LEMBAR CHECKLIST

PEMBERIAN OBAT MELALUI KULIT

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A. Fase Pre interaksi
1. Lakukan verifikasi orde yang ada untuk
tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat:
1. Obat
2. Gaas
3. Bengkok / nierbeken
B. Fase orientasi
4. Beri salam,dan panggil pasien dengan
namanya
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien/keluarga
C. Fase Kerja
6. Alat-alat dibawa kedekat pasien
7. Beri kesempatan pasien untuk
bertanya,sebelum kegiatan mulai
8 Mengoleskan salep / creem pada darah kulit
dengan menggunakan gaas steril sampai rata
mencuci tangan
9 Gaas yang sudah dipakai dimasukkan ke
dalam bengkok
10 Membereskan alat – alat
D. Fase Terminasi
11 Setiap tindakan dievaluasi/perasaan pasien
12 Cuci tangan
E. Fase Dokumentasi
13 Mendokumentasikan kegiatan dengan baik
dan tepat
 Perilaku Profesional
14 Merespon terhadap reaksi pasien dengan
tepat dan komunikasi dengan aktif
15 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri
dan tidak gugup
16 Menjaga privasi
17 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif,
dan efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
17
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MEMBERIKAN OBAT MELALUI ORAL

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A. Fase Pre interaksi
1. Lakukan verifikasi orde yang ada untuk
tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat:
1. Obat – obat ( pribadi / R.S )
2. Gelas, air minum
3. Tempat obat
4. Daftar obat
B. Fase orientasi
4. Beri salam,dan panggil pasien dengan
namanya
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien/keluarga
C. Fase Kerja
6 Membagi obat ketempat obat :
7. Membaca instruksi pada daftar obat

8 Mengambil obat – obat ( pribadi dan R.S )

9. Menyiapkan obat dengan tepat menurut

daftar obat
10 Mencuci tangan
11 Membagi obat kepasien:
12 Mengambil daftar obat dan obat kemudian
diteliti kembali, sambil membuka pembungkus
obat
13 Membawa obat ke pasien sambil mencocokan
nama pada daftar obat
14 Memastikan pasien benar dengan memanggil
nama pasien sesuai nama pada daftar obat
15 Memberi obat satu persatu ke pasien sambil
menunggu sampai pasien selesai minum
D. Fase Terminasi
16 Setiap pemberian obat di evaluasi/perasaan
pasien
17 Cuci tangan
E. Fase Dokumentasi
18 Mendokumentasikan kegiatan dengan baik
dan tepat
Perilaku Profesional
19 Merespon terhadap reaksi pasien dengan
tepat dan komunikasi dengan aktif
20 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri
dan tidak gugup
21 Menjaga privasi
22 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif,
dan efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
22
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MEMBERI OBAT SUBLINGUAL

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A. Fase Pre interaksi
1. Lakukan verifikasi orde yang ada untuk
tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat:
1. Obat yang telah ditentukan dalam
tempatnya
B. Fase orientasi
4. Beri salam,dan panggil pasien dengan
namanya
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien/keluarga
C. Fase Kerja
6 Memberikan kesempatan pasien bertanya
sebelum dimulai
7 Memberikan obat kepada pasien

8 Memberitahu pasien agar meletakkan obat

pada bagian bawah lidah sehingga terlarut
seluruhnya

9. Menganjurkan pasien agar tetap menutup

mulut, tidak minum dan tidak berbicara selama
obat belum terlarut seluruhnya
D. Fase Terminasi
10 Setiap pemberian obat di evaluasi/perasaan
pasien
11 Cuci tangan
E. Fase Dokumentasi
12 Mendokumentasikan kegiatan dengan baik
dan tepat
 Perilaku Profesional
13 Merespon terhadap reaksi pasien dengan
tepat dan komunikasi dengan aktif
14 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri
dan tidak gugup
15 Menjaga privasi
16 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif,
dan efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
16
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MEMBERI OBAT MELALUI RECTUM

