hasil Penilaian
> 90% = Sangat Baik
71% - 90% = Baik
61% - 70% = Cukup
51% - 60% = Kurang
< 50% = Sangat Kurang
NAMA PENILAI : T.TANGAN :
N KINERJA TENAGA K3
SI RAWAT INAP
………………….

PERIODE PENILAIAN

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NILAI

0.00%
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

LEMBAR CHECK LIST TARGET

KINERJA HARIAN BIDAN
BULAN ………………….

NAMA : INGGAR KRESNOWATI, Amd. Keb PERIODE PENILAIAN

BAGIAN/UNIT : WIDYA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

A. ASUHAN KEBIDANAN

1 Form Hand Over terisi lengkap

2 Melakukan pengkajian secara fokus dan menyeluruh
3 Melakukan asuhan kebidanan sesuai kebutuhan pasien
4 Melakukan asuhan kebidanan sesuai SPO
5 Respon timekeluhan pasien < 5 menit.
Kelengkapan Catatan Rekam Medis pasien (Partograf tidak
6
ada revisi)

B SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Selalu memperkenalkan diri setiap over shift.
Selalu memastikan identitas pasien sebelum melakukan
2
tindakan
CPPT dan pelaporan terverifikasi lengkap (tercantum nama
3
jelas, jam dan tanggal)
4 Double checkobat high alert selalu dilaksanakan
5 Penggunaan APD sesuai prosedur dan jenis tindakan
Menempatkan pasien sesuai prioritas observasi dan
6
melakukan observasi sesuai prosedur

Melakukan pengkajian risiko jatuh, memasang gelang dan

7
tanda risiko jatuh dan memberikan edukasi pada keluarga
8 Selalu melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen

C MUTU PELAYANAN KEBIDANAN

Asuhan Persalinan Sayang Ibu (IMD, Anestesi Lokal Verbal
1
saat Hecting)
2 Tidak terjadi pasien jatuh
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
4 Tidak terjadi cidera pasien akibat restraint
5 Menjaga kenyamanan pasien
6 Memberikan edukasi dan penkes sesuai kebutuhan pasien
Menjaga kebersihan lingkungan nurse station dan lingkungan
7
pasien
8 Mampu melakukan komunikasi terapeutik

D PELAYANAN 4 S I
Melakukan edukasi penerimaan pasien baru sesuai protap
1
(daftar checklist terlampir)
Memberikan penjelasan pada pasien dengan bahasa yang
2
dimengerti
3 Selalu tersenyum dan ramah setiap bertemu pasien

E KEPUASAN PASIEN
1 Tidak terjadi komplain atas pelayanan yang diberikan

F TARGET TAMBAHAN
1 Pengisian Sismadak/PPI Harian
2 Pengecekan Troli Emergensi Mingguan
3 Tim Review RM
4
5
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

LEMBAR CHECK LIST TARGET

KINERJA HARIAN BIDAN
BULAN ………………….

NAMA : NOVI NURVIANTI ANGGRAENI, Amd. Keb PERIODE PENILAIAN

BAGIAN/UNIT : WIDYA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

A. ASUHAN KEBIDANAN

1 Form Hand Over terisi lengkap

2 Melakukan pengkajian secara fokus dan menyeluruh
3 Melakukan asuhan kebidanan sesuai kebutuhan pasien
4 Melakukan asuhan kebidanan sesuai SPO
5 Respon timekeluhan pasien < 5 menit.
Kelengkapan Catatan Rekam Medis pasien (Partograf tidak
6
ada revisi)

B SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Selalu memperkenalkan diri setiap over shift.
Selalu memastikan identitas pasien sebelum melakukan
2
tindakan
CPPT dan pelaporan terverifikasi lengkap (tercantum nama
3
jelas, jam dan tanggal)
4 Double checkobat high alert selalu dilaksanakan
5 Penggunaan APD sesuai prosedur dan jenis tindakan
Menempatkan pasien sesuai prioritas observasi dan
6
melakukan observasi sesuai prosedur

Melakukan pengkajian risiko jatuh, memasang gelang dan

7
tanda risiko jatuh dan memberikan edukasi pada keluarga
8 Selalu melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen

C MUTU PELAYANAN KEBIDANAN

Asuhan Persalinan Sayang Ibu (IMD, Anestesi Lokal Verbal
1
saat Hecting)
2 Tidak terjadi pasien jatuh
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
4 Tidak terjadi cidera pasien akibat restraint
5 Menjaga kenyamanan pasien
6 Memberikan edukasi dan penkes sesuai kebutuhan pasien
Menjaga kebersihan lingkungan nurse station dan lingkungan
7
pasien
8 Mampu melakukan komunikasi terapeutik

D PELAYANAN 4 S I
Melakukan edukasi penerimaan pasien baru sesuai protap
1
(daftar checklist terlampir)
Memberikan penjelasan pada pasien dengan bahasa yang
2
dimengerti
3 Selalu tersenyum dan ramah setiap bertemu pasien

E KEPUASAN PASIEN
1 Tidak terjadi komplain atas pelayanan yang diberikan

F TARGET TAMBAHAN
1 Pengisian buku Transfusi harian
Rekapitulasi rerata waktu penyediaan darah tiap bulan
2
sebelum tanggal 30
3 Pengecekan Troli Emergensi mingguan
4
5
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

LEMBAR CHECK LIST TARGET

KINERJA TENAGA ADMINISTRASI
BULAN ………………….

NAMA : IKA PERIODE PENILAIAN

BAGIAN/UNIT : WIDYA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

A. TARGET HARIAN

Cek kelengkapan SEP/tunggakan/syarat SKTM sebelum jam

1
08.00
2 Bed Mapping diupdate tiap jam 09.00
3 Billing pasien diupdate tiap jam 10.00
4 Scan data penunjang tiap pasien selesai sebelum jam 12.00
5 Sensus harian selesai sebelum jam 13.30
Resume pasien pulang sebelum jam 14.00 sampai di kasir di
6
hari yang sama
Respon time kebutuhan administrasi pasien tidak lebih dari 1
7
jam

B TARGET MINGGUAN
1 Cek persediaan ATK tiap hari Kamis
2 Cek persediaan BHP tiap Jumat
3 Cek kesesuaian jumlah bayi dan jumlah persalinan tiap Senin

C PELAYANAN 4 S I
Memberikan penjelasan pada pasien dengan bahasa yang
1
dimengerti
2 Selalu tersenyum dan ramah setiap bertemu pasien

D KEPUASAN PASIEN
Tidak terjadi komplain atas pelayanan administrasi yang
1
diberikan