KUMPULAN FORM SUPERVISI KEPERAWATAN

1. Cek Lis supervisi managerial keperawatan :

Ruang perawatan : bulan : tahun :

No Pertanyaan Ya Tidak Tdk dpt d
terapkan
1 Memiliki Rencana Kerja bulanan
2 Terdapat pengorganisasian ruangan dan kualifikasi tenaga
3 Terdapat jadwal dinas
4 kebersihan ruang perawatan terjaga
5 Membuat rekapitulasi mutu, infeksi nosokomial
6 Mengisi form jumlah pasien tiap pagi hari dan grafik BOR
ruangan
7 Buku Infentaris Ruangan Terisi
8 Terdapat Brosur Promosi Kesehatan
9 Terdapat Box Emergensi dan Tersegel
10 Terdapat BOX Peralatan spillkit
11 Terdapat buku komplin dan terisi
12 Terdapat Buku Daftar Bimbingan Rohani dan terisi
13 Terdapat Pemantauan suhu kulkas Penyimpanan Obat dan terisi
14 Form monitoring kesehatan terisi sesuai kondisi karyawan
15 Check lis terkait PMKP terisi

Keterangan :
Tidak dapat diterapkan NA (not available)

Nilai keaktifan : lumlah jawaban YA

Jumlah 15 x 100%
Kategori :
Aktif : 90% - 100%
cukup aktif : 89% - 70%
tidak aktif : < 70%
2. Cek Lis supervisi sarana, dan tenaga perawat dan bidan

Ruang perawatan : bulan: tahun:

Nama perawat jaga :
No Pertanyaan Ya Tidak Tdk dpt d
terapkan
1 Dapat Melakukan 6 langkah HH
2 perawat jaga sesuai dengan jadwal
3 terdapat form tukar dinas jika tukar
4 penggunaan APD sesuai
5 prosedur perawatan dan efisiensi oksigen terlaksana
6 kebersihan peralatan medis terjaga dan dibuktikan
dengan checklis perawatan
7 mengetahui cara penggunaan spill kit
8 kebersihan peralatan medis terjaga dan dibuktikan
dengan checklis perawatan
9 penempatan pasien sesuai dengan dengan jenis
penularan penyakit
10 form kendali timbang terima terisi

Keterangan :
Tidak dapat diterapkan NA (not available)

Nilai : lumlah jawaban YA

Jumlah 10 x 100%

Kategori : kepatuhan
Aktif : 90% - 100%
cukup aktif : 89% - 70%
tidak aktif : < 70%
 3. Cek Lis supervisi mutu asuhan keperawatan

PERSEPSI KELUARGA PASIEN TERHADAP MUTU PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN

( INSTRUMEN B )
DI UNIT GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

Bulan : tahun :
JAWABAN JUMLAH
NO DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK RESPONDEN

Setelah sampai di rumah sakit ini, apakah anda merasa mudah untuk
1      
mencapai Unit Gawat Darurat ?
Setelah memasuki ruangan IGD, menurut anda apakah ruangan sudah
2      
nyaman?
3 Apakah ruangan di IGD sudah rapi dan bersih?      

Menurut anda apakah pelayanan petugas IGD sudah sopan dan

4      
ramah?

Setelah sampai di IGD apakah anda merasa mendapatkan pelayanan

5      
dengan cepat dari petugas?

Apakah ketrampilan petugas IGD sudah sesuai dengan yang anda

6      
harapkan?

7 Menurut anda apakah pelayanan dokter sudah sopan dan ramah?      

8 Apakah anda mendapat pelayanan dokter dengan cepat?      

9 Selama dalam pemeriksaan, apakah kerahasiaan anda terjamin?      

10 Anda mendapatkan informasi yang jelas tentang penyakit anda      

11 Akhirnya puaskah anda dengan pelayanan kami di IGD?      

Jumlah      
Presentase (%)      
Jumlah total jawaban quesioner (Ya& Tdk)    

KESAN DAN SARAN :

PERSEPSI KELUARGA PASIEN TERHADAP MUTU PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
( INSTRUMEN B )
DI UNIT RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

Bulan : tahun :
JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK
 Setelah anda sampai di poliklinik apakah anda disapa dengan ramah dan sopan
1    
oleh perawat

2 Apakah anda disambut dengan mempersiapkan masuk ruang pemeriksaan?    

3 Apakah ruangan poliklinik sudah nyaman rapi dan bersih?    

Apakah perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan pemeriksaan dan
4    
tindakan perawatan?
Apakah perawat meminta persetujuan sebelum tindakan keperawatan kepada
5    
pasien?

6 apakah perawat cepat dan terampil dalam memberikan pelayanan kepada anda?    