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A. Fase Pre interaksi
1. Lakukan verifikasi orde yang ada untuk
tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat:
1. Obat yang diperlukan
2. Bengkok
3. Sarung tangan
B. Fase orientasi
4. Beri salam,dan panggil pasien dengan
namanya
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien/keluarga
C. Fase Kerja
6 Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
sebelum mulai kegiatan
7. Memasang sampiran disekeliling tempat tidur
8 Membebaskan pakain bawah
9 Meletakkan bengkok / nierbeken dibawah
anus
10 Perawat memakai sarung tangan
11 Memasukan obat kedalam rectum sambil
menyuruh pasien menarik nafas panjang
12 Menganjurkan pada pasien untuk miring kekiri,
kedua kaki ditekuk
13 Selama 20 menit pasien istirahat baring
14 Melepaskan sarung tangan dan
meletakkannya pada bengkok
15 Membersihkan alat dan mengembalikan pada
tempatnya
16 Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya
17 Perawat mencuci tangan
D. Fase Terminasi
18 Setiap pemberian obat di evaluasi/perasaan
pasien
19 Cuci tangan
E. Fase Dokumentasi
20 Mendokumentasikan kegiatan dengan baik
dan tepat
Perilaku Profesional
21 Merespon terhadap reaksi pasien dengan
tepat dan komunikasi dengan aktif
22 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri
dan tidak gugup
23 Menjaga privasi
24 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif,
dan efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
24
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MEMBERIKAN OBAT MELALUI VAGINA

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A. Fase Pre interaksi
1. Lakukan verifikasi orde yang ada untuk
tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat:
1. Obat – obat
2. Bengkok / nierbeken
3. Sarung tangan
B. Fase orientasi
4. Beri salam,dan panggil pasien dengan
namanya
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien/keluarga
C. Fase Kerja
6 Memberikan kesempatan pasien untuk
bertanya
7 Menyiapkan lingkungan/pasang sampiran
8 Membuka pakain bawah, menutupi dengan
handuk bawah
9. Memberi posisi supinasi
10 Membuka pembungkus supositoria
11 Menggunakan sarung tangan
12 Melumasi supositoria tipis – tipis
13 Membuka labia agar nampak meatus vagina
14 Masukan suppositoria kedalam vagina kurang
lebih 8 – 10cm atau sedalam mungkin
15 Mengeluarkan jari tangan dan membuka
sarung tangan
16 Memberi posisi supinasi selama 5 – 10 menit,
meninggikan panggul dengan satu bantal
17 Mencuci tangan
 D. Fase Terminasi
18 Setiap pemberian obat di evaluasi/perasaan
pasien
19 Cuci tangan
E. Fase Dokumentasi
20 Mendokumentasikan kegiatan dengan baik
dan tepat
Perilaku Profesional
21 Merespon terhadap reaksi pasien dengan
tepat dan komunikasi dengan aktif
22 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri
dan tidak gugup
23 Menjaga privasi
24 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif,
dan efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
24
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MEMBERIKAN OBAT TETES MATA

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A. Fase Pre interaksi
1. Lakukan verifikasi orde yang ada untuk
tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat:
1. Bengkok
2. Kapas basah steril
3. Obat tetes yang sudah diperlukan
4. Pincet steril dalam tempatnya
B. Fase orientasi
4. Beri salam,dan panggil pasien dengan
namanya
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien/keluarga
C. Fase Kerja
6 Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
7 Pasien diatur dalam posisi duduk atau
terlentang
8 Besihkan mata pasien dengan kapas basah
steril
9. Kapas basah yang sudah dipakai dibuang
kedalam bengkok
10 Baca etiket obat untuk mencegah kekeliruan
11 Muka pasien diatur sejajar dengan langit –
langit, tarik kelopak mata bawah kebawah
12 Teteskan obat pada konjungtiva kelopak mata
13 Besihkan sisa obat yang ada dimata dengan
kapas basah
14 Mencuci tangan
D. Fase Terminasi
15 Setiap pemberian obat di evaluasi/perasaan
 pasien
16 Cuci tangan
E. Fase Dokumentasi
17 Mendokumentasikan kegiatan dengan baik
dan tepat
Perilaku Profesional
18 Merespon terhadap reaksi pasien dengan
tepat dan komunikasi dengan aktif
19 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri
dan tidak gugup
20 Menjaga privasi
21 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif,
dan efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
21
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MEMBERIKAN OBAT SALEP MATA

