Kode Responden:.......

INSTRUMEN PENELITIAN
Pengaruh Pelatihan Komunikasi S-BAR Terhadap Komunikasi S-BAR Terhadap Timbang Terima di
Bangsal Anak RSIA Aisyiyah Klaten

A. Identitas Responden
1. Nama Ruangan :
2. Timbang Terima Jaga :

B. Lembar Observasi Mutu Timbang terima

Petunjuk: berilah tanda ( √ ) pada angka :
1: Bila tidak di kerjakan sama sekali
2: Bila dilaksanakan sebagian atau masih ada yang kurang
3:Bila dilakukan sepenuhnya dengan tepat

No Kegiatan Jawaban
1 2 3
Persiapan
1 Dilaksanakan setiap pergantian shif
2 Semua data tengtang pasien telah didapatkan dengan lengkap
3 Di awali dengan doa bersama
4 Diikuti oleh semua Perawat yang akan betugas berikutnya
Pelaksanaan
Nurses Station
Menjelaskan situasi, Pokok masalah / tanda / gejala yang berhubungan
dengan Kondisi umum pasien.
Situation ( S )
5 Ruangan/nomer tempat tidur
6 Nama Pasien/Tempat tanggal lahir
7 Tanggal dirawat
8 Alasan dirawat
Backgraund ( B )
Menjelaskan latar belakang, Keadaan pasien (Diagnosis medis,
Masalah Kesehatan/ Keperawatan pasien yang masih ada)
9 Masalah Kesehatan ( Diagnosa Medis )
10 Masalah Keperawatan ( Diagnosa Keperawatan )
11 Ada/tidaknya alergi/ hipersensitif
12 Sejarah medis yang relevan
13 Latar belakang social
14 Level perawatan
Assesment
Menjelaskan Assesmen yang sebelumnya sudah dilakukan kepada
pasien.
15 Laporkan dengan jelas tentang status keperawatan, Komunikasi,
Pernapasan/sirkulasi
16 Nutrisi,Eliminasi, Kulit, Aktifitas, Tidur, Rasa sakit, Psikososial
17 Penilaian resiko jatuh
Rekomendasi
Menjelaskan Saran / Rekomendasi yang diberikan kepada petugas yang
menerima serah terima.
18 Rencana tindakan dan terapi
19 Rencana pulang
20 Rencana pemeriksaan diagnostik

21 Memberikan kesempatan kepada penerima informasi timbang terima

untuk bertanya
Ruang Pasien
22 Melihat kondisi pasien dengan mendatangi ruang perawatan
23 Perawat yang akan bertugas memperkenalkan diri kepada pasien
24 Melakukan validasi kepada pasien tentang keadaan pasien
25 Memeriksa alat,lingkungan tempat perawatan pasien
Setelah Timbang Terima
26 Mencatat dibuku serah terima
27 Memberikan tanda tangan dan nama terang pada buku timbang terima
pada akhir serah terima setiap shift.
28 Memberikan re inforcemen positif kepada pemberi informasi
Total

Keterangan :
1. Timbang Terima baik jika nilai 18-25( 71-100%)
2. Timbang Terima cukup jika nilai 11-17 ( 41-70 %)
3. Timbang Terima kurang jika nilai 0- ( 0-40%)