Apakah perawat menutup korden ( menjaga kerahasiaan kondisi pasien) pada saat
7    
melakukan tindakan perawatan?
Apakah perawat memberikan keterangan tentang masalah kesehatan yang anda
8    
hadapi
Apakah perawat menunjukan sarana penunjang dengan jelas seperti kamar obat,
9    
laboratorium dan radiologi

Apakah perawat menjelaskan hal - hal yang perlu diperhatikan (latangan dan
10    
anjuran) pasien pada saat dirumah serta rencana jadwal pasien?

Jumlah    
Presentase (%)    
Jumlah total jawaban quesioner (Ya& Tdk)  

KESAN DAN SARAN

1.

2.
3.

INSTRUMEN B EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP
DI RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI
Kepada Yth :
Sdr/i pasien rawat inap/ keluarganya
Di Ruang ......................................
RSU. Muhammadiyah Rogojampi
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RSMR, kami mohon partisipasi anda secara sukarela
untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan benar. Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan
keperawatan serta kesan dan saran.

Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan. Atas peran serta anda,
sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.
A. DATA UMUM
Petunjuk : Beri tanda “ V “ pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
1. Pendidikan Anda :
a.       S D 

b.       S L T P 

c.       S L T A 

d.       P T 

2. Pekerjaan anda :
a.       P N S 

b.       A B R I 

c.       Swasta 

d.       Lain- lain 

3. Lama Dirawat :
a.       < 3 hari 

b.       3 – 7 hari 

c.       > 7 hari 

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk :
Beri tanda “ V “ pada kolom “ Ya “ atau “ Tidak “ sesuai dengan jawaban anda
Beri tanda “ – “ jika anda tidak dapat menjawabnya.
Bulan : tahun :
Jawaban
No Daftar Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1 Apakah perawat mengucapkan salam,senyum dan sapa bila      
memasuki ruangan pasien
2 Apakah perawat memperkenalkan diri saat anda baru bertemu      

3 Apakah perawat menjelaskan fasilitas ruangan yang tersedia      

pada pasien baru
4 Apakah perawat menjelaskan tempat-tempat yang penting      
untuk kelancaran perawatan ( ruang jaga perawat,ruang
administrasi, kamar obat dll)

5 Apakah anda mengetahui perawat yang berjaga pada setiap      

shif (pagi,sore,malam)
6 Apakah perawat memperhatikan kebersihan dan kerapihan      
ruang perawatan seperti pergantian linen/sprei pasien

7 Apakah perawat segera datang bila ada keluhan dari pasien      

8 Apakah perawat memberikan keterangan tentang masalah      

kesehatan yang dihadapi pasien
 9 Apakah perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan      
tindakan keperawatan kepada pasien

10 Apakah perawat meminta persetujuan sebelum melakukan      

tindakan Keperawatan kepada pasien

11 Apakah perawat menjelaskan tujuan dan resiko atas tindakan      

Keperawatan yang akan dilakukan

12 Apakah perawat trampil dan berhati-hati dalam melakukan      

tindakan keperawatan yang dilakukan

13 Apakah perawat selalu memantau / mengobservasi setiap      

perkembangan pasien

14 Apakah perawat menginformasikan hasil catatan      

perkembangan kondisi pasien setiap waktu

15 Apakah pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan      

perawatan
16 Apakah perawat menginformasikan dan menyediakan waktu      
pada pasien untuk konsultasi dokter mengenai perkembangan
penyakit

17 Apakah perawat menjelaskan hal - hal yang perlu diperhatikan      

bila pasien sudah pulang

18 Apakah perawat membantu dalam membersihkan badan      

(mandi,gosok gigi,menyisir rambut,ganti baju)

19 Apakah perawat menjelaskan rencana jadwal kontrol pasien      

20 Apakah perawat membantu meminumkan obat      

21 Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu makan      

anda / keluarga anda

22 Apakah perawat pernah menyakan pantangan dalam hal      

makanan anda / keluarga anda

23 Apakah perawat menanyakan / memperhatikan berapa jumlah      

makanan dan miniman yang biasa anda / keluarga anda
habiskan

Jumlah      

C. KESAN DAN SARAN

 LAPORAN HARIAN KEPALA RUANGAN
BULAN :

       Nama Karu      : ...................     Ruangan : ................  

       Jumlah Perawat   : ...................     Jumlah Pasien dlm 1 bulan :.............
Jmlh TT total/ruangan : ..................
Total TT Kelas....... ( ) Total TT Kelas....... ( )
Total TT Kelas....... ( ) Total TT Kelas....... ( )
Tgl KEGIATAN HARIAN KEPALA KONDISI LAYANAN KRS : Bed terisi BOR tiap ke
RUANGAN /PERMASALAHAN/ APS : tiap kelas Total TT
KENDALA TT terisi x 10