PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

Nama Supervisee : Tanggal :

Nama Supervisor : Waktu/durasi (menit) :
Nama SOP : Tempat :

Penjelasan Untuk Supervisor

1. Supervisor mengorganisasikan pelaksanaan supervisi seperti yang tercantum dalam SOP Supervisi
Keperawatan (reguler atau insidentiil) dan SOP terkait kerja yang diunjukkan.
2. Supervisor membuat keputusan apakah supervisee sudah Kompeten (K) atau Belum Kompeten (BK)
3. Supervisor memberikan umpan balik (feedback) kepada Supervisee mengenai pencapaian unjuk kerja
(identifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan, serta memberikan solusi dan model peran
bagaimana meningkatkan kinerja) dan Supervisee juga diminta untuk memberikan umpan balik
(feedback) terhadap proses supervisi yang dilaksanakan
4. Supervisor dan Supervisee bersama-sama menandatangani keputusan Supervisi.
5. *) coret yang tidak perlu.

Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Supervisee :

terhadap performa yang telah saya unjukkan serta
informasi mengenai hasil supervisi dan penjelasan Tanda Tangan :
untuk keputusan yang dibuat

___________________Tgl._____________

Supervisee telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Supervisor :

diinformasikan hasil supervisi serta penjelasan
terhadap keputusan yang dibuat. Jabatan : ___________________________
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, supervisee
dinyatakan : Tanda Tangan :
Kompeten (K) / Belum Kompeten (BK) *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap SOP yang
disupervisi
___________________Tgl._____________

Saya mengkonfirmasikan bahwa Supervisee telah Kepala Seksi Keperawatan

mengikuti supervisi terkait SOP ini, dan saya
menyatakan : Rosdiana, S.Kep.,Ns
Setuju/ Tidak Setuju *) Tanda Tangan :
Dengan hasil supervisi tersebut.

___________________Tgl._____________
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

INSTRUMEN SUPERVISI PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Supervisi : Hari/Tanggal :
Nama Supervisor : Ruangan
Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom “ Ya “ bila pekerjaan dilakukan dan pada Kolom “Tidak” bila
pekerjaan tidak dilakukan.
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
PENGKAJIAN 29
a Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien :
1 Identitas Pasien 1
2 Alasan Pasien Masuk RS/Keluhan Utama 1
3 Riwayat Penyakit Saat ini 1
Riwayat Kesehatan Masa lalu dan Riwayat Kesehatan
4 1
keluarga
5 Riwayat Alergi 1
6 Glasgow Coma Scale (GCS) 1
7 Tingkat Kesadaran 1
8 Pemeriksaan Fisik Head To Toe 1
Perawaat Melakukan Pengkajian Resiko Jatuh, Nyeri, Dekubitus,
b
Luka dan Gizi
1 Resiko jatuh 1
2 Pengkajian Nyeri 1
3 Dekubitus 1
4 Luka 1
5 Resiko Gizi 1
Perawat Melakukan Pengkajian Pola Aktivitas Harian dan Status
c
Psikososial
1 Istiraht Tidur 1
2 Kebersihan diri 1
3 Olahraga 1
4 Identifikasi derajat Ketergantungan 1
5 Respon Psikologi 1
6 Riwayat Sosial Ekonomi 1
7 Spritual 1
8 Budaya 1
Perawat Melakukan Pengkajian Tingkat Pengetahuan dan
d
Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
1 Riwayat Pendidikan 1
2 Cara Edukasi 1
3 Hambatan 1
4 Kesedian menerima edukasi 1
5 Tingkat pengetahuan 1
6 Kebutuhan pendidikan kesehatan 1
Perawat mendokumentasikan hasil pengkajian pada format yag
e 1
tersedia
f Pengkajian keperawatan terisi lengkap dalam waktu 24 jam 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN 3
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