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A. Fase Pre interaksi
1. Lakukan verifikasi orde yang ada untuk
tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat:
1. Bengkok
2. Kapas basah steril
3. Obat salep mata yang sudah
diperlukan
4. Pincet steril dalam tempatnya
B. Fase orientasi
4. Beri salam,dan panggil pasien dengan
namanya
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien/keluarga
C. Fase Kerja
6 Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
7 Pasien diatur dalam posisi duduk atau
terlentang
8 Besihkan mata pasien dengan kapas basah
steril
9 Kapas basah yang sudah dipakai dibuang
kedalam bengkok
10 Baca etiket obat untuk mencegah kekeliruan
11 Wajah pasien diatur sejajar dengan langit –
langit, tarik kelopak mata bawah kebawah
12 Bubuhi obat pada konjungtiva kelopak mata
13 Besihkan sisa obat yang ada dimata dengan
kapas basah
D. Fase Terminasi
14 Setiap pemberian obat di evaluasi/perasaan
 pasien
15 Cuci tangan
E. Fase Dokumentasi
16 Mendokumentasikan kegiatan dengan baik
dan tepat
Perilaku Profesional
17 Merespon terhadap reaksi pasien dengan
tepat dan komunikasi dengan aktif
18 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri
dan tidak gugup
19 Menjaga privasi
20 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif,
dan efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
20
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MEMBERI OBAT TETES HIDUNG

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
F. Fase Pre interaksi
1. Lakukan verifikasi orde yang ada untuk
tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat:
1. Obat yang sudah ditentukan
2. Pipet
3. Bengkok / nierbeken
4. Kapas, kasa / tissue
G. Fase orientasi
4. Beri salam,dan panggil pasien dengan
namanya
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien/keluarga
H. Fase Kerja
6 Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
7 Memasang sampiran
8 Pasien diberi sikap berbaring tengadah
dengan kepala lebih rendah dari bahu
9 Memberi pipet dengan obat yang telah
ditentukan
10 Baca etiket obat untuk mencegah kekeliruan
11 Menetesi obat kedalam hidung sesuai dosis
yang ditentukan
12 Pasien dianjurkan untuk tengadah atau
berbaring 5 – 10 menit, supaya obat tidak
mengalir keluar
13 Membersihkan tetesan obat dengan kapas /
tissue
14 Merapihkan dan mengembalikkan alat pada
tempatnya
 I. Fase Terminasi
15 Setiap pemberian obat di evaluasi/perasaan
pasien
16 Cuci tangan
J. Fase Dokumentasi
17 Mendokumentasikan kegiatan dengan baik
dan tepat
Perilaku Profesional
18 Merespon terhadap reaksi pasien dengan
tepat dan komunikasi dengan aktif
19 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri
dan tidak gugup
20 Menjaga privasi
21 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif,
dan efisien
Total Skor
Nilai = Total Skor x 100 Penguji
21
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MEMBERI OBAT TETES TELINGA

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
K. Fase Pre interaksi
1. Lakukan verifikasi orde yang ada untuk
tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat-alat:
1. Mangkok berisi air panas
2. Kapas lidi
3. Obat tetes mata sesuai kebutuhan
4. Pipet obat
5. Kapas
6. Bengkok / nierbeken
L. Fase orientasi
4. Beri salam,dan panggil pasien dengan
namanya
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien/keluarga
M. Fase Kerja
6 Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
7 Memasang sampiran
8 Pasien diatur dalam posisi miring dengan
telinga yang akan diobati menghadap keatas
dengan sudut 60 derajat
9 Panaskan obat dengan merendamnya dalam
mangkok berisi air panas
10 Baca etiket obat untuk mencegah kekeliruan
11 Suhu obat ditest dengan cara meneteskannya
pada punggung telapak tangan petugas
12 Bersihkan dan keringkan kanal telinga luar
dengan kapas lidi
13 Teteskan obat sebanyak yang telah ditentukan
dalam program pengobatan
14 Tutup lobang telinga dengan kapas
15 Anjurkan pasien agar miring dengan telinga
yang diobati menghadap keatas selama 5
menit
16 Bersihkan sisa obat disekitar telinga
N. Fase Terminasi
17 Setiap pemberian obat di evaluasi/perasaan
pasien
18 Cuci tangan
O. Fase Dokumentasi
19 Mendokumentasikan kegiatan dengan baik
dan tepat
Perilaku Profesional
20 Merespon terhadap reaksi pasien dengan
tepat dan komunikasi dengan aktif
21 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri
dan tidak gugup
22 Menjaga privasi
23 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif,
dan efisien
Total Skor
Nilai = Total Skor x 100 Penguji
23
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MELAKUKAN INJEKSI SUBKUTAN

