Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 433132, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web:binausadabali.ac.id

FORMAT PENILAIAN
MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRACUTAN (IC)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Interpretasikan dengan tepat resep obat yang dibutuhkan
2 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan
kontra indikasi.
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran (spuit 1cc)
b. Obat-obatan yang diperlukan (ampul atau vial obat)
c. Bengkok
d. Kapas alkohol
e. Kupet steril yang tertutup
f. Tempat sampah dengan kreseknya
g. Perlak dan alasnya
h. Sarung tangan
i. Masker (bila perlu)
j. Hand rub
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan tanya nama pasien, cek gelang identitas
pasien serta memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
pasien atau keluarga
Tahap Kerja
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum
kegiatan dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
8 Menjaga privacy pasien
Menyiapkan spuit dengan membuka bungkus spuit dan
menaruhnya pada kupet steril.
9 Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
10 Masukkan obat 0.1cc dari vial atau ampul kedalam tabung
spuit dengan cara yang benar (prinsip steril pada
pengambilan obat melalui vial atau ampul), letakkan pada
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 433132, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web:binausadabali.ac.id

bak spuit steril

11 Pilih area tubuh yang akan disuntikkan sesuai jenis injeksi,
lakukan desinfeksi dengan pengusapan antiseptika secara
melingkar dari dalam keluar.
12 Pegang erat lengan pasien dengan tangan kiri perawat dan
tangan yang satunya memegang spuit kearah pasien
13 Tusukkan spuit dengan sudut 50 – 150 pada epidermis lalu
dorong cairan obatnya sampai menimbulkan tonjolan
dibawah permukaan kulit
14 Tarik spuit, usaplah pelan-pelan area penyuntikan dengan
kapas antiseptik (jangan di massage)
15 Tandai daerah suntikan dengan membuat lingkaran diatas
suntikan dengan diameter ± 2 cm, tuliskan jam pemberian
dan jenis obat yang dites
16 Buang spuit pada tempat yang telah disediakan, rapikan
alat
17 Rapikan pasien dan berikan posisi yang nyaman
Tahap Terminasi
18 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
19 Beri reinforcement positif pada pasien
20 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan
tempat)
21 Merapikan alat
22 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
23 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan :
tanggal, jam, obat yang diberikan, respon pasien selama
dilakukan prosedur, tanda tangan dan nama terang.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yang didapat Badung,………………….........

NILAI = x 100 Penguji
Jumlah aspek yang dinilai
……………………………
Nama Terang