Perawat merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan

1 1
data
Perawat menunjukan diagnosa keperawatan menggunakan
2 format 1
P-E-S
Perawat mendokumentasikan rumusan diagnosa
3 1
keperawatan pada format yang berbeda
RENCANA KEPERAWATAN 8
Perawat rencana intervensi sesuai dengan diagnosa
1 1
keperawatan
2 Perawat menentukan tujuan 1
3 Perawat menentukan kriteria hasil 1
Perawat mendokumentasikan rencana intervensi pada
4 1
format yang tersedia
5 Perawat merencanakan tindakan mandiri keperawatan 1
6 Perawat merencanakan monitoring dan observasi 1
7 Perawat merencanakan tindakan kolaborasi 1
8 Perawat merencanakan edukasi pasien dan keluarga 1
IMPLEMENTASI 9
Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai denga
1 1
intervensi yang direncanakan
Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
2 1
SOP
Perawat memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan
3 1
dilakukan
Perawat melakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan
4 1
pasien
5 Perawat membina hubungan baik dengan pasien 1
Perawat menjaga privacy pasien dalam melakukan tindakan
6 1
keperawatan
Perawat memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan
7 1
kebutuhan
Perawat melaksanakan tindakan kolaboratif sesuai dengan
8 1
kebutuhan
Perawat mendokumentasikan tindakan keperawatan pada
9 1
format yang tersedia
EVALUASI 3
1 Perawat mengevaluasi tindakan mengacu pada kriteria hasil 1
2 Perencanaan hasil evaluasi menggunakan metode SOAP 1
Perawat mendokumentasikan evaluasi tindakan keperawatan
3 1
pada format yang tersedia
CATATAN ASKEP KEPERAWATAN 5
1 Menulis Pada format yang baku 1
2 Perencanaan sesuai tindakan yang dilakukan 1
3 Pencatatan ditulis dengan jelas 1
4 Menuliskan nama paraf, tanngal dan jam tindakan dilakukan 1
5 Memberikan Stempel SBAR dan TBAK pada instruksi lisan 1
TOTAL SKOR
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

Keterangan Tanggapan yang disupervisi : ..................................................................

1 : Dilakukan
0 : Tidak dilakukan ..................................................................

𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ Pengarahan langsung : ..................................................................

Nilai = 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙
𝑥 100
..................................................................

Saran tidak lanjut : ..................................................................

..................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

INSTRUMEN SUPERVISI PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Nama Supervisee : Hari/Tanggal :
Nama Supervisor : Ruangan
Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom “ Ya “ bila pekerjaan dilakukan dan pada Kolom “Tidak” bila
pekerjaan tidak dilakukan.

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak

Persiapan Alat 3
1 Tensimeter 1
2 Stetoskop 1
3 Buku catatan dan alat tulis 1
Tahap Pra Interaksi 3
4 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
5 Mencuci tangan 1
6 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1
Tahap Orientasi 3
7 Memberikan salam sebagai pendekatan terpeutik 1
8 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien 1
9 Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan dilakukan 1
Tahap Kerja 10
Atur posisi pasien ( Posisi pasien dapat duduk, berdiri atau berbaring
10 1
sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan )
11 Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang 1
12 Lengan baju dibuka 1
Pasang manset pada lengan kanan atau kiri atas sekitar 3 cm di atas
13 1
fossa cubiti (jangan terlalu ketat atau terlalu longgar)
14 Tentukan denyut nadi arteri radialis kanan atau kiri 1
Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak
15 1
teraba
Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmHg dari titik radialis
16 1
tidak teraba
17 Letakkan diafragma stetoskop diatas arteri brakhialis dan dengarkan 1
Kempeskan balon udara mnset secara perlahan dan
18 berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara 1
berlawanan arah jarum jam
Catat tinggi air raksa pada manometer “
Suara kortkoff I menunjukkan besarnya tekanan sistolik
19 secara Auskultasi 1
Suara kortkoff II menunjukkan besarnya tekanan diastolik
secara Auskultasi
Tahap Terminasi 6
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

20 Melakukan evaluasi tindakan 1

21 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 1
22 Berpamitan dengan klien 1
23 Membereskan ala-alat 1
24 Mencuci tangan 1
25 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan 1
TOTAL

Keterangan Tanggapan yang disupervisi : ..................................................................

