CHEKLIST & FORMAT PENILAIAN

PEMERIKSAAN FISIK MASA NIFAS

Petunjuk Penilaian:
Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut:
Penilaian hard skill:
0 : langkah prosedur Tidak dikerjakan sama sekali 1 :
langkah prosedur dikerjakan tetapi kurang tepat 2 :
langkah prosedur dikerjakan dengan tepat
Penilaian Responsi:
0 : bila tidak mampu menjawab
1 : bila menjawab tetapi kurang tepat 2 :
bila menjawab dengan benar

A. SOFTSKILL

KASUS
NO BUTIR YANG DINILAI 1 2 3 4 5
1 Memberi salam dan menyapa pasien dengan ramah
0 : Tidak dikerjakan
1 : Menyapa ibu saja
2 : Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada pasien
0 : Tidak dikerjakan
1 : Memperkenalkan diri pada pasien tanpa menyebutkan nama
2 : Memperkenalkan diri pada pasien dengan menyebutkan nama
3 Merespon reaksi pasien dengan tepat
0 : Tidak merespon
1 : Merespon terhadap reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 : Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4 Teruji percaya diri dan tidak ragu ragu
0 : Terlihat gugup
1 : Tergesa gesa dan terlihat ragu ragu
2 : Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0 : Tidak dilakukan
1 : Menjaga privasi dengan ucapan /memperagakan menutup
2 : Menjaga privasi dg ucapan & memperagakan menutup pintu/skerem
6 Menanyakan keluhan/maksud/tujuan kedatangan pasien
0 : Tidak dilakukan
1 : Sekedar menanyakan keluhan/maksud tujuan kedatangan pasien
2 : menanyakan keluhan/maksud tujuan kedatangan pasien dg ramah&sopan
7 Menanyakan keluhan/maksud/tujuan tindakan secara sistematis
0 : Tidak dilakukan
1 : Menjelaskan prosedur/tindakan saja secara tidak berurutan
2 : Menjelaskan prosedur/tindakan saja secara berurutan
 8 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0 : Menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti pasien
1 : Sebagian menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti pasien
2 : Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien
9 Memberikan kesempatan untuk bertanya, memberi umpan balik
0 : Tidak dilakukan
1 : Memberi kesempatan pada pasien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti & tidak segera memberikan jawaban
2 : Memberi kesempatan pada pasien untuk mengajukan pertanyaan apa yg
belum dimengerti & tidak segera memberikan jawaban
10 Meminta persetujuan tertulis bila ibu/keluarga agar mengerti
0 : Tidak dilakukan
1 : Meminita persetujuan saja
2 : Meminta persetujuan & menanda tangani Informconsent yg telah disiapkan
11 Memposisikan klien senyaman mungkin : Posisi tidur berbaring terlentang
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tidak tepat
2 : Dilakukan dengan tepat
12 Tetap berkomunikasi selama melakukan tindakan
0 : Tidak dilakukan
1 : Berkomunikasi hanya seperlunya saja
2 : Berkomunikasi dengan tetap memperhatikan respon pasien
13 Menjaga Privasi Klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan/ memperagakan menutup pintu/sampiran
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/sampiran
Nilai Total
NILAI AKHIR SOFT SKILL = Nilai x 100
26

B. HARDSKILL

N KASUS
LANGKAH/KEGIATAN 1 2 3 4 5
O
1 Menyiapkan Bahan dan alat
Persiapan Alat
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen light
e. Refleks hammer
f.Jam tangan
g. Handscoon bersih (DTT) 2 pasang dalam bak instrumen
h. Kapas DTT dalam kom
i.Waskom berisi air DTT, air sabun, dan air clorin 0.5%
j.Bengkok
k. Tempat sampah
l.Ember bertutup
m.Status pasien
n. Sabun cuci tangan
 o. Handuk kecil
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2 Menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
3 Mencuci tangan 6 langkah
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
4 Memakai sarung tangan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
5 Memperhatikan KU ibu, kesadaran, dan penampilan (Kesakitan, pucat)
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan kurang tepat
2 Menjelaskan dengan tepat
6 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah
b. Suhu tubuh
c. Nadi
d. Respirasi
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
7 Memeriksa oedem pada wajah
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
8 Memeriksa adanya warna kuning pada sklera dan pucat pada konjungtiva
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
9 Memeriksa hidung (bentuk, pengeluaran, dan benjolan dalam lubang hidung)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
10 Memeriksa mulut (warna bibir, mukosa, gigi, gusi, lidah, dan pangkal tenggorokan)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
11 Memeriksa telinga ( bentuk, pengeluaran, dan benjolan dalam lubang telinga)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
12 Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui adakah pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid,
dan pembuluh limfa)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
13 Meminta pasien untuk mengangkat kedua tangan untuk melakukan pemeriksaan payudara

0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
14 Melakukan inspeksi pada payudara : bentuk, ukuran, simetris/tidak, puting payudara
menonjol atau tidak, ada kemerahan atau tidak
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
15 Memeriksa adakah retrasi saat pasien mengangkat tangannya
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
16 Melakukan palspasi pada kedua payudara untuk memeriksa adakah massa, pembesaran pembuluh
darah, serta pengeluaran kolostrum
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
17 Lakukan hal yang sama pada payudara ibu sebelah kanan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
18 Melakukan inspeksi pada abdomen (adakah jaringan parut, benjolan, dll)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 Dilakukan dengan kompeten
19 Melakukan palpasi pada bagian abdomen ibu untuk memastikan involusi uterus
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
20 Memeriksa Varises
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
21 Memeriksa adakah oedem pada tungkai
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
22 Memeriksa adakah tromboflebitis femoralis
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
23 Melakukan Pemeriksaan Genetalia
a. Memasang perlak dan alas bokong
b. Mendekatkan alat dan lampu sorot
c. Memakai handscoon
d. Melakukan vulva hygine
e. Menilai luka jahitan, pengeluaran (Warna, konsistensi, dan bau pada lochea), serta adakah
hemoroid atau varises
f.Membereskan alat dan merendamnya dalam larutan klorin 0.5%
g. Lepaskan handscoon
h. Mencuci tangan 6 langkah
 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
24 Merapikan pasien kembali
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
25 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
26 Melakukan pendokumentasian
0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana
Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, anamnesa & hasilnya, tanda
2
tangan & nama terang
Nilai Total

NILAI AKHIR HARDSKILL = Nilai x 100

52
NILAI AKHIR : Nilai Akhir Soft Skill + Nilai Akhir Hard Skill