SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
Terakreditasi BAN-PT Nomor : 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung-Badung.
Telp(0361)433132;Fax:(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website :www.binausadabali.ac.id
FORMAT PENILAIAN
MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRAMUSKULAR (IM)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Interpretasikan dengan tepat resep obat yang
dibutuhkan
2 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat
menyebabkan kontra indikasi.
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran
b. Obat-obatan yang diperlukan (ampul atau vial
obat)
c. Cairan pelarut (Aquades)
d. Bengkok
e. Kapas alkohol
f. Bak spuit steril yang tertutup
g. Tempat untuk menampung kotoran
h. Perlak dan alasnya
i. Sarung tangan
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan tanya nama pasien, cek gelang identitas
pasien serta memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
pasien atau keluarga
Tahap Kerja
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum
kegiatan dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
8 Menjaga privacy pasien
9 Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
10 Masukkan obat dari vial (bersihkan diafragma karet
dengan kapas antiseptik) atau ampul kedalam tabung
spuit dengan cara yang benar (prinsip steril pada
pengambilan obat melalui vial atau ampul), letakkan
pada bak spuit steril
 11 Pilih area tubuh yang akan disuntikkan sesuai jenis
injeksi, buat garis imajiner, tentukan lokasi dan lakukan
desinfeksi dengan pengusapan antiseptika secara
melingkar dari dalam keluar.
12 Gunakan tangan yang tidak memegang spuit untuk
membentangkan kulit pada area yang akan ditusuk,
pegang spuit antara jempol dan jari-jari kemudian
tusukkan jarum secara tegak lurus pada sudut 90o
13 Lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak
mengenai pembuluh darah dengan menarik pengokang.
Bila terisap darah, maka segera cabut spuit, buang dan
ganti dengan yang baru. Bila tidak terisap darah
masukkan perlahan-lahan obat dengan cara mendorong
pengokang spuit.
14 Bila obat sudah masuk semua, segera cabut spuit
15 Tempatkan spuit pada tempat yang telah disediakan,
rapikan alat
16 Rapikan pasien dan posisikan ke posisi yang nyaman
Tahap Terminasi
17 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
18 Beri reinforcement positif pada pasien
19 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan
tempat)
20 Merapikan alat
21 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
22 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan :
tanggal, jam, obat yang diberikan, respon pasien selama
dilakukan prosedur, tanda tangan dan nama terang.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura ,………………….........
Penguji

……………………………
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai