PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

Nama Supervisee : Tanggal :

Nama Supervisor : Waktu/durasi (menit) :
Nama SOP : Tempat :

Penjelasan Untuk Supervisor

1. Supervisor mengorganisasikan pelaksanaan supervisi seperti yang tercantum dalam SOP Supervisi
Keperawatan (reguler atau insidentiil) dan SOP terkait kerja yang diunjukkan.
2. Supervisor membuat keputusan apakah supervisee sudah Kompeten (K) atau Belum Kompeten (BK)
3. Supervisor memberikan umpan balik (feedback) kepada Supervisee mengenai pencapaian unjuk kerja
(identifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan, serta memberikan solusi dan model peran
bagaimana meningkatkan kinerja) dan Supervisee juga diminta untuk memberikan umpan balik
(feedback) terhadap proses supervisi yang dilaksanakan
4. Supervisor dan Supervisee bersama-sama menandatangani keputusan Supervisi.
5. *) coret yang tidak perlu.

Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Supervisee :

terhadap performa yang telah saya unjukkan serta
informasi mengenai hasil supervisi dan penjelasan Tanda Tangan :
untuk keputusan yang dibuat

___________________Tgl._____________

Supervisee telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Supervisor :

diinformasikan hasil supervisi serta penjelasan
terhadap keputusan yang dibuat. Jabatan : ___________________________
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, supervisee
dinyatakan : Tanda Tangan :
Kompeten (K) / Belum Kompeten (BK) *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap SOP yang
disupervisi
___________________Tgl._____________

Saya mengkonfirmasikan bahwa Supervisee telah Kepala Bagian Keperawatan

mengikuti supervisi terkait SOP ini, dan saya
menyatakan : Rosdiana, S.Kep.,Ns
Setuju/ Tidak Setuju *) Tanda Tangan :
Dengan hasil supervisi tersebut.

___________________Tgl._____________
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

INSTRUMEN SUPERVISI TIDAK LANGSUNG

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Supervisi : Hari/Tanggal :
Nama Supervisor : Ruangan
Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom “sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan sesuai dengan skala berikut
:
SS : Sangat Sering KK : Kadang – kadang
Sr : Sering TP : Tidak Pernah
Jr : Jarang
PENILAIAN
No ASPEK YANG DINILAI
SS Sr Jr KK TP
PENGKAJIAN
a Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien :
1 Identitas Pasien
2 Alasan Pasien Masuk RS/Keluhan Utama
3 Riwayat Penyakit Saat ini
Riwayat Kesehatan Masa lalu dan Riwayat
4
Kesehatan keluarga
5 Riwayat Alergi
6 Glasgow Coma Scale (GCS)
7 Tingkat Kesadaran
8 Pemeriksaan Fisik Head To Toe
Perawaat Melakukan Pengkajian Resiko Jatuh, Nyeri,
b
Dekubitus, Luka dan Gizi
1 Resiko jatuh
2 Pengkajian Nyeri
3 Dekubitus
4 Luka
5 Resiko Gizi
Perawat Melakukan Pengkajian Pola Aktivitas Harian
c
dan Status Psikososial
1 Istiraht Tidur
2 Kebersihan diri
3 Olahraga
4 Identifikasi derajat Ketergantungan
5 Respon Psikologi
6 Riwayat Sosial Ekonomi
7 Spritual
8 Budaya
Perawat Melakukan Pengkajian Tingkat Pengetahuan
d
dan Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
1 Riwayat Pendidikan
2 Cara Edukasi
3 Hambatan
4 Kesedian menerima edukasi
5 Tingkat pengetahuan
6 Kebutuhan pendidikan kesehatan
E Perawat mendokumentasikan hasil pengkajian pada
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

format yag tersedia

Pengkajian keperawatan terisi lengkap dalam waktu 24
F
jam
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perawat merumuskan diagnosa keperawatan
1
berdasarkan data
Perawat menunjukan diagnosa keperawatan
2 menggunakan format
P-E-S
Perawat mendokumentasikan rumusan diagnosa
3
keperawatan pada format yang berbeda
RENCANA KEPERAWATAN
Perawat rencana intervensi sesuai dengan diagnosa
1
keperawatan
2 Perawat menentukan tujuan
3 Perawat menentukan kriteria hasil
Perawat mendokumentasikan rencana intervensi
4
pada format yang tersedia
Perawat merencanakan tindakan mandiri
5
keperawatan
6 Perawat merencanakan monitoring dan observasi
7 Perawat merencanakan tindakan kolaborasi
Perawat merencanakan edukasi pasien dan
8
keluarga
IMPLEMENTASI
Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai
1
denga intervensi yang direncanakan
Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai
2
dengan SOP
Perawat memberikan penjelasan tentang tindakan
3
yang akan dilakukan
Perawat melakukan tindakan sesuai dengan
4
kebutuhan pasien
Perawat memberikan pendidikan kesehatan sesuai
7
dengan kebutuhan
Perawat melaksanakan tindakan kolaboratif sesuai
8
dengan kebutuhan
Perawat mendokumentasikan tindakan
9
keperawatan pada format yang tersedia
EVALUASI
Perawat mengevaluasi tindakan mengacu pada
1
kriteria hasil
Perencanaan hasil evaluasi menggunakan metode
2
SOAP
Perawat mendokumentasikan evaluasi tindakan
3
keperawatan pada format yang tersedia
CATATAN ASKEP KEPERAWATAN
1 Menulis Pada format yang baku
2 Perencanaan sesuai tindakan yang dilakukan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas
4 Menuliskan nama paraf, tanngal dan jam tindakan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl.DR. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos. 91315
Telp. (0428)21451 Fax. 0428-22543

dilakukan
Memberikan Stempel SBAR dan TBAK pada
5
instruksi lisan
TOTAL SKOR

Keterangan
Nilai = 𝑥 100 =
SS : Sangat Sering =5
Sr : Sering =4
Jr : Jarang =3 Interpretasi Hasil
KK : Kadang – kadang =2 81-100 : Sangat Baik
TP : Tidak Pernah =1 61-80 : Baik
41-60 : Cukup Baik
Rumus : 21-40 : Kurang Baik
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ
Nilai = 𝑥 100 0-20 : Sangat Kurang Baik
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙

Tanggapan yang disupervisi : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Pengarahan langsung : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Saran tidak lanjut : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................