1 : Dilakukan
0 : Tidak dilakukan ..................................................................

𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ Pengarahan langsung : ..................................................................

Nilai = 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙
𝑥 100
..................................................................

Saran tidak lanjut : ..................................................................

..................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

INSTRUMEN SUPERVISI PERAWAT PRIMER/KETUA TIM

Nama Supervisee : Hari/Tanggal :
Nama Supervisor : Ruangan
Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom “ Ya “ bila pekerjaan dilakukan dan pada Kolom “Tidak” bila
pekerjaan tidak dilakukan.

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak

Uraian Tugas 12
Bertanggung jawab terhadap pengelolaan asuhan keperawatan
1 1
pasien masuk sampai dengan pulang
2 Melaksanakan timbang terima langsung ke pasien 1
3 Melaksanakan pre da konfrence kepada anggota timnya 1
Melaksanakan pengkajian pasien baru, orientasi dan
4 1
memperkenalkan diri
5 Melaksanakan proses keperawatan 1
Mengarahkan dan membimbing anggota tim dalam melakukan
6 1
tindakan keperawatan
Melakukan supervise dan mengevaluasi kinerja anggota tim dalam
7 1
memberikan askep
Memberikan pendididkan kesehatan, pemberian informasi dan
8 1
perencanaan pasien pulang
9 Mengevaluasi laporan keadaan pasien yang telah dibuat anggota tim 1
Melaksanakan fungsi kolaborasi dalam visit dokter, pemeriksaan
10 1
penunjang, konsultasi gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan lainnya
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien,
11 1
infeksi nosokomial
12 Menerapkan keselamatan pasien dirumah sakit 1
TOTAL

Keterangan Tanggapan yang disupervisi : ..................................................................

1 : Dilakukan
0 : Tidak dilakukan ..................................................................

𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ Pengarahan langsung : ..................................................................

Nilai = 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙
𝑥 100
..................................................................

Saran tidak lanjut : ..................................................................

..................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

INSTRUMEN SUPERVISI PERAWAT ASSOCIATE/PERAWAT PELAKSANA

Nama Supervisee : Hari/Tanggal :
Nama Supervisor : Ruangan
Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom “ Ya “ bila pekerjaan dilakukan dan pada Kolom “Tidak” bila
pekerjaan tidak dilakukan.

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak

Uraian Tugas 10
Memberikan asuhan keperawatan pasien kelolaan tim dari masuk sampai
1 1
dengan keluar
2 Bersama dengan ketua tim melaksanakan timbang terima 1
3 Melaksanakan pre dan post konfrence dengan katim 1
Melaksanakan pengkajian pasien baru, orientasi dan memperkenalkan
4 1
diri
5 Melaksanakan proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi 1
Memberikan pendidikan kesehatan, pemberian informasi dan melengkapi
6 1
perencanaan pasien pulang
Melaporkan evaluasi keadaan pasien yang telah diberikan asuhan
7 1
keperawatan kepada ketua tim
Melaksanakan fungsi kolaborasi dalam visit dokter, pemeriksaan
8 1
penunjang, konsultasi gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan lainnya
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien,
9 1
infeksi nosokomial
10 Menerapkan keselamatan pasien dirumah sakit 1
TOTAL

Keterangan Tanggapan yang disupervisi : ..................................................................

1 : Dilakukan
0 : Tidak dilakukan ..................................................................

𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ Pengarahan langsung : ..................................................................

Nilai = 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙
𝑥 100
..................................................................

Saran tidak lanjut : ..................................................................

..................................................................