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A.Fase Pre interaksi
1. Kontrak waktu dengan pasien
2. Persiapan klien:
Memastikan identitas pasien benar
3. Persipan Alat :
1. Dispo 1cc
2. Kapas alkhohol
3. Obat – obat injeksi
4. Piala ginjal
B.Fase orientasi
4. Memberi salam
5. Memperkenalkan diri & menjelaskan tujuan
6 Menginformasikan pada pasien mengenai prosedur
yang akan dilakukan (informed consent) dan
menanyakan kesiapan
C Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
9 Menyiapkan dosis obat
10 Menentukan lokasi
11 Menghapushamakan lokasi penyuntikan
12 Menusukkan jarum injeksi dengan sudut 45 derajat – 90
derajat
13 Melakukan aspirasi
14 Memasukkan obat perlahan – lahan
15 Mencabut jarum bila obat sudah habis
16 Tidak Melakukan pengurutan didaerah injeksi
17 Mengobservasi reaksi pasien
18 Bereskan alat-alat
19 Cuci tangan
D Fase Terminasi
20 Setiap tindakan di evaluasi
21 Menyampaikan rencana tindak lanjut
22 Kontrak Waktu dan Berpamitan
D Fase Dokumentasi
23 Catat: tanggal ,jam,tindakan yang diberikan,keluhan
pasien
E.Perilaku Profesional
24. Merespon terhadap reaksi pasien dengan tepat dan
komunikasi dengan aktif
25 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri dan
tidak gugup
26 Menjaga privasi
27 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif, dan
efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
27
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)

LEMBAR CHECKLIST
 MELAKUKAN INJEKSI INTRAKUTAN

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A.Fase Pre interaksi
1. Kontrak waktu dengan pasien
2. Persiapan klien:
Memastikan identitas pasien benar
3. Persipan Alat :
1. Dispo 1cc
2. Kapas alkhohol
3. Piala ginjal
4. Kartu obat
5. Obat injeksi
6. Alat tulis

B.Fase orientasi
4. Memberi salam
5. Memperkenalkan diri & menjelaskan tujuan
6 Menginformasikan pada pasien mengenai prosedur
yang akan dilakukan (informed consent) dan
menanyakan kesiapan
C Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
9 Menyiapkan dosis obat
10 Menentukan lokasi
11 Menghapushamakan lokasi penyuntikan
12 Menusukkan jarum injeksi dengan sudut 5 derajat –15
derajat
13 Memasukkan obat perlahan – lahan
14 Mencabut jarum bila obat sudah habis
15 Tidak Melakukan pengurutan didaerah injeksi
16 Lingkari batas pinggir gelembung dengan pena atau alat
tulis
17 Mengobservasi reaksi pasien
18 Bereskan alat-alat
 Cuci tangan
19 Mengobservasi reaksi / hasil selama 15 menit
D Fase Terminasi
20 Setiap tindakan di evaluasi
21 Menyampaikan rencana tindak lanjut
22 Kontrak Waktu dan Berpamitan
D Fase Dokumentasi
23 Catat: tanggal ,jam,tindakan yang diberikan,keluhan
pasien
E.Perilaku Profesional
24. Merespon terhadap reaksi pasien dengan tepat dan
komunikasi dengan aktif
25 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri dan
tidak gugup
26 Menjaga privasi
27 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif, dan
efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
27
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)

LEMBAR CHECKLIST
 MELAKUKAN INJEKSI INTRAMUSKULER

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A.Fase Pre interaksi
1. Kontrak waktu dengan pasien
2. Persiapan klien:
Memastikan identitas pasien benar
3. Persipan Alat :
1. Disposible jarum 3cc - 5cc
2. Kapas alkhohol
3. Obat – obat injeksi
4. Piala ginjal

B.Fase orientasi
4. Memberi salam
5. Memperkenalkan diri & menjelaskan tujuan
6 Menginformasikan pada pasien mengenai prosedur
yang akan dilakukan (informed consent) dan
menanyakan kesiapan
C Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
9 Menyiapkan dosis obat
10 Menentukan lokasi
11 Menghapushamakan lokasi penyuntikan
12 Menusukkan jarum injeksi dengan sudut 90 derajat
13 Melakukan aspirasi
14 Memasukkan obat perlahan – lahan
15 Mencabut jarum bila obat sudah habis
16 Melakukan pengurutan didaerah injeksi
17 Mengobservasi reaksi pasien
18 Bereskan alat-alat
19 Cuci tangan
20 Mengobservasi reaksi / hasil selama 15 menit
D Fase Terminasi
21 Setiap tindakan di evaluasi
22 Menyampaikan rencana tindak lanjut
23 Kontrak Waktu dan Berpamitan
D Fase Dokumentasi
24 Catat: tanggal ,jam,tindakan yang diberikan,keluhan
pasien
E.Perilaku Profesional
25. Merespon terhadap reaksi pasien dengan tepat dan
komunikasi dengan aktif
26 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri dan
tidak gugup
27 Menjaga privasi
28 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif, dan
efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
28
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)
 LEMBAR CHECKLIST

MELAKUKAN INJEKSI INTRAVENA

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak tepat
2 : dilakukan dengan tepat
Kriteria
No Aspek Yang Dinilai Penilaian Keterangan
0 1 2
A.Fase Pre interaksi
1. Kontrak waktu dengan pasien
2. Persiapan klien:
Memastikan identitas pasien benar
3. Persipan Alat :
1. Dispo 5cc-10cc
2. Kapas alkhohol
3. Obat – obat injeksi
4. Perlak
5. Pengikat pembendung
6. Bengkok
7. Plester
B.Fase orientasi
4. Memberi salam
5. Memperkenalkan diri & menjelaskan tujuan
6 Menginformasikan pada pasien mengenai prosedur
yang akan dilakukan (informed consent) dan
menanyakan kesiapan
C Fase Kerja
7 Cuci tangan
8 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
9 Menyiapkan dosis obat
10 Menentukan lokasi
11 Menghapushamakan lokasi penyuntikan
12 Menusukkan jarum injeksi dengan sudut 15-30 derajat
13 Melakukan aspirasi
14 Pembendungan dilepaskan
15 Memasukkan obat perlahan – lahan
16 Mencabut jarum bila obat sudah habis
17 Menekan bekas tusukan jarum dengan kapas alkohol
kalau perlu diplester
18 Melakukan pengurutan didaerah injeksi
19 Mengobservasi reaksi pasien
20 Bereskan alat-alat
21 Cuci tangan
D Fase Terminasi
22 Setiap tindakan di evaluasi
23 Menyampaikan rencana tindak lanjut
24 Kontrak Waktu dan Berpamitan
D Fase Dokumentasi
25 Catat: tanggal ,jam,tindakan yang diberikan,keluhan
pasien
E.Perilaku Profesional
26 Merespon terhadap reaksi pasien dengan tepat dan
komunikasi dengan aktif
27 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, percaya diri dan
tidak gugup
28 Menjaga privasi
29 Melakukan tindakan secara sistematis, efektif, dan
efisien
Total Skor
Nilai = Total Skorx 100 Penguji
29
Nilai kelulusan :
≥ 70 : Lulus
< 70 : Tidak Lulus
(